胰腺的历史

南京陈斌

胰腺的历史

    历史上无论是作为一个器官，还是作为导致一系列疾病的缘由，胰腺的存在普遍被人们所忽视，这可能是因为胰腺处于腹膜后，位置非常隐蔽。古代占卜者(也就是病理学家的鼻祖)已经对腹腔中其他体积大、位置突出的器官，如肝脏，给予了足够的重视，并在动物内脏中寻找相应脏器存在的迹象，而胰腺则没有受到关注。直到20世纪初期，由于涉及胰腺的手术尚非常罕见，外科医生仍然将胰腺称为“隐居的器官”。本章简要概括了从古到今的医学家对胰腺的认识由浅人深、日趋完善的过程。

一、古代

    最早把胰腺作为一个独立的器官进行认知的是希腊人，尽管当时他们对于胰腺的功能并无概念。众所周知，Galen对胰腺做了一个模糊的描述，但Hippocrates也对胰腺相关的疾病有了最初的认识。


    对胰腺的最初认识应该归功于古希腊的Herophilus，时间大约在公元前300年。而同样来自古希腊的Rufus第一次将此器官命名为“pancreas”。单词取自希腊语Pan(意为“全部”)和希腊语Kreas(意为“肉”)。“pancreas”这个单词，顾名思义，意思就是“全都是肉”。古人给它这样的名字，大概是因为他们发现该器官中没有骨或软骨，各部位的组成相对统一。

二．16世纪

    Andreas Vesalius(1514～1564年)在28岁时完成了一部题为《人体之构造》的专著，其中明确将胰腺描述为一个“位于网膜下方的腺状器官或长条状实质”。Vesalius对胰腺的描述似乎更多的强调了贯穿胰腺组织的导管系统，并且只是将胰腺作为对胃起保护作用的器官。“pancreas”一词并没有出现在Vesalius的书里，但是在一本英文翻译版(当时的翻印版)中却提出了“sweetbread”这样一个词用以命名胰腺，而这个词后来在美国人的日常生活被用以命名一道美食，即小牛的胰腺。

中西医融合观

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南京陈斌

八、20 世纪

1901年，Eugene Opie发现，糖尿病病人的胰岛细胞存在透明样变。这个发现证实了胰岛可能是糖尿病的发病部位。在同一时期，Ssobelow和Schulze阐明，胰管结扎会导致胰腺的萎缩，但是胰岛仍然不受影响，实验动物也不会因此得糖尿病。约翰霍普金斯医院的病理学家W．G．MacCallum在一个设计精妙的实验中明确地提出，胰岛是糖尿病的发病部位。明尼苏达州的Moses Barron在他的论文《Langerhans岛状结构和糖尿病的联系与胰腺结石病病例报道》中指出，胰岛与糖尿病发病密切相关，如果胰腺疾病并未累及胰岛。则不会导致糖尿病的发生。

    Frederic Banting在多伦多大学开展实验以试图从胰岛组织中提取激素样物质。医学生Charles H．Best和Banting一起进行了实验。他们预先将狗的胰管结扎10周后取其胰腺组织溶于林格液，从而获得了名为“isletin”(insulin)的物质。他们将一注射器的“isletin”注入因糖尿病昏迷垂死挣扎狗的体内(狗的胰腺被全部切除以制造糖尿病模型)。在接受注射后，狗迅速清醒了，并且能够行走。随后，他们的同事J．B．Collip设法将胰岛素的生产进行规范化，从而使其能够应用于临床。在几周时间之内，这一重大发现马上为全世界所知。



    根据Fitzgerald的观点，在古代，胰腺的绝大部分感染性疾病可以被定义为胰腺的“硬癌”(Galen术语)。在很长一段时问里，这个名词涵盖了许多疾病。据Fitzgerald认为，虽然有说法认为Friedreich在1878年证实了酒精在胰腺炎发病机制中的重要作用，但是真正对胰腺炎这种疾病进行详尽阐释的是哈佛大学病理学家Reginald Fitz。他在1889年提出了胰腺炎的特异性症状及体征，并完善了胰腺炎导致坏疽、出血以及化脓性感染的理论。他的成果发表在《波士顿医学和外科学杂志》上。他总结出这样一个结论：胰腺的急性炎症是有其明确的特异性表现的，而它的发病率远高于人们现在的认知。胰腺炎一旦发病，后果严重，这主要因为以下几个方面：虽然胰腺炎本身是单纯的感染性疾病(即胃十二指肠炎)，但它的并发症表现可以非常的严重；胰腺炎是导致腹膜炎的一个重要因素；胰腺炎经常与急性的十二指肠梗阻混淆，这样的误诊常导致不必要的开腹手术，而在急性胰腺炎发病早期，手术无疑是风险巨大的。Opie在1901年提出了“共同通道”假说，这使得胰腺炎引起了更广泛的关注。该假说描述了一例结石嵌顿于Vater壶腹的患者，并推测感染的胆汁从胆总管流进胰管而导致急性胰腺炎发病。这个病例使得他有关急性胰腺炎发病机制的共同通道学说普遍流行，而胆囊疾病和急性胰腺炎发病的较强相关性也有力地支持了这一学说。

    Allen O．Whipple认为，E．Archibald在1919证实了Oddi括约肌痉挛能够导致胆管压力上升，从导致一些实验动物发作急性胰腺炎。1936年，Rich和Duff在他们发表的实验研究中指出，胰酶溢入胰腺间质后会导致该器官发生病理学上的血管变性，从而使得胰腺发生出血、自身消化以及坏死。胰液溢人胰腺间质可能导致诸多改变．包括水肿、脂肪坏死以及血管坏死、出血，具体情况取决于胰液中脂肪酶及蛋白酶的浓度以及是否激活。

    Elman于1927年发现了血清淀粉酶的检测能够对急性胰腺炎的鉴别诊断起到巨大作用。当时Elman还是圣路易斯Barnes医院的一名外科住院医师。随着血淀粉酶检测的广泛应用，轻症急性胰腺炎的诊断率大幅提高，而这又使得急性胰腺炎的治疗措施进一步倾向于保守治疗。Whipple提出，急性胰腺炎病人较少采取手术治疗，除非出现继发的化脓性感染或保守治疗无效。

    总的来说，医学界对胰腺的认知是一个漫长而又有趣、令人欣喜的过程，现如今，胰腺疾病的机制日益明确，临床诊断率逐渐提高，治疗手段也日趋丰富。我们有理由相信，在不久的将来，胰腺相关的研究也将给我们带来振奋人心的成果，更好地指导临床工作。

南京陈斌

四、18世纪

    18世纪法国的学术环境以及大家的事情环境都很特殊，这是研究热点向生理学转变的过程中一个重要助力。17世纪的前驱们为18世纪的后继者呈现了解决几个重大生理问题的线索。18世纪的科学家沿着先人的足印进行了细致的探索。

    Albrecht Von Haller(1708～1777年)是18世纪最杰出的生理学家之一。他发现与胆管汇合后通向肠腔，由此提出的胰液功能之一应该是稀释胆汁并降低其刺激性。1742年，Santorini阐明了副胰管的结构，并以自己的名字命名。历史上第一次引起学术界关注的有关胰腺的胚胎学研究是由Meckel在1806年进行的，而胰腺的比较解剖学研究于1861年由Goette第一次报道。

五、19世纪

    在这个世纪中，生化学家对胰腺的认知做出了很大的贡献。来自德国汉堡的Willy Kuhne(1837～1900年)对于胰液能够消化蛋白质这一现象进行了观察，在此基础上他发现了胰蛋白酶。脂肪酶则是在1815年由一位伦敦的临床医师Alexander Marcet(1770～1822年)发现的。Arthur Salomon Loevenhart(1878～1929年)在1900年阐明了脂肪酶的作用有可逆性。Theodor Schwann发现了胃蛋白酶。

    伟大的法国生理学家Claude Bernard(1813～1878年)第一次真正意义上发现了胰腺在消化过程中的重要作用。他是实验医学的奠基人．开创了通过化学和物理处理人工模拟疾病发生过程的先河。他于1849～1856年间一直从事胰腺消化作用的研究，结果表明。胰液在消化系统的生理过程中的重要性不亚于胃液。1843年，Eberle提出，胰液能够乳化脂肪；Valentin在1844年证明了胰液能作用于淀粉。然而这些成果并没有广泛为人所知。Bernard的研究表明“胃内的消化过程仅仅是准备工作”，还表明胰液能够乳化通过肠道的油脂性食物，将它们分解为脂肪酸和甘油。他还证明了胰液具有将淀粉转化为糖的能力，并且对在胃内不能溶解的蛋白具有溶解作用。


    1869年，Paul Langerhans发表了题为《胰腺组织显微解剖的成果》的论文。通过透照法研究胰腺切片染色，首次阐明胰岛结构，并于1893年以自己的名字命名。1882年，Kuhne和Lea第一次描述了围绕胰岛细胞周边的毛细管网。1902年，法国研究者Laguesse进行胰管结扎，并细致地描述了萎缩的胰腺中残余胰岛的细胞学特征。

    19世纪俄国涌现了大批消化领域的论文，主要是出自Ivan Petrovich Pavloff等人的研究。Pavloff(1849～1936年)通过一种特殊的胰腺造瘘术发现迷走神经控制了胰液的分泌。1895年，Dolinski发现将酸性液体引入十二指肠可以引发胰液分泌，他从这个现象推测，胃液的酸性成分触发了胰液分泌，并可能由Bayliss和Starling称作“胰泌素”(1902年)的物质介导。

    Chepovalnikoff发现，从瘘道引流出来的胰液在和十二指肠粘膜组织接触后，对蛋白质会具有强大的溶解效应。Pavloff推测这种提取物中含有一种特别的酶(肠激酶)。能够激活胰液。Pavloff在他名为The Work of the Digestive Gland的书中对于这些研究进行了总结，这些研究被认为是当时对于消化生理学研究中最杰出的成果。

南京陈斌

三、17世纪

    1642年，意大利的一位解剖员Johann George Wirsung描述了人类胰腺的主要导管系统，并以自己的名字命名，这使他在医学史上名垂千古。Brunschwig认为，胰管是一个通道，在这条通道中，来自十二指肠的食糜回流，并被作用而产生“和胆汁类似的烈性消化液”。后来，Regnier de Graaf(1641～1673年)通过证明胰管的中空构造以及通过研究胰腺的分泌过程展示了胰管的重要性。



    Thomas Wharton(1610～1673年)对于人体的各个腺体做了系统的阐述，在Adenographia，sive glandularum totius corporis description一书中指出，胰腺与下颌下腺在解剖结构上在表面上是具有一致性的。当时的文献表明，就在不到100年之前，胰腺仍然是作为腹部的唾液腺被人们认知。

荷兰医生Franciscus de Le Boe(亦名Sylvius)将消化这一生理过程划分为三个阶段，而第一阶段主要是唾液的发酵。他认为唾液的作用巨大，它不仅使食物在嘴里发酵，还促发了食物在胃里的化学变化。关于第二阶段的阐释，大部分是由Sylvius的学生Regnier de Graaf完成的。De Graaf将羽茎置入狗的胰管口从而收集胰液，并对收集到的胰液做了分析。他认为胰液是“没有味道的”，属于“酸-盐”类型的酸，同时发现人的胰液和狗的很相似。尽管De Graaf错误地认为胰液是酸性的，但他完成了胰管插管，并对胰腺分泌功能进行研究，从而证明了胰管的重要性。

Peyer小肠集合淋巴结和Brunner十二指肠腺的发现修正了Sylvius关于消化功能的理论。John Conrad Brunner认为，消化液主要由十二指肠腺分泌。然而Peyer却坚持认为，Brunner十二指肠腺以及Peyer集合淋巴结的功能是在胰液功能逐渐减弱的过程中加强胰液的分泌，直到胰液在肠腔中被稀释。

    Brunner不相信胰腺是消化过程中至关重要的环节，这是因为他观察到切除后胰腺的狗依然能够存活。Brunner在他的专著Experimenta Nova Pancrease中描述了这些有趣的实验。在持续时间长达10年的观察过程中，Brunner证明了狗在胰腺切除术后能存活3个月至1年。他还注意到，他的实验动物在术后出现了多尿、烦渴以及易饿的症状。可惜的是他没有发现尿液中含糖。他是有机会将糖尿病和胰腺联系在一起的，但是他并没有由多尿这个症状联想到糖尿病，这使得他的研究被后人所遗忘。

    德国生理学家Johann Bohn第一个成功地撼动了Sylvius的学说．证明了胰液并不是一种酸。