中医学临床体系的创新设计与践行

一江春水

为中医学术发展构建顶层设计并践行的医家方药中（中）
中医学临床体系的创新设计与践行
时间：2021-09-24 　来源：中国中医药报3版 　作者：许家松
辨证论治是中医诊断治疗疾病的主要方法。什么是辨证论治？如何进行规范化的辨证论治？1979年，方药中先生出版了专著《辨证论治研究七讲》，回答了这些问题。这是一部对中医辨证论治进行系统研究并提出创新设计的专著。书中对“辨证论治”的含义做了明确的界定，对其内容提出具体要求，对实施的步骤、方法做出了程序化的创新设计，提出“辨证论治七步法”，后来简化为“五步法”，并以方药中临床医案为例做出运用示范，在国内外产生广泛影响。

方药中认为，“证”就是证据，包括与发病有关的各种因素。“辨证论治”就是收集并分析与疾病发生有关的各种证据，并据此作出正确的判断和处理。

辨证论治的步骤和方法：辨证论治五步法

第一步是辨病位，即脏腑经络定位。根据患者的临床表现、部位特点、脏腑的归属及经络循行部位进行定位，如两胁肋疼痛，两胁为肝经循行部位，就定位在肝。根据脏腑功能特点定位，如食欲不振、吐泻、水肿等，便定位在脾。根据体征特点定位，如肺在体征的特点主要为肺合皮毛，开窍于鼻，在声为哭，在志为忧，在变动为咳，色白，脉毛。如见患者出现以上异常，可定位在肺。根据其发病季节与常见诱因进行定位，如发病在夏，气候炎热，热伤心，心恶热，心气通于夏，心旺于夏，喜伤心，汗为心液等。凡在夏季酷热季节或高温环境中发病，或疾病由于喜乐兴奋过度或汗出太多所引起，均可以考虑定位在心。亦可从体型、体质、性别、年龄、治疗过程与用药特点等进行定位，如肥胖体型定位多考虑在肺脾，消瘦体型定位多考虑在肝肾。

第二步是辨病性。从阴阳、气血、表里、虚实、风、热（火）、湿、燥、寒、毒等方面定性。一般可以从临床证候特点定性，以风证为例，风的特点是“善行数变”“风以动之”。因此，凡临床表现为起病急骤、卒然昏扑、变化快、来去不定、震颤、抽搐者，如荨麻疹、中风、阵发性头痛、癫痫等均可定性为风。如发病季节、发病诱因与受风有关者，亦可定性为风。

第三步为“必先五胜”，即辨病本。要在错综复杂的临床表现之中，根据病情发展变化过程，辨析哪一脏腑或哪种病理生理的变化在其中起主导作用。首先应分析病变是否为单纯的本经本气所致。如是，则病本就在本脏本经，治疗就相对简单，如饮食不节出现吐泻、大怒之后出现胁痛，病本就在脾或肝。由于五脏互相影响，若其他器官的疾病作用于脾或肝而出现上述临床表现，则病本是在原发器官而不在本病本气，如呕吐是由于小便不利，其原发器官可能在肾而不在脾。因此在“必先五胜”这一步中，必须辨析五脏之中哪一脏出现了偏胜，五气之中哪一气出现了偏胜，当前的临床表现是本脏本气所致，还是继发于其他脏器的影响所致。找出原发器官是辨病本中最重要的一步。《素问·至真要大论》曰：“从内之外者调其内，从外之内者治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”方药中多次强调，在辨病本时，要坚持找原发，原发为本，继发为标。辨病本是辨证论治中作出诊断的关键一步。

在“必先五胜”的具体应用方面，方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘了关上厨房的水管开关。水显然是来水后从水管里流到厨房，再从厨房里流到室外的。这时候，你是先扫外边的水，还是先去厨房关上开关呢？当然要先关上开关，再去扫水。关上水管开关，这就是找原发，这既是‘从内之外而盛于外者’，也是‘先调其内而后治其外’。‘原发’是本，当然也要治继发，还要去打扫地面上的水。”这样的讲解，深入浅出，令人难忘。

第四步是治病求本。在前三步的基础之上，提出相应的治法和具体方药，要求理、法、方、药要相应一致。

第五步是治未病。由于五脏一体、五脏相关，一脏有病，必然要影响其他脏器。五脏之中，其中又以与病脏的“所不胜”和“所胜”两脏的关系最为重要。如肝有病，其所不胜为肺，所胜为脾。《素问·玉机真藏论》谓：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”因此在治疗肝脏病方面，除治肝之外，还要考虑肺与脾。特别是在治疗未能获得进展的情况下，要考虑调控最相关的未病的脏腑，如补肺以制肝，健脾以反制肝。

上述五步法集外感与内伤于一系，吸取了既往多种辨证体系的精髓，贯古今辨证精华于一体。《辨证论治研究七讲》在国内外引起广泛的影响，至今仍畅销不衰。方药中去日本讲学时，听讲者人手一本，排队等候先生签字留念。

中医辨证与西医辨病如何结合的探索与践行

随着时代的发展进步，“西医辨病与中医辨证的相结合”的诊治方法已成为当前的大势所趋。二者应如何结合？1986~1990年，方药中主持国家“七五”科技攻关课题《著名中医方药中对慢性肾功能衰竭的诊治经验研究》。课题以“辨证论治五步法”开展临床诊疗，经5年107例住院病例验证，疗效居全国领先地位。方药中在“中医辨证论治五步法”的基础上，通过这一课题探索“西医辨病与中医辨证”相结合的诊治模式，吸纳西医病症名称和诊断、疗效标准，设立肾系、脾系、脾肾同病，以及五脏兼损组成“诊治常规”。方药中确立的“西医辨病与中医辨证相结合”的诊治模式和他创制的肾病系列方，至今仍被广泛运用，疗效可靠。

建立临床基地，参加创建西苑医院肾病科

中医临床工作的开展，有赖于人才队伍和临床基地的建设。在著名中医学家岳美中的呼吁下，1976年，岳美中与方药中共同创办了“全国中医研究班”，创建了临床基地——西苑医院一病区。随着科室优势病种向肾病集中，该病区承担了方药中慢性肾衰课题研究的临床验证任务，发展成为西苑医院肾病科，至今已40余年了。多年来，肾病科传承创新方药中学术经验，已成为中医肾病的重要临床研究基地。（许家松  中国中医科学院）

武极

中药肾脏物质扩散的信号激活加强中药脾脏作用呕吐

武极

如呕吐是由于小便不利，其原发器官可能在肾而不在脾。

中药脏腑关系物质扩散的信号激活加强作用

武极

武极 发表于 2021-9-28 15:59
方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘 ...

治标与治本要配合。

武极

方药中曾以取象比类的方法讲解：“当你下班回家时，发现屋里屋外，水流满地。噢！原来离家时，停水了，就忘了关上厨房的水管开关。水显然是来水后从水管里流到厨房，再从厨房里流到室外的。这时候，你是先扫外边的水，还是先去厨房关上开关呢？

简单清楚。

武极

要考虑调控最相关的未病的脏腑，如补肺以制肝，健脾以反制肝。

不能事先确定，一般是用药后才知道。

武极

只有研究清楚中药科学理论原理才能做到理论融合。

武极

武极 发表于 2021-9-28 15:31
第一节　表里

第二节　虚实

湿痰理气活血化瘀

武极

未来的医学是中西医融合的医学，不分中西医，即每一个医生，既懂得做手术、开西药，也懂得针灸、推拿、开中药

只有研究清楚中药科学理论原理发明中药科学新技术，中药原始简单技术针灸、推拿不用了才能做到技术融合。

武极

第一节　表里

第二节　虚实

第三节　寒热

第四节　阴阳

少了好几个重要方面