《伤寒论.申景旺评》第131-133条

中医小陈

    病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。方一。[131]
    大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑
    右四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。
    评注：这条是进一步解释结胸、藏结与大陷胸丸的方证。“病发于阳”，是指太阳伤寒，邪热与水湿郁滞于人体上、表部，如果下的太早，可使热邪内陷，郁结于心胸及胃部成为结胸。“病发于阴”，应该指少阴，不能汗、下而汗、下之，伤人津血，导致病人胃肠更加虚寒而形成痞证。“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”。这个结胸，项部也发僵，象柔痉病一样，用大陷胸丸治疗；此证本来就是因误下引起，如果再用大陷胸丸继续泻下，虽可缓解其症状，但可能使人更加虚弱。
    在本书中，还有几处用阴、阳来表示表里、寒热证的条文，应该是王叔和搜采的另一经方家的经验方证。
    结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。[132]
    结胸证悉具，烦躁者亦死。[133]
    评注：这里两条死证，症状不多，不便解释。但《内经》中说：言不可治者，未得其术也！也有一定的道理。

中西医融合观

        132    结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
      【解读】     
        结胸证“寸脉浮、关脉沉”，应当使用 大陷胸汤下之，但是要具体分析病情，因为 大陷胸汤是一个强烈的攻下剂，不适宜于身体虚弱或者病情非常严重的病人，“其脉浮大者 ”只是提醒医生要注意特殊情况，不一定要在“其脉浮大者 ”上做文章。因为结胸证已经是很严重的疾病，治疗上稍有差错就会引起严重后果。
     133    结胸证悉具，烦躁者亦死。
   【解读】   
       烦躁这个症状可以在疾病的初期出现，也可以在疾病的晚期出现，所以在结胸证悉具的情况下出现烦躁，说明出现了中枢神经系统障碍，提示急性腹膜炎已经发生了多器官功能障碍，疾病已经进入晚期，即使现代也很难救治成功。

中西医融合观

             131    病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

大黄半斤    葶苈子熬，半升   芒硝半升    杏仁去皮尖，熬黑，半升

右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

134    太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

大陷胸汤方

大黄去皮，六两     芒硝一升        甘遂一钱匕

由三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

135    伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。

137    太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，（一云日晡所发心胸大烦）从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【词解】

痞：证候名，主要症状是胃脘部痞塞不适，按之不痛。

柔痉：证候名。痉同痓，是指项背强直，角弓反张，有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。“结胸者，项亦强，如柔痉状”并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满（胸、腹部大量积液）疼痛，头只能后仰而不能前俯，好象项部强直的柔痉一样，其实质和项背强直，角弓反张完全不一样。项背强直，角弓反张在感染病中是颅内感染脑膜刺激征的典型表现，在非感染性疾病中，是癫痫大发作的典型表现。

客气：客，客人，是指外来的意思。客气是指外来的邪气，这里指的就是病原体感染。

膈：中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，是位于胸腹腔之间的肌性器官。中医认为膈上是肺、心脏、心包，膈下是“胃”；西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上是肺、胸腔、心脏、心包腔，纵隔等。所以“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官。

【解读】     

综合131条~137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。

一、热实结胸证的临床表现：

1 疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。心下，指的是胃脘部，也就是上腹中部。少腹，指的是下腹部，有的中医认为是下腹部的两侧。疼痛的程度比较剧烈，定位明确，同时伴有腹胀满的感觉。

2 腹诊有拒按、按之石硬的体征：按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者。说明在上、下腹部有固定的压痛点；按之石硬者，是板样腹的形象描述。此为腹肌紧张，腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要标志。

3 发热：日晡所小有潮热，即下午3~4时发热，这种热型是败血症的表现。

4 不大便五六日。

5 舌上燥而渴，即口渴舌燥，机体失水的表现。

6  短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。

二、热实结胸证的病位  陈亮斯说：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵膈等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经及腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部有固定的压痛点；板样腹；疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。

三、热实结胸证的病变性质：根据以是临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大都有急性腹膜炎，如果还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应当能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。

“伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊憹等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水、电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。

四、"客气动膈"、"胸胃俱病"与膈上、下感染状态的关系  中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是"胃"，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。

五、热实结胸证的病因  “病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。