积水潭医院 吴俊教授：肿瘤相关的血凝学异常

南京陈斌

近年来，虽然人们的健康意识不断提高，但是临床上肿瘤的发病率仍然逐年递增，已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。

恶性肿瘤在进展的时候，往往伴随着凝血功能的异常。肿瘤细胞通过影响机体内凝血与抗凝血之间的动态平衡，从而进一步影响肿瘤细胞的增殖、浸润、转移。

目前认为肿瘤细胞不仅激活凝血因子，而且还可导致血管内皮细胞的损伤和血小板活性增加，纤维蛋白溶解异常。大约有60%左右的恶性肿瘤患者合并血栓的形成[1]，除血栓以外，患者还可能伴有出血，DIC等状态。

北京积水潭医院检验科主任 吴俊 教授呼吁临床重视肿瘤相关的血凝学异常，他指出：肿瘤相关凝血障碍有多种表现、多种机制，辨明不同肿瘤、不同分期、不同用药，实验室检测对患者的管理至关重要。

就肿瘤如何导致血凝学异常，凝血对于肿瘤的影响、可应用指标以及相关的治疗措施等问题，吴俊 教授在《肿瘤相关的血凝学异常》专家精品课上为大家带来了详细讲解，并结合实际案例给出深刻分析。



一.肿瘤导致血凝学异常

1.肿瘤导致血凝学异常的种类

血栓：静脉血栓、动脉血栓、NBTEE、VOD等

出血：DIC、TMA、获得性血友病等

2.肿瘤导致血凝学异常的原因

病人因素

肿瘤细胞自身促凝

肿瘤与止凝血相关细胞相互作用促凝

与肿瘤治疗相关促凝

二、凝血对于肿瘤的影响

1.依赖凝血途径

纤维蛋白沉积；纤溶降低肿瘤细胞的粘附性、稳定性，促进肿瘤的转移；活化的血小板分泌、表达促凝物质和黏附分子，形成肿瘤-血小板血栓，促进肿瘤细胞生长、转移。

2.非依赖凝血途径

凝血酶促进内皮细胞、血小板合成释放生长因子、释放金属蛋白酶，促进肿瘤细胞增殖、转移。

三.可应用的凝血指标

1.血管内皮受损标志物（vWF:Ag、TM）

2.血小板活化指标（血小板聚集试验、TXB2、PF4、β-血栓球蛋白、P-选择素）

3.凝血反应亢进指标（FⅧ、FⅨ、TF、F1+2、TAT、FPA、FPB、TpP、SFM）

4.抗凝活性（AT、PS、PC）

5.纤溶活性异常指标（t-PA、PAⅠ、PAPD、D二聚体、TFPI-FXa复合物）

6.血流状态异常指标（PT、APTT、FIB、PLT计数、CRP、TEG、白细胞计数）

四.相关的治疗措施

什么情况下需要抗凝或不能抗凝？

首先，门诊患者不推荐常规抗栓。其次，肿瘤治疗一定要考虑它的分期，以及分期对应的药物。在肿瘤手术后的高血栓风险期，要进行评估，比如Padua评分进行风险评估，大于4分属于高风险。

抗凝治疗怎样选择？

抗栓的持续时间与非肿瘤患者类似，推荐至少3个月，如果血栓与导管相关则至少抗凝至导管拔除且足够3个月。至于3个月后的什么时间停止抗凝，目前还没有定论，可以根据患者血栓/出血相对风险来权衡决定。

五.总结

1、肿瘤相关凝血障碍有多种表现，包括无临床症状的实验室异常、出血性疾病、血栓性疾病等，要根据具体临床情况具体分析。

2、肿瘤相关凝血障碍有多种机制，包括激活凝血和纤溶、免疫介导、内皮损伤、治疗相关、血小板功能障碍等，还有待进一步探索。

3、辨明不同肿瘤、不同分期、不同用药，实验室检测对患者的管理至关重要。