以证分科可行性探讨

南京陈斌

焦一鸣  王 放 付小红

[摘 要] 证具有自身的传变规律，是中医研究对象，其分类是属于生物医学中的一门科学。正确的分类研究是保持中医学科快速、正确发展的必要条件。目前中医界没有将其分类研究，尤其是临床，而是仿照西医的临床分类方法，将证融入西医的病中，影响了中医的发展。本文建议用《方剂学》的分类，对（内科）证进行分类，每一大类可根据需要再分若干个子类，确立临床以证分科的框架。对于初诊的分科方法、相似证、相兼证、错杂证及证的变化处理和与中西医结合的关系，进行了初步探讨。其目的是为中医研究探索一条符合中医辨证论治思维的，以证为统领的研究中医药的方法，以期建立中医自己的实践研究体系。

西医研究病，辨病论治，所以其临床是以病分科诊治。中医研究证，辨证论治，因此其临床分科应该是证，但目前还没有任何中医医疗机构是以证分科诊治疾病。而都是参照西医模式，以病（西医）分科，以研究病为中心，先辨病，再辨证分型论治，将中医的证分割在各个病之下，而与其他病的证互不关联，使证孤立起来，这样做无法完整地对中医的证进行全面而系统的研究。作为一个有独立而完整理论体系的学科，不去研究自己研究的对象——证，而是仿照其它学科的研究方法研究——病，那么这个学科的发展就成问题了！长此以往中医如何得以生存？

       中医药学是有一套完整理论体系的学科，其一切研究和实践都应遵循自己的理论框架。辨证论治理论，是中医理论体系的精华之一。他是以辨证为主体，理、法、方、药，一切皆以证为中心。辨证求因，审因论治，是其临床工作的核心内容，其最终目标是证的疗效，疗效是一个医学存在的生命线，因此证的研究就是中医的生命线。研究证的疗效就应从临床做起，以证为中心，以证分科[ 1 ]，以证统病[ 2 ]，研究中医，从而促进中医事业的发展。本文讨论的是中医内科以证分科的思路。

中西医融合观

  你们研究可行性的时候，我已经完成了！

中西医融合观

破中西医之壁垒，创新医学之理论。

圆中国医学之梦，解中医经典之谜。

证态体系

证，疾病过程中的不同阶段、或者不同临床类型类型。按照系统论的认识，病理过程中的不同阶段，以及疾病的不同临床类型，统称为病理状态。中医的证在西医理论中都能够找到相应的病理状态，中医的证与西医的病理状态的融合称为证态。

中西医是两大理论体系，如同地铁系统与地面交通系统一样，各自独立而互不相交，但是二者以共同使用的车站而沟通，人们可以通过共用车站，根据自己的目的地，自由交换乘坐地铁或者地面公交车，就能够以最小的代价达到目的地。证态就是共用车站。

中西医融合观，是一种方法，是寻求中西医理论构架、概念的共同参考系，寻求共同车站的方法。2002年出版了《伤寒论现代解读》，2007年出版了《中西医融合观》，实现了中医外感热病学与西医感染病学的融合，即六经辨证、卫气营血辩证、三焦辨证中的证与西医相应病理状态的融合。2012年出版了《中西医融合观续》，实现了气血津液与内环境的融合，即气血津液辨证中的证与西医相应病理状态的融合。《中西医融合观之三  融合观》的出版，完成了八纲辨证、脏腑辨证中的证与西医相应病理状态的融合，最终完成了中医所有证与西医相应病理状态的融合，实现了中西医临床理论体系的融合。

证态体系

一  六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证

（一）卫分、表证-前驱期、感冒证态

1、太阳表实-重感冒证态

2、太阳表虚-普通感冒证态

3、风温卫分-春季传染病前驱期证态

4、暑湿表寒-夏季感冒证态

5、湿遏卫气-夏秋季肠道传染病前驱期证态

6、燥热卫分-秋季感冒证态

7、风寒表郁-不典型感冒证态

8、太阳表实兼水饮-气管炎证态

9、太阳表实兼内热-重感冒证态

10、表热下迫大肠-胃肠型感冒证态

11、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态

12、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态

（二）气分、阳明病-典型期证态  

1、气分-Sepsis综合征  

（1）热入气分-SIRS证态

（2）暑热伤气-高热、失盐失水证态

（3）热毒炽盛-败血症证态

（4）湿热（暑湿）弥漫三焦证-菌血症、毒血症证态

（5）热扰胸膈证-上消化道功能障碍证态

（6）上焦气热烁津证-早期败血症证态

2、肺部感染综合征   

（1）风热壅肺-急性肺炎证态

（2）燥热伤肺-急性间质肺炎证态

（3）暑伤肺络-肺炎合并咳血、鼻衄证态

3、胃肠道感染综合征

（1）感染性腹泻综合征  

1.霍乱样综合征

2.痞证-胃肠炎证态

3.少阳热迫大肠证-普通肠炎证态

4.厥阴热迫大肠证-痢疾性肠炎证态

5.下焦不固滑脱-慢性结肠炎证态

6.下焦虚寒便脓血-结肠溃疡性炎症证态

（2）湿温-亚急性肠道传染病综合征  

1.湿阻气分-菌血症证态

2.湿阻中焦-夏秋季胃肠功能紊乱证态

3.湿热困中焦-胃肠感染证态

4.湿热（暑湿）滞着胃肠证-慢性痢疾样综合征

5.邪伏膜原-肠道淋巴系统感染证态

（3）黄疸综合征

1.气分湿热蕴毒-肝细胞性黄疸证态

2.阳明湿热发黄-肝炎病毒性黄疸证态

4、急腹症综合征

（1）结胸-胸腹腔感染综合征  

1.大结胸-急性腹膜炎证态

2.小结胸-胸腔感染证态

3.悬饮-胸腔积液证态

4.寒实结胸-慢性炎症性积液证态

（2）肠腑不通综合征  

1.胃肠实热内结-肠梗阻证态

2.热结肠腑阴虚-失盐失水、大便干结证态

3.热结肠腑气阴虚-肠梗阻合并虚弱证态

4.脾约-便秘证态

（3）少阳证-肝胆胰感染证态  1个证态

（4）蓄血综合征

      1太阳蓄血-盆腔感染证态

2.太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态

3.阳明蓄血-消化道出血证态

4.热入血室-急性盆腔炎（女）证态

5、痹症-风湿综合征  

（1）少阴阳虚寒湿证-类风湿证态

（2）血虚寒厥-重症类风湿证态

（3）风湿相搏-风湿性关节炎证态

（4）湿热郁于经络-感染性变态反应性关节炎证态

（5）心阴心阳两虚-心肌炎证态

6、水电解质紊乱-阳虚、亡阳综合征  

（1）膀胱蓄水-渗透压调定点异常证态

（2）心阳损伤-电解质紊乱心功能障碍证态

（3）脾胃阳气损伤证-胃肠功能障碍证态

（4）少阴阳虚水泛-低血钾，低血钠证态

（5）津气欲脱-感染性休克证态

（6）寒厥四逆-低容量休克证态   

1.阳虚欲脱-急性失水休克证态

2.少阴阴盛阳越-暖休克证态

3.少阴阳衰阴盛-休克证态

7、邪扰心包-脑功能障碍证态   

（1）卫、表-感冒合并脑功能障碍证态

1.太阳阳虚心神浮越证

2.少阳里虚热陷证

（2）气分-典型期脑器质性病变证态

1.热陷心包-脑感染急性典型期证态

2.湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态

（三）营血分-MODS证态

1、热灼营阴-早期MODS证态

2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态

3、热盛迫血-DIC证态

4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态

5、气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态

6、热结肠腑-肠梗阻中毒脑病证态

（四）余热未净、阴虚-恢复期、慢性期综合征

1、少阴阴虚火旺-疲劳综合征证态

2、邪留阴分-异常消耗低毒感染证态

3、热耗真阴-异常消耗证态

4、阴虚风动-异常消耗、离子紊乱证态

5、太阴虚寒证-营养不良证态

6、少阴阴虚停水-泌尿系感染证态

7、余热未尽-恢复期证态

二、气血津液辨证论治（气血津液-内环境失衡证态）

（一）津液亏损-水电解质紊乱证态

（二）水气病-水肿证态

1、风水-肾性水肿证态  

2、皮水-皮下水肿证态

3、里水-慢性肾病证态

4、正水-营养不良水肿证态

5、石水-肿瘤性腹水

6、黄汗-汗腺分泌异常证态

7、水饮-第三间隙积液证态

            （三）水饮-第三间隙积液证态

1、悬饮-胸水证态

2、支饮-心衰证态

3、肠间痰饮（水走肠间）-腹水证态

（四）痰证-炎症证态

（五）瘀血-血液凝固证态

（六）中风-脑卒中证态

（七）历节病-类风湿关节炎证态

  三、脏腑辨证论治

（一）肺病症

风寒犯肺-病毒性呼吸道感染证态

风温犯肺-细菌性呼吸道感染证态

寒痰阻肺-慢性支气管肺炎证态

邪热壅肺-急性支气管肺炎证态

水寒射肺-肺水肿证态

肾不纳气-（呼气性）呼吸困难证态

正虚喘脱-呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征证态

肺痨-肺结核证态

肺阴虚-1间质性肺炎证态；2肺结核证态

肺萎-间质性肺炎、肺纤维化证态

肺胀-阻塞性肺病证态

肺痈-肺脓肿证态

哮-支气管痉挛哮喘证态

喘-呼吸困难证态

       （二）肝病证

肝气郁结-心身疾病证态

肝阳上亢-高血压证态

肝火上炎-五官小动脉痉挛、硬化证态

肝阳化风-脑血管意外证态

肝阴虚-热病后期微量元素缺乏证态

肝血虚-维生素A、B2等缺乏证态

（三）心病证

心气虚-神经衰弱证态

心血虚-心脏神经官能症证态

心火亢盛证：

心火扰神-焦虑型神经官能症及精神病证态

心火迫血妄行-剧烈情绪打击引起的出血证态

火毒疮疡-皮肤感染，外伤引起的败血症证态

心火上炎-口腔溃疡证态

心火下移-泌尿道感染证态

痰火扰心证-狂躁型精神病及急性中风证态

痰迷心窍-癫痫证态：

胸痹-冠心病证态

水气凌心证-心源性水肿证态

心阳暴脱证-心源性休克证态

（四）脾病证

脾气虚-胃肠功能紊乱，营养不良证态

脾阳虚-胃肠神经官能症证态

脾失健运-代谢综合征证态

中气下陷-平滑肌、括约肌弛缓证态

脾不统血-凝血障碍引起的慢性出血，消化道慢性出血证态

脾血虚-营养不良性贫血证态

湿热蕴脾-非感染性黄疸证态

寒湿滞脾-生冷饮食引起的胃肠炎证态

（五）肾病证

肾气虚-泌尿生殖神经官能症证态

肾不纳气-（呼气性）呼吸困难证态

肾虚泄泻-功能性腹泻证态

肾精不足-发育、生殖功能障碍证态

肾气不固-性功能障碍证态

命门火衰-下丘脑垂体功能下降证态

肾阴虚-下丘脑垂体功能病理性升高证态

肾阳虚（阳虚水泛）-心力衰竭、醛固酮调节障碍证态

四、八纲辨证

    表证、卫分证-感冒、前驱期证态

    里证-器官系统疾病的典型期证态

    虚证-功能性疾病证态

    实证-器质性疾病证态

    寒证  1  阳虚内寒；2  阴盛内寒

热证  1   外感发热-感染病发热证态

          2   内伤发热-非感染病发热证态

3   实热-器质性疾病发热证态

          4   虚热-功能性发热证态   （气虚发热；血虚发热；阴虚发热；阳虚假热）

  表证、实证、热证为阳；里证、虚证、寒证为阴。大致如此。

证态体系衍化出【中医方剂-证-病理状态-西医诊断标准、治疗方案】体系

西医根据病理状态的诊断，通过证态体系可以获得相对正确的中医治疗的方剂；中医的证，通过证态体系可以获得西医相应的病理状态的的所有理化指标及治疗方案，实现真正含义的中西医融合，成为中、西医交流、沟通的平台。由证态推论出象态，为哲学层次的融合打下坚实的基础，最终完成哲学层次的融合，破除了中西医之间的壁垒，建立了新的医学体系，破解了中医经典之谜，圆满实现中国医学之梦。

    中医六种辨证论治，重要节点上的证170多个，在西医临床中都能够找到相应的西医病理状态，形成170多个证态，从临床理论上完成了中西医之间的沟通。

南京陈斌

10 结语

中医是一门独立的学科，辨证论治是其诊治疾病的主要手段，是以提高证的疗效为最终目的，而疗效是一个医学科学存在的生命线，因此一切研究应围绕着证而展开。而现实情况是一切围绕着西医的“病”而研究，我们可以看到：中医的学术研究组织，是以“病”为研究单元，如：中华中医学会中医糖尿病分会、中华中医学会中医风湿病分会；未见有以“证”为单元的学术组织；在中医院，其临床分科也是按西医的病来分科诊治，如：呼吸内（肺系）科、心内科。这种“以病统证”，“以病分科”的方法，将中医的证分散在西医的各个疾病之下来研究，他割裂了证的整体性和完整性，没有考虑证的演变规律，不符合中医认识病证和诊治病证的思路，必然影响到中医的发展。而 “以证统病”，“以证分科”，是充分按中医辨证论治的思路，以证为研究单元，研究证的发生、发展演变规律以及治疗后的转归，进而探讨证与病的关系，包括证与病的疗效关系、诊断关系等。

我们以基于中医药特点的为总体思路，在恢复和还原传统中医研究方法和诊治疾病的思路上，提出了新的研究中医的思路，即 “以证分科”，“以证统病”，并纠正目前用 “以病统证”研究中医的思路。提出了目前尚未有的“以证分科”、“以证统病”，的研究方法、内容和措施，以期建立“以证统病”的临床科室。为中医研究探索一条完全符合中医辨证论治思维的，以证为统领的研究中医药的方法。以期为建立中医自己的实践研究体系，既，“以证分科”，“以证统病”新型的中医临床科室，做好理论准备。

南京陈斌

5 对临床医师的要求

在以证统病的实践过程中，要求中医临床医师具有西医全科医生的水平，能基本处理西医常见病的诊治和预后，这一点也是可行的，如各级综合性医院的中医科病房（中西医结合科病房）现已完全能做到，在中医医院也同样是可以做到的。

6 初诊分科方法

我们知道，西医有大内科，病友在大内科初诊后，分流到各专科诊治，同样中医内科也可采用这种方法。只不过现代医学是以病分科，我们研究的是中医按证分科，以证统病，所以从临床实践来看也是可行的。

7 相似证、相兼证、错杂证的处理

对于相似证，并列为一类。对于相兼证、错杂证的处理，我们的原则是找主要矛盾，以何证为主，归属何证。现代医学也是这种处理的，如；有的病友同时患有高血压、糖尿病、慢阻肺，分属三个系统的病，其住院也是选择当前以何种病为主要矛盾时，按排在哪个科室就诊。如果对于有的证一时难于分类的，可以相近的证归并研究，等条件成熟后再做分类。现代医学也有这种现象：如：风湿性疾病，既往多归内分泌科，也有归骨科，现有的单独分科研究；痛风，有的归内分泌科，也有归骨科，也有的归风湿科；骨质疏松症，既往多归内分泌科，也有归骨科，现有的单独分科研究。

8 证的变化处理

我们注意到证，是动态变化的，不管是正治，还是失治、误治，都有他的变化规律性，这在张仲景的医书中有多处论述。临床处理的原则是，证转变时可请相关科室会诊或转科治疗。中医是辨证论治，治疗的是证，追求的是证的疗效。这样做：一是方便集中力量攻克各个证的疗效；二是各科室合作可研究证的变化规律。他符合传统中医研究证的思路。

9 与中西医结合的关系

临床工作不但要提高证的疗效，也要研究提高病的疗效，这是时代赋予我们的任务。因此要注意研究证与病的诊断关系和证与病的疗效关系[ 2 ]以及治疗用药时证与病的共性与个性的关系[ 3 ]；不但要研究宏观的证，还要研究微观证，以及宏观证与微观证的关系，便于中医与现代医学共同发展。

南京陈斌

3 以证分科必要性

医学分类，是知识的增加和积累所需。当人们对疾病的诊治掌握了一定的规律时，要求逐步地将它们分门别类来研究，人们对疾病的知识掌握得越多，分类也就越细，以更好地促进其学科的发展。

而要保持一个学科快速、正确的发展，并保持其学术特色，需要把其研究对象放在统领位置，才能使其保持自主发展的势头。西医就是将其病放在首要位置，因此其学科发展迅猛。而几十年来中医学未发生质的飞跃，大部分是停留在将西医的研究方法套用在中医上，“以病分科”，“以病统证”。其结果是许多年来，六味地黄汤证、金匮肾气丸证等，一直无新的疗效突出的且得到公认的方药可以替代。如此下去中医药学术如何可以得到发展？

我们提出“以证分科”，有助于研究证的演变及发展转归，更深入地认识证，提高临床辨证水平，对指导临床治疗有着重要的意义。研究证的变化规律，可预测证的预后，掌握治疗的主动权，提高证的疗效，他是补充及完善证候学内容的重要组成部分。我们认为作为一个有独立理论及实践体系的中医药学科，必须建立自己的研究体系。因此探讨并完善中医药学术的研究方法，更正目前“以病分科”分割证的系统性的研究中医的方法，提出新的研究模式，探索一条完全符合中医辨证论治思维并遵循中医证变化规律的，既 “以证分科”，“以证统病”，以证为统领的方法，进行中医药的研究。是当前中医药研究迫切需要解决的任务，也是今后中医药发展的突破口。

以证分科还有利于突出中医的护理特色。我们在临床观察到：虽然在夏季，阳虚病友，喜温，惧怕冷空调；阴虚火旺者，又喜好冷空调，两类病友分在同一个病室，常因冷空调的开或关，闹矛盾。在冬季两者又因暧空调的温度高低，而产生不愉快。如果以证分科，可较好的解决这一问题。

4 以证分科方法思路

我们注意到目前中医尚无统一的、规范化的、方便临床运用的分类方案。对于传统中医证的分类方法，有的过于简单而笼统，如：八纲辨证、三焦辨证；有的太繁琐，如：脏腑辨证。将他们用于临床分科并不完全实用。因此必须研究新的，适合临床使用的证候分类方法。

我们建议拟采用现行全国高等中医药院校本科教材《方剂学》（谢鸣主编，人民卫生出版社2002年9月出版）相对应的分类方法对证进行分类，每一大类可根据需要再分若干个子类，确立临床以证分科的框架。其理由有：（1）．分类明确，简而不繁琐，因而临床使用方便；（2）．方证对应，对今后有利于研究推荐疗效突出的方药，提高中医药的疗效水平；而且方证对应是目前研究比较活跃的领域，有利于推广使用。（3）．.研究提高方证对应的疗效是当前中医研究的迫切需要。

为方便临床运用及根据各级医院的需要，还可以根据证的分类结构，将其分为一级专科或二级专科。

如果在实践中发现《方剂学》的相对应的分类方法有不适合临床证的分类，可参考八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因（六淫、疫疠等）病性（气、血、津液）辨证等，选择适合临床运用的证的分类法来补充，取各证的分类方法优点，其原则是切合临床实用。

南京陈斌

1 证的转变有其规律性

      中医的证是有其自身变化特点和规律的。《伤寒论》是以“六经”传变为一个系列；温病学是以“卫气营血” 传变作为一个系列。其变化是以正邪盛衰变化为主导，从而有寒热虚实的转化。经治疗后，证可由里出表；误治或失治则可由表及里或变生危证。如：误治的传变，《伤寒论》里有：“问日：何缘得阳明病？答日：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此阳明也”。白虎汤所治大热大渴的阳明经证，如果高热耗伤津液，如不及时治疗，可传变为热结便秘的阳明腑证。

     正因为证有其自身的传变规律及系统性，所以证的研究不能将证分割开来，孤立研究，也即是不能将证放在病之下来研究，既以病分科。因为这种建立在病基础上的辨证，表面上看是在辨证论治，实际上是将西医的病，拆分成一个个证进行研究，以期提高临床疗效。如此研究，只能说中医在研究西医，为西医的病寻找一种治疗方法，他并不能提高中医的学术水平。这种建立在西医基础上谈辨证论治，完全将中医的证分隔来研究，破坏了证的整体性和系统性，没有将人体的宏观生理和病理变化放在一个整体上来研究，无法系统的、全面的观察到证的变化规律性。所以要将中医研究从“病”的思路中解放出来，转移到研究“证”的思路中去，研究中医的证，可从临床做起，“以证分科”，各科合作又可全面研究证的变化规律，这是全面而又系统研究中医的方法，可以弥补目前使用的“以病分科”的缺陷，值得深入研究。

2  以证为研究单元的科学性

中医学的以证分类和西医学的以病分类，都是生物医学中的一门分类学，是一种对病、证状态进行分类的研究方法。因为西医研究病，所以西医学必然是要以病为单元分类。中医学是研究证，辨证论治是其主要工作内容，因此以证分类研究就是其自然归属。历代以来中医学就有以证分类研究的内容，如：八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因（六淫、疫疠等）病性（气、血、津液）辨证等，在上述各个不同分类的方法下进行中医的研究工作，因为他符合中医学的辨证论治的思维过程。实践证明他们成功的分类研究，对当时的中医学的发展起到了巨大的推动作用。如：卫气营血证及三焦辨证的分类研究，科学的体现了温病的发生、发展过程及治疗转归，其研究成果构成了温病学的辨证施治的完整理论及实践体系，他成就了中医温病学，其科学性已得到中医界的认可。《伤寒论》是以六经分证研究，其科学性、实用性得到中医界的崇拜，并获得了国际上的认可。而研究杂病的专著《金匮要略》，其分类是以病机相同、证候相似或病位相近者来归类研究，这种研究方法仍然在现代中医科研中使用，但未能成为当前研究的主流，而是被研究“病”所取代。在同一理论指导下，外感（伤寒、温病）病有其证的变化规律，能够以证分类研究，其科学性、实用性，已得到中医学界的公认。内科杂病的证也同样能够以证分类研究，并也应有其变化规律，只不过是人们现在还未将其分类（科）研究，因此也就无法总结出他的变化规律。因此以证为单元研究证是有其临床科学实践基础的。目前以证为单元的研究专著有不少：如：《血虚证辨治与研究》（陈如泉主编，中国医药科技出版社，2000年8月第一版），他系统地论述了血虚证的发生、发展、传变规律，讨论了血虚证的诊断及治疗和血虚证与现代医学的关系。这为以血虚证为单元的研究作了科学的理论准备。