新冠肺炎治疗，血必净的应用人群及中西医结合理论基础

南京陈斌

新冠疫情发生后，国家卫生健康委和国家中医药管理局连续发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（简称：《诊疗方案》），目前正在实施的是试行第五版。在试行第四版和第五版中，血必净注射液（简称：血必净）在西医治疗方案中被推荐用于治疗重型和危重型病例，在中医治疗方案中被推荐用于中期“疫毒闭肺”和重症期“内闭外脱”两个证候的治疗。同期，由钟南山院士等呼吸及重症医学专家组成的课题组，紧急启动了“血必净治疗新冠肺炎疗效的前瞻性多中心临床研究”。血必净作为中药注射剂进入《诊疗方案》，而且再次由权威专家牵头开展抗击新冠肺炎疫情的临床研究，在医药圈内外引起极大反响。

自1月27日《诊疗方案》试行第四版发布后的，近两周来，已有各省市1000余家新冠肺炎定点医院紧急备货血必净用于患者的救治。由于其中有很多医院之前并未使用过血必净，许多临床和药学专业人员对血必净的使用方法和临床安全性也不甚了解，可能存在不正确、不合理使用血必净的情况，导致血必净临床使用的潜在风险增加，而不利于新冠肺炎患者的救治。对于《诊疗方案》中推荐的血必净适合在新冠肺炎病程的哪个阶段使用？在使用中应该注意哪些问题？复旦大学附属中山医院呼吸与危重病医学科主任宋元林教授，中国中西医结合学会急救专委会主委、天津市第一中心医院中西医结合科李志军教授发表了他们的观点。

中西医融合观

           大承气汤为中医经典名方,具有泻下,峻下热结之功效,是泻法的代表方剂.药理研究证明,大承气汤方剂除了具有泻下,抗菌,抗内毒素,降低炎性细胞因子,解热作用和解毒作用外,还对胃肠功能,免疫功能以及消化系统功能有显著的影响,对脑,肺等重要脏器具有明显的保护作用.

中西医融合观

          如果以上逻辑成立，新冠肺炎重型和危重型病例出现“炎症风暴”和“凝血风暴”并不可怕。已发表的文献阐述了新冠肺炎临床特点，在兼顾抗病毒的前提下，参照国内外重症社区获得性肺炎和脓毒症诊疗指南中提及的策略，其治疗方法是有据可依的。
================================================
          我不反对使用血必净等三药三方，血必净在临床实践中能够做到消除“炎症风暴”和“凝血风暴”吗？中医药有没有更好的方剂？例如：犀角地黄汤、清营汤、清瘟败毒饮、神犀丹等等！温病学中治疗营血分证还有许多方剂可供选择！《伤寒论》中的大承气汤也有消除、抑制“炎症风暴”和“凝血风暴”的药理作用！为什么只推荐血必净呢？！这种学阀霸凌，严重的阻碍了中医的发展，少数人一叶障目，欺行霸市，不可取！

南京陈斌

李志军教授：血必净研制的指导理论“三证三法”是治疗急危重病的“中国智慧”或“中国方法”

中国急危重病医学的奠基人之一王今达教授，借鉴传统中医理论，系统提出了中西医结合治疗急危重病的“毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法”的“三证三法”理论，并在此理论的指导下研制成功具有活血化瘀、凉血养血、溃散毒邪作用的血必净。现代中西医结合对于“三证三法”的内涵有了新的阐述：感染的早期常表现为毒热证（SIRS）；如果热入血分，即可损伤肺部毛细血管内皮，造成毛细血管渗漏，进而可导致ARDS；并因为毛细血管微血栓形成导致微循环障碍，破坏凝血平衡，出现血瘀证（DIC）；如果热伤正气，各组织器官缺血缺氧，则出现急性虚证（脓毒性休克、MODS）。

中医药应用于治疗新冠肺炎主要体现在两方面：一是预防，即“未病先防”和“既病防变“；二是重症期的中西医结合治疗。

第一、新冠肺炎的中医证候为湿证，随着病情进展，湿邪日久可化热，酿生湿热。依据中医治疗热病的“卫气营血”理论，由初期向重症期转化的分水岭是热邪由气分进入血分。按照中医“既病防变”理念和“截断扭转”理论，初期“截断”毒热证向血瘀证的转化，阻止邪气由气分进入血分，截断病势向重症转化是治疗的关键。因此，在毒热症时就应尽早应用治疗血分证的药物，防止热入血分。在毒热症和血瘀证时，需要时刻保护各脏器的功能，适时适度的扶助正气，防止发生急性虚证，这也是“三证三法”的学术观点之一。

第二、最近一段时间，随着救治新冠肺炎患者的经验积累，一线医生观察到“炎症风暴”出现，意味着患者病情加重，难以治疗，导致患者预后不好。网上也有很多解读“炎症风暴”与全身炎症反应综合征关系的科普文章，讨论其发生、发展原因和造成的后果。新冠肺炎《诊疗方案》中提到的血必净，在2004年批准的适应证就是“适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征。”由此可见，20多年前王今达教授在研制血必净时，就将其定位于治疗这一综合征或称“炎症风暴”。因此，在中国并不是没有治疗“炎症风暴”的药物，而是有无意愿使用这样的药物来治疗。所以，早期使用血必净可以保护因全身炎症反应综合征损伤的血管内皮细胞，减少毛细血管渗漏；减轻毛细血管微血栓的形成，降低凝血障碍的发生率，截断由毒热症向血瘀证的进展，这也是“三证三法”理论的具体应用。

从事急危重症专业的医生都了解，一旦“炎症风暴”与“凝血风暴”形成恶性互动，就是病势加重的信号，进一步会发生DIC、休克和器官功能衰竭，病死率大大增加。因此，早期截断由感染诱发的“炎症风暴”，避免进一步触发“凝血风暴”至关重要，使用血必净也就顺理成章。近年来由呼吸专家牵头，联合急诊和重症学科完成的“血必净治疗重症肺炎的随机对照研究”得出了血必净降低重症肺炎病死率8.8%的结果；由重症医学专家牵头多学科合作，最近完成的“血必净治疗脓毒症的随机对照研究“，也显示出降低脓毒症病死率的结果。这就形成了一个循证证据链条，使“三证三法”从理论体系转化为循证证据支持。

中医的特点是时刻在研究人。疾病之所以发生，大多数时候是外界因素入侵，导致人体自身稳态被扰乱，不能自行恢复引起。中医治病是针对人体的反应状态而治疗，因此，不论是新病原体还是老病原体并不重要，只要人体对疾病的反应一致，都可以采用相同的中医治法。所以这也是“三证三法”理论可以应对多种多样危重疾病的生命力所在，可以称之为治疗急危重病的“中国智慧”或“中国方法”。

本文由宋元林教授和李志军教授审校

南京陈斌

宋元林教授：新冠肺炎重型和危重型病例诊断确定后，应尽早使用血必净，发挥中西医结合的优势

新冠肺炎属于病毒感染的社区获得性肺炎，目前最大的治疗难题是没有抗新冠病毒的药物，研发新药“远水不解近渴”。因此，需要快速筛选既往有循证医学证据积累的已上市药物，用来治疗新冠肺炎的并发症。这些药物虽然不能杀灭病毒，但是如果可以起到截断病情继续恶化、治疗并发症的作用，也应成为临床救治的必备药品。

由于新冠肺炎的病理特征和人体自身的机能问题，有部分患者因为免疫失常、炎症反应失控，出现“炎症风暴”现象，导致病情急转直下难以控制。这几个现象孰先孰后出现并不重要，但它们之间互为因果、相互转化、恶性循环，过程复杂，发展变化快，一旦发生则治疗难度加大，这也是数十年来国际医学界努力攻克的临床难题。但时至今日，国内外研发的单靶点治疗药物无一获得成功。其实，“免疫异常”、“炎症风暴”乃至“凝血风暴”是重症肺炎、脓毒症等危重症疾病中常见的病理过程，它既不是新发现，也不是专业领域的新话题，绝大多数从事呼吸与急危重症专业的专家学者对此都有清晰的认识和应对策略。

新冠肺炎重型病例的肺部渗出明显，出现呼吸窘迫，氧饱和度和氧合指数明显降低，主要原因是感染诱发的全身炎症反应综合征（SIRS）。如果控制不力，继续加重为危重型，会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出凝血功能障碍（DIC）、脓毒性休克（Septic Shock）以及心脏、肝、肾损害等多器官功能障碍综合征（MODS），治疗难度更大并可能导致死亡。这些临床表现符合脓毒症的定义，即人体对感染反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，也与重症社区获得性肺炎和脓毒症的诊断标准完全符合。

如果以上逻辑成立，新冠肺炎重型和危重型病例出现“炎症风暴”和“凝血风暴”并不可怕。已发表的文献阐述了新冠肺炎临床特点，在兼顾抗病毒的前提下，参照国内外重症社区获得性肺炎和脓毒症诊疗指南中提及的策略，其治疗方法是有据可依的。

最好的治疗策略是“未病先防”，充分了解“炎症风暴”病理过程、临床表现，并及时发现其前兆，做到心中有数。一旦患者出现炎症反应加重的迹象，可在常规治疗的基础上联合使用血必净，利用其拮抗内毒素、抑制炎症因子、保护血管内皮细胞等多靶点作用，有针对性的干预，避免形成“炎症风暴”。如果已经出现“炎症风暴”，应按照“既病防变”的思维，使用血必净截断“炎症风暴”通路，减少肺毛细血管渗漏导致的急性肺损伤，保护凝血功能和器官功能，尽量避免病情进展到危重型。此阶段也可使用糖皮质激素小剂量抗炎，观察治疗反应，但对其治疗的利弊仍有较大争议。

对于危重型病例，机械通气、CRRT、ECMO等生命支持治疗是必须的，能够维持生命、暂时替代器官作用，但并不能完全解决内源性病理变化。还应针对性地使用药物治疗。血必净可能避免ARDS进一步加重，减少微血栓形成造成的微循环障碍和出凝血功能紊乱，减轻器官功能障碍程度，挽救患者生命。

通过深入分析血必净治疗重症肺炎临床研究的数据可以发现，血必净对于肺炎严重指数（PSI）Ⅳ-Ⅴ级的高危患者治疗效果更明显。在目前没有特异性抗病毒药物的背景下，应该充分发挥中西医结合的优势，利用好血必净等中药多靶点抗炎、改善凝血、保护器官功能的独特疗效作用，尽可能降低重型和危重型病例的发生率和病死率。总之，新冠肺炎有其自身的特点，我们没有确定的治疗经验，关于血必净的使用，建议按照《诊疗方案》中关于其用法的提示，结合“血必净治疗重症社区获得性肺炎随机对照试验”的治疗经验，以及钟南山院士牵头的“血必净治疗新冠肺炎疗效的临床研究”中的用法用量，100 ml/次，每天2次，建议疗程不少于7天。一旦重型和危重型病例的诊断确定后，应尽早使用，避免错过治疗时机。