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摘录<方朝晖治疗甲状腺功能亢进症经验>部分内容共同学习！ 病因病机 1情志失调,肝郁为主 方教授指出中医本无“甲亢"病名,根据其临床表现可隶属于祖国医学“病"范畴。“瘿”的历史源远流长,早在战国时期就已有关于“瘿病"的记载。对于其病因病机历代医家各有阐述。《三国志·魏书》有“发愤生瘿"之言,《集验方》亦有“息气结瘿"之语,可见,古代医家已经认识到忧郁恼怒等情志失调易导致瘿病的发生。及至近代，研究发现个人体质也是促成甲亢发生的重要因素。方老师在治疗瘿病的过程中谨遵"顺气为先"之训。临床上情绪低落、乳腺增生、乳房胀痛不适等伴有气滞症状明显的瘿病患者时症状,着重于疏肝,调达肝气以行气滞,重用理气之药如香附,木香等,临床效果良好。教授认为,理气之药多主归肝经,理气同时多有散结之功对于治疗甲状腺结节特别局部有疼痛症状者,有非常好的疗效。 2饮食失宜,脾伤为先 沈金鳌云:“西北方依山聚涧之民,食溪谷之水.......往往生结囊如瘿。”朱丹溪亦云“瘿气先须断浓味",指出饮食失宜是引起瘿病发生的重要因素之一。方教授指出脾为后天之本,气血生化之源,主一身水液之运化。饮食不洁,嗜食膏粱厚味、刺激辛辣之品,易致脾气受损,脾失健运,水液停聚,郁结成痰,阻滞气血,痰气瘀交结于颈前,发为瘿病。临床上常见有瘿病患者肢体肥大,舌苔厚腻而见齿痕者,多可诊断属此病因。 3素体阴亏,肝肾为本 甲亢是一种虚实夹杂的疾病,先天不足,素体阴虚,加之情志、外感等致病因素,易致肝肾功能失调,发为本病。现代医家钱秋海认为甲亢的基本病机为气阴两虚、肝失条达,肝脾肾为主要病变脏腑,痰浊、湿热、瘀血等致病因素共见乃成虚实夹杂之证。方教授认为甲亢是一个多脏腑病变的疾病,其中尤以心、肝、脾肾阴虚为本。方教授强调甲状腺结节与肝尤为密切相关,肝具有疏通、畅达全身气机,调畅情志等生理功能以及肝气具有升发,主升主动的生理特性。心阴不足,肝阴亏虚,肾阴虚耗,脏腑、机体失于濡养,复因情志不遂,气机不畅,痰气瘀阻,结于颈前,发为瘿病。 4先天体质,遗传因素 现代,随着医学统计学的发展,结合临床工作者的经验总结,发现甲亢是遗传和环境(如紧张或者劳动等因素)相互作用导致。方朝晖教授认识到瘿气的形成与素体禀赋也有着密切关系,甲亢的发生有着普遍家族性倾向,即在直系亲属发生甲亢的家庭中,其子女甲亢病原体的易感性较其他人要高。教授指出在临床工作中,我们在询问病史时,需询问患者直系家属是否患有瘿病,可帮助我们诊断和治疗甲亢。
治疗 方朝晖教授指出治疗方面,历代医家通过诸多前者积累的病案和自己对病人治疗过程中病因病机的总结积累了丰富的经验,我们在自己的临床工作中遇到瘿病患者时需灵活应用。如:《肘后备急方》最先使用单味中药昆布、海藻等富碘的中药来治疗瘿病;而在李时珍的《本草纲目》中首次指出黄药子具有凉血降火、解毒消瘿之效。治疗瘿病的方剂,孙思邈的《千金要方》,通过对五瘿丸的增减应用演化出10多首拥有良好疗效的消瘿方子;时至今日中医治疗瘿病也有较好发展,如我院内分泌科常用的小金胶囊,在消散结节方面就得到了很好的患者反馈。 1常用中药 中医在治疗瘿病的用药中有着专科专药的特点。大量的古籍研究和现代数据统计发现,不论何种因素引起的瘿病在使用药物有一定的相似性。使用率最高的前10位药依次是海藻、夏枯草、昆布、牡蛎、贝母、莪术、半夏、穿山甲、三棱、玄参。在古医籍记载的36种治疗瘿病的药物中,其中27种为含碘药物。这些药物可以分为两大类:植物类含碘药物,如海藻、昆布、黄药子等;动物类含碘药物,如猪靥等。方教授强调:瘿病使用含碘药物,疗效确切,含碘中药不能完全与西药碘剂等同,且对消除肿大的甲状腺有独到之处,甲亢的患者,含碘类药物虽并不是甲亢的禁忌证,但含碘药物应避免长期使用,以免病情加重。 2其他疗法 临床选用主穴中脘、气海、合谷、太冲、内关、水突等治疗甲亢,并根据辨证分型选取配穴,采用毫针泻法,隔日1次;基于经络理论选取"气瘿穴"作为治疗甲亢的主穴,予以颤针围刺法,同时选取配穴(内关、神门、足三里、三阴交、太冲),并佐以耳穴压豆(神门、心、肝,肾、脾、胃、内分泌),临证治疗中,对于改善甲亢患者的甲状腺功能、改善患者情志情况,有较好的临床效果。 《理瀹骈文》中说:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药。所异者,法耳”。可见合理的应用外敷药物,对于甲亢患者一样可以起到很好的疗效。现代临床中，有医者应用如玄明粉、消瘿膏、五倍子外敷都取得较好的临床疗效,结节大小明显消退。方朝晖教授根据经典医方太乙紫金锭,结合中医经典理论和对药物功能性味的归纳整合,研发出瘿积酊剂:冰片30g,樟脑30g,朱砂3g,雄黄3g,山慈菇30g,白芍30g,75%酒精300ml。方中冰片味辛,苦,微寒;樟脑具有利气滞,消肿之效。山慈菇有消肿散结之效果,多药合用成方,借助酒精之性,直达甲状腺周围组织,对良性单纯性甲状腺结节起到行气化痰,祛瘀之功,从而缩小甚至使甲状腺结节消失,同时,由于是外用,无明显不良反应,能增加患者治疗的依从性,从而提高临床疗效。 对于甲亢患者的饮食,方教授认为临床工作者一定要落实宣教:1、禁忌辛辣食物:如辣椒、生葱、生蒜;2.禁忌海味:海带、海虾、带鱼;3.禁忌浓茶、咖啡、烟酒;4.保持心情平静、避劳累。诊断明确后在甲亢病情尚未得到控制时,医者应尽可能取得病人的充分理解和密切合作,合理安排饮食,需要高热量高蛋白质高维生素和低碘的饮食;精神要放松;适当休息,避免重体力活动,是必需的、不可忽视的,可适当参与体育运动,避免剧烈活动。
典型病例 患者,女性.46岁,自由职业。2019年5月26日首次来我院就诊。主诉:易饥饿、消瘦、心慌一年余,突眼2个月。现病史:患者自述半年前开始出现易饥饿、消瘦,易怒,食欲不振;两个月前开始患者自觉双眼球突出,颈前部粗大,夜间偶有盗汗,夜尿频繁,睡眠差,小便黄,大便干燥,无咳嗽、发热、胸痛等症状,至今未予特殊治疗,今日来我院门诊,甲状腺功能系列回示: TSH:0.014mIU/L,FT3:14.62pmol/L,FT4:4.99pmol/L,T3:7.42nmolL,T4:>30nmol/L。 患者舌红苔黄,脉细数,结合患者病史,分析:病人消瘦易怒,睡眠较差判断其病位在心肝,而有小便黄,大便干燥,有盗汗等症状诊断患者有虚热之证从而西医诊断:甲状腺功能亢进症。中医诊断:瘿病;心肝阴虚证。治疗原则:滋阴,养肝,宁心。处方:南沙参15g,瓜蒌12g,夏枯草12g,炒白芍12g,白术12g,远志9g，炒栀子12g,酒黄精12g,生地黄12g,地骨皮12g,当归12g,酸枣仁9g，郁金9g,醋五味子6g,炙甘草3g。嘱病人每日1剂,水煎汤剂后服用,共15剂,并嘱控制碘盐摄入。 2019年6月10日,患者前来复诊,诉心烦胸闷症状好转,偶有脾气暴躁,饮食尚可,睡眠欠佳,二便状况好转。嘱原方继服15剂。 2019年6月25日,复诊:复查甲状腺功能: TSH0.03ulU/mL,FT310.26pmol/L,FT418.21pmolL。 患者心悸症状明显好转,无胸闷不适，无腹痛、腹泻,饮食睡眠可,二便正常。甲状腺彩超回示:甲状腺轻度肿大;复查血象提示正常。续服原方,嘱患者调节情绪,注意休息,半月后复查。 2019年7月10日,再次复诊,患者甲状腺功能基本恢复正常,自述情绪稳定,无明显不适症状,减轻药量,去五味子。嘱患者汤剂自煎,每日1剂,共30剂。 2019年8月10日,患者最后一次复诊,甲状腺功能恢复,无甲亢症状,嘱患者停药,注意饮食起居。 方朝晖教授在分析此病例的时候指出,此患者出现症状时间已有两月,且甲亢症状明显,结合彩超及抽血结果即可诊断为甲亢,但中医对甲亢患者的治疗讲求因人制宜,患者有明显的心慌症状,脾气差,易怒,舌无湿滑之象,可将病位定于心肝,且病人盗汗,消瘦,睡眠差,加之脉细数,当属阴虚之证,所以其为心肝阴虚证,治疗上当以滋阴补肝养心为其首要治法,同时加以理脾之药安未受邪之地,防治病情加重,患者症状缓解,甲功正常后，减去五味子,专攻补心、肝、脾。现患者恢复正常,证此立法方药有效,予以停药,但亦需定期复查。
摘录自 <方朝晖治疗甲状腺功能亢进症经验.中医药临床杂志.2019>
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