【焦树德.方剂心得十讲】第1讲 临床运用方剂需要注意的问题（上）

中医小陈

前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合选药配伍而成的,是留给后人的宝贵财富。前人的许多方剂，组织严谨,配伍巧妙,直到今天，依法使用仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时,也应注意到古今生活环境不同,社会环境不同,人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同。所以,我们在临床上运用前人的方剂时,既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况,对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜,提高疗效。虽然我们强调对方剂一定要灵活运用但也不能灵活得无法无度,随便拼凑,有药无方,头痛医头,脚痛医脚。故提出一些应注意的问题,与大家共勉。

1.密切结合辨证论治，用中医理论作指导
中医学几千年来逐步形成了“辨证论治”的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起到了重要的作用。辨证论治的具体内容，包括理、法、方、药几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的，“理”贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。“理”就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论作指导。“法”指治疗法则。治法的确立，是在运用中医理论对疾病进行辨证，辨认出疾病的证候并找出主证后确定的。临床遣方用药应在治法的指导下进行。“方”指方剂的运用。方剂俗称“药方”，药方是由“药”组成的，可见，理、法、方、药是密切联系的，方、药是辨证论治的重要组成部分。
“方”、“药”既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辨证,在中医药理论指导下灵活运用方剂。例如对病人经过辨证,确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据“法”去选“方”，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。例如:同为外感病风寒束表证，如果发病在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤(麻黄、杏仁、桂枝、炙甘草、生姜、大枣)或人参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、生姜、薄荷、甘草）之类的方剂;如发病在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须)或连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛根）之类的方剂;如病人是我国中原地带者，则可选用神术散（苍术、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的方剂。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却不相同。再进一步言之，如南方人在北方患了风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆豉之类的方剂，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健,皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质健壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发散药不能解表之故。反之，北方人在南方患了风寒束表证,也要适当考虑到当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，春夏秋冬季节气候不同及不同年份运气特点等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌握，不可千篇一律。另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意。总之，临床运用方剂时，要注意符合辨证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。

2.以“法”统“方”，“方”中有“法”
《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法（亦称治则)，使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，故治有缓急，方有大小，有正治、反治，有“反佐以取之”，并有上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。如该书有曰:“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”(《素问·至真要大论》)又如:“微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，……损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”(《素问·至真要大论》)再如:“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。”(《素问·阴阳应象大论》)。张仲景先师在《伤寒论》中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了《黄帝内经》治病大法的精神，开“方药”治病的先河。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合《黄帝内经》治病大法的精神，创制出许多更为具体的治法。例如:汗法中，有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等﹔下法中，有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等﹔温法中，有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等﹔补法中，又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，此不详举。还可把八法中的各法交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说:“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”“八法之中百法备焉。”我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。
一般说，在临诊时运用中医理论，确定主证完成“辨证”以后，就要进行“论治”。论治首先是根据病机“立法”(确定用何种治法)，把治法确定以后，就要根据这个治法去选方、用药。前人把这种方法称作“以法统方”，意思是说要根据治法的要求去选用方剂及加减药物。例如立“法”是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。具体地讲，如果疾病处在初起阶段，证见头痛、发热、口渴、脉数，温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减;如果病邪虽仍在卫分，但病人出现了咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立“法”是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立“法”是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。
临床运用方剂时的药物加减变化，也要体现出“法”中的要求，更好地反映出治法的内容，以提高疗效。前人称此为“方中有法”。例如:当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人出现了咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立“法”是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立“法”是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。
临床运用方剂时的药物加减变化，也要体现出“法”中的要求，更好地反映出治法的内容，以提高疗效。前人称此为“方中有法”。例如:当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年事已高，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉,这样既能达到泻下的目的，又比较平稳，不伤正气。再如:用凉膈散加减时，考虑到立法中还有“佐以解毒”(因凉膈散证多有口舌生疮等)，所以就可以再加金银花、蒲公英等，以加强解毒功效，更好地满足治法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以及攻补兼施等等治法，均有相应的方剂可供选用。

杏林童子

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