【周定夺医案医话】饮证案

弥生医

饮证治验
赵训某，女，50岁，重庆市大足县龙水镇园通村人，
1990年8月初诊。
患者近半年以来常感心累气紧，时有心窝部悸动不安，腹胀腹泻。在龙水镇卫生院，大足县人民医院治疗时，未能确诊，疑其为肺气肿。常以消炎平喘之法治，或效或不效，
病既久，则足膝无力，不任作劳。
诊其脉濡而数，苔黄滑腻，恶风寒。询之背心觉冷，常如掌大。当以仲景法，按痰饮证治。以小半夏加茯苓汤，更加黄连、椒目治之。茯苓30g，姜半夏20g，黄连10g（冲），桂枝20g，椒目10g，老姜打碎取汁调入饮之。3剂愈。

中西医融合观

         痰饮咳嗽病脉证病治第十二

第8条
【原文】
　　夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
【词解】
　　留饮：水饮内停。
【中医认为】
　　水饮形成之后，若饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背寒冷如手大。
　　本条论述留饮的辨证。

【解读】

注家对“心下”部位，有心、胸、膈、胃之异，当视临床兼症而定。“背寒冷”病因、病机颇多，宜审因论治。西医是指：胃十二指肠、肝胆胰及其周围组织。这些器官、组织的神经支配与背部的神经属于相同的节段，其慢性炎症时疼痛反射到背部。参考：肝气郁结（肝着）肝脏的神经支配。

留饮是指饮邪长期留而不行，伏饮是指饮邪潜伏难出。二者皆喻饮邪病位较深，病程较长，病情顽固难治。按其留伏的部位和症状，仍然包括在四饮之内，并非四饮之外，另有所分。例如：悬饮-胸腔积液证态，如果胸膜增厚，包裹性积液，就可能形成留饮。

这是一个涉及面很广的一组症状组合，临床上要具体问题具体分析。临床上还是以胃脘部慢性病变为多见。以顽固、难治的慢性炎症、特别是具有增生性、渗出性病变者，甚至于急性炎症之后遗留的包裹性积液、积脓等。

第9条
【原文】
　　留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。
【词解】
　　缺盆：指锁骨上窝处。
【中医认为】
　　饮成之后，若留于胁下，肝络闭阻，壅塞不通，阻碍阴阳升降之机，故胁下痛引缺盆。咳嗽之时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。
　　本条进一步论述留饮的辨证。

【解读】《中西医融合观续》122页

缺盆位于肺尖部。胁下为胸廓的两侧部，剧烈的咳嗽，或者肺以及胸腔的病变均可能引起胁下与锁骨上窝处疼痛。
       第一篇，第3条，色鲜明者，为留饮。面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面目浮肿，所以反见明亮光润之色。面部“色鲜明者有留饮。”，是指隐性水肿时期皮肤饱满紧张，表现出鲜亮的色泽。如果这种情况发生在比较长期的慢性病人中，就是留饮。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》第8条  夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。第9条   留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。第10条   胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

《伤寒论》中的热实结胸证与上腹部急性腹膜炎是一个证态，急性腹膜炎被大网膜包裹之后可以形成膈下脓肿；急性胰腺炎的后遗症可以是膈下脓肿与假囊肿，这些被包裹的囊肿或者脓肿，符合“留饮”的表述。“第8条夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”心下是指：胃十二指肠、肝胆胰所在的部位，当这些器官患有慢性疾病时，因为其病理反射区在背部，所以感觉到背部寒冷。

膈神经和肋间神经都参与了膈肌的神经支配；一侧的膈神经和肋间神经不但支配同侧膈肌，还可有分支支配对侧膈肌。第9条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”缺盆穴位于锁骨上窝，属于锁骨上神经支配。膈神经的运动纤维支配膈的运动，感觉纤维分布于纵隔胸膜、膈胸膜、心包以及膈下面中央部的腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。锁骨上神经(C3、4)有2-4支行向前外下方，分布于颈外侧部下份、胸前壁上部和肩部的皮肤。膈神经与锁骨上神经具有共同的脊神经(C3、4)节段，所以中医“胁下”（肝、胆、胰）的病变可以引起锁骨上神经支配区域的锁骨上窝（缺盆）的反射痛。这也是经络的实质，也是第9条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”的病理学基础。

包裹性胸腔积液是胸膜炎慢性过程中形成的积液，很难吸收，属于留饮，其胸痛可以牵引到盆缺。悬饮中的胸膜炎胸水证态也可牵引胸肩疼痛，悬饮-胸膜炎胸水证态使用十枣汤治疗，“第10条胸中有留饮，其人短气而渴”。此处“胸中有留饮其人短气而渴”，与悬饮-胸水证态相连续，十枣汤未必能够解决包裹性胸腔积液的问题。

四肢历节痛，为四肢关节的“留饮”(关节积液)，不在此处讨论。中医对于“胸中有留饮”与“四肢历节痛”之间的关系有争论，一种认为二者是一个疾病，另一种认为二者是两个疾病，不在此讨论。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》第18条：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤方主之。

留饮不是一个部位名称，而是指不同部位的不容易根除的水饮，诸如：心下留饮、胸水留饮、关节留饮、留饮胃痛（慢性顽固性胃炎）等，“心下续坚满”也是留饮的一种形式。留饮还有易复发，容易感染等等特点，着重于腹腔疾病，特别是心衰与感染引起的上腹部器官疾病，其病理变化仍然是浆液性渗出性炎症与心衰引起的水肿。上腹部器官诸如胃十二指肠、胆囊、胰腺等，这些空腔器官具有两个界面，一个是外管腔的粘膜面，一个是腹腔的浆膜面，当这些器官感染或者发生水肿、淤血的时候，往往会同时涉及外管腔（消化道）、腹膜腔以及肌层、粘膜下层、浆膜下层。还有膈肌与大网膜、小网膜，如果渗出物被大网膜、小网膜包裹之后，很难被吸收。所以留饮-上腹部器官渗出、水肿证态临床表现复杂、多变，而且治疗比较困难。正因为治疗上的困难，不容易消退，“留而不去”，所以称为“留饮”。

中西医融合观

         “背寒如掌大”临床并不罕见，其名最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”认为其病机在于痰饮停聚心下，胸阳被抑，阳气不能布煦于背而致。其实仲师意在示人病机之一端，无论痰饮内停、痰火内伏或邪热内郁均可致阳不升达而致本病。

中西医融合观

   本例曾经按照肺心病（支饮）治疗效果不佳，作者盖有小半夏加茯苓汤加黄连取效。
   本例中医诊断：心下痰饮，没有异议。
    心下痰饮的常见原因：1  心下支饮；2 外感伤及脾胃。
     心下支饮与右心衰胃肠道粘膜下瘀血、水肿，胃肠的内有浆液性渗出物是一致的，所以前医按照肺心病治疗，效果不佳的时候，考虑到应该是外感引起的心下痰饮（急性胃肠炎之类》，临床表现腹胀腹泻表现突出，所以加了黄连，疗效卓著。

中西医融合观

         《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证病治第十二

第30条
【原文】
　　卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
　　小半夏加茯苓汤方：
　　半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（三两）一法四两
　　上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
【词解】
　　卒呕吐：有突然呕吐的意思。
　　眩悸：指头晕目眩，心悸而不安。
【中医认为】
　　饮邪停于胃中，故心下作痞。胃中水饮之气上逆，故卒然呕吐。清阳不升，浊阴不降，故头目晕眩；水饮上逆，浊饮凌心，故心悸不安。
　　治宜小半夏加茯苓汤，行水散痞，饮水下行。方中生姜、半夏温寒散饮，降逆止呕；茯苓淡渗利水，导水下行，而有升清降浊之功。以上三味，健脾和胃，运化水湿，通调肺气，升清降浊，消散水饮，使痞消呕止，眩悸可除。
　　本条论述痰饮呕吐眩悸的证治。

【解读】

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。即突然恶心呕吐，引起眩晕、心悸，这一组症状，是以膈间水饮为病理基础，与上一条联系起来看，有两种可能：1  急性胃炎中的一种；2  心力衰竭中的一类。
           急性胃炎，大量浆液性分泌物，剧烈的恶心呕吐可以引起迷走神经兴奋，出现头晕目眩的症状。
           心力衰竭，可以引起心悸、头晕，胃肠道粘膜下淤血、水肿等。
            半夏、生姜缓解胃肠道平滑肌紧张，止呕；茯苓是醛固酮拮抗剂，利尿，调节电解质平衡，所以可以治疗胃肠道粘膜下淤血、水肿等病理状态中的眩悸。

恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。
          如果患有各种心脑血管疾病患者很容易就会出现心悸呕吐头晕的问题，特别是心脏病，心肌炎，高血压，心律失常等等，

中医小陈

问：水湿痰饮，分还是不分，如何分？代表方是什么？

马家驹老师答：痰饮水湿，虽然整体上都属于津液代谢障碍停聚于局部所形成的病理产物，但是痰饮水湿本身之间还是有所差别的，所以临床上治疗整体治疗原则不变，都是遵循着仲景的病痰饮者当以温药和之的治疗原则，但具体治疗上方剂略有不同。比如痰湿相对重浊，水饮相对清稀，所以对于痰湿主要是采用行气、化痰、化湿的办法，如二陈汤；但是对于水饮，更多的采用一些淡渗方法去治疗，如五苓散之类。

苓桂术甘汤为代表的苓桂剂，属于温阳化饮，如果用苓桂术甘汤去治疗痰湿，效果就不好。

痰湿水饮毕竟属于有形的邪气，易阻气机、易犯脾胃、易伤阳气，所以其性缠绵、病程长。对于痰湿，还是采用行气的办法辅助达到化痰、祛湿的目的。

当然这个痰饮水是生成的根源在于太阴病，如后世认为的肺脾肾三焦功能失常，其实更多在于脾失健运，所以健脾、运脾，温运太阴就比较重要。这也是仲景说病痰饮者当以温药和之的意思，用温药去治疗，也反证了痰饮水湿本身属于阴邪。

二陈汤是化痰湿的常用方，如果存在气虚的情况下，还要合入一个四君子汤，就成了六君子汤。苓术是淡渗祛除水饮的好方，阳气不足，可以合入桂枝甘草，就是苓桂术甘汤，合入附子生姜就是真武汤。并不是说苓术就不能化痰化湿，适当配伍即可，如二陈汤里面就有茯苓，藿香正气散中亦有苓术。当然化痰湿的药也能祛除水饮。

痰湿之间也是有所不同，化痰更多的以陈皮、半夏为代表的二陈汤，加入胆南星、瓜蒌、贝母，三子养亲汤的紫苏子、白芥子、莱菔子，就成了比较好的攻逐邪气的常用药物。痰相对湿邪，相对有形，行气力度更大一些，容易存在气机阻滞、痰气互结的情况，如二陈汤、半夏厚朴汤、温胆汤，都离不开陈皮、半夏的辛开。

湿邪相对弥漫而无定体，温病学派对湿邪论述的更为精详一些，三仁汤、藿朴夏苓汤都是著名方剂。当然温病的方更多是治疗湿热的。比如湿重热轻的三仁汤、湿热并重的连朴饮、热重湿轻的白虎加苍术汤。湿邪本身属于阴邪，但郁久容易化热，湿热相合难解难分，所以要分消走泄，在整个痰饮水湿当中治疗难度是最大的。

对于水饮来说，主要淡渗的办法，因为水饮清稀，所以多属阴证，温性药物用的更多一些，如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤。当然也有化热，如猪苓汤。

治疗痰饮水湿，有规律可寻。如行气的陈皮半夏，健脾的白术茯苓，芳香的藿香佩兰，畅运气机的厚朴腹皮，淡渗利水的猪苓泽泻，攻逐的三子养亲汤等。化痰的贝母、瓜蒌、南星、竹茹等。二陈汤、温胆汤可以作为化痰代表方，藿香正气散和芳香化浊法，可以作为治疗湿邪的代表方，化热的湿热，可以考虑三仁汤、连朴饮。对于水饮，采用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤。
摘录网络共学习之！

中医小陈

该案患者心累气紧、心悸、腹胀腹泻，恶风寒，背心寒冷如掌大为主症，伴足膝无力，不任作劳。舌苔黄滑腻，脉濡而数。周师按病因病机辨证，诊为痰饮，方用小半夏加茯苓汤加黄连、桂枝、椒目，方中大队温药和之，用了黄连，冲我理解为冲服，猜是根据舌苔黄脉濡数诊为湿夹有热，故用之清热燥湿吧！另三剂而愈是否诸症皆愈！临床上痰饮水湿之病，俱是津液代谢异常，一源四歧，另湿有内外之分，需多思考研究其中的鉴别之处！

lijie023

这个医案，因患者脉儒而数，苔黄而腻，腹中时胀满时腹泻，半个夏配茯苓去痰饮，半夏配黄连清利中焦之湿，寒温并用，黄连反佐，个人平时都喜欢这样用

重庆璧山邓志刚

背冷如掌大心悸动，附子汤或苓桂术甘汤亦可😁

铁骨铮铮2002

这个医案，个人认为用苓桂术甘汤或小青龙汤均可。