温病条辨

中西医融合观

  《温病条辨》（公元 1798 年）清．吴瑭（鞠通）著。六卷。依据叶桂的温热病学说，明确温病分三焦传变、阐述风温、温毒、暑温、湿温等病证的治疗，条理分明。

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                 巜温病条辨》错误百出？我不信。这本书上世纪70年代我就拜读了，那时候我还在基层工作，亲眼目睹了误用复方氨基比林解热致死流行性出血热的患者！温病学反复强调伤寒与温病的区别，不可乱用麻黄汤。伤寒论中反复强调麻黄汤的禁忌症，麻黄汤与西医的解热镇痛药的是通过发汗降低体温。这种沉痛的教训受用终生。

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十七、邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
厥者，尽也，阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。舌卷囊缩，虽同系厥阴现证，要之舌属手，囊属足也。盖舌为心窍，包络代心用事，肾囊前后，皆肝经所过，断不可以阴阳二厥混而为一，若陶节庵所云∶“冷过肘膝，便为阴寒”，恣用大热。再热厥之中亦有三等∶有邪在络居多，而阳明证少者，则从芬香，本条所云是也；有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法，本论加载中焦篇；有日久邪杀阴亏而厥者，则从育阴潜阳法，本论加载下焦篇。
牛黄丸、紫雪丹方（并见前）
【解读】
上焦温病之名,首倡于吴鞠通《温病条辨》,系指手太阴肺与手厥阴心包的病变。肺主气属卫,为病在表而轻浅;心主血属营,为病在里而深重。
手厥阴温病
暑热或者湿热之邪内陷、蒙蔽心包，形成以高热神昏为主症的一类病证，称之为手厥阴温病。
上焦篇：16条，17条，手厥阴暑温30条，手厥阴暑温31条，手厥阴湿温44条，手厥阴温毒21条，心疟53条，
下焦篇：手、足厥阴温病并病18条，手厥阴足少阴并病36条，湿温弥漫三焦，气闭窍阻55条；误汗气阴大伤，心神无主2条；暑温后期，气阴两伤39条；
中焦篇：手厥阴、阳明并病17条，暑温弥漫三焦，热闭内窍41条， 湿温弥漫三焦56条，阳明温病，火热上干包络36条，湿热滞下神识昏乱90条；湿热内陷，神识如蒙54条；寒湿秽浊，邪干心包53条；
三宝的运用（略）
热厥神昏的辨证论治
《伤寒论》124、125条（抵挡汤），143条、145条、216条、316条（热入血室）；106条（热结膀胱，桃仁承气汤）；
截断扭转治法

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         大头瘟即腺鼠疫。

        
          十四世纪四五十年代对于欧洲来说，是一个极为悲惨的时期从1347至1353年，席卷整个欧洲的被称之为“黑死病”的鼠疫大瘟疫夺走了2500万欧洲人的性命，占当时欧洲总人口的1/3。300年后，明末大鼠疫是摧毁了大明帝国的重要原因之一。也催生了吴又可的《瘟疫论》。
         明末鼠疫，又称明末华北鼠疫、京师大瘟疫、明末大鼠疫、疙瘩瘟，是指明朝崇祯帝在位期间中国北方出现的大鼠疫。
          明代中期以后中国进入了一个空前少雨的年代，出现全国性的大旱灾。万历、崇祯年间，旱灾变得越来越频繁，大旱之年的比率也在增加。波及华北数省的大鼠疫首先在山西爆发。
         明末大鼠疫开始于崇祯六年(1633年)，地点是山西。崇祯十四年传到河北，并随着李自成和清朝的军队传到更多的地区。崇祯十四年(1641年)，鼠疫传到北京，造成北京人口的大批死亡。
          明末鼠疫这场大鼠疫是的"街坊间小儿为之绝影，有棺、无棺，九门计数已二十余万。" 北京在1643年的8月到12月间，保守估计死亡人数已高达全城的五分之一。所以当次年的4月，李自成攻进大明帝国的都城北京时，他面对的是一座"人鬼错杂，日暮人不敢行"的死城。
        上海交通大学历史学系教授曹树基根据华北地区明朝末年地方志以及一些明代人的记录，在其论文《鼠疫流行与华北地区社会的变迁》中，首次提出了明末席卷华北地区的瘟疫实际就是鼠疫。近十年之后，他与李玉尚合著《鼠疫:战争与和平》，对前期的研究做进一步的完善，提出了"老鼠亡明"的观点。
          吴有性(1582-1652年 )，字又可，汉族，江苏吴县东山人。明末清初传染病学家。
           1642年，大明崇祯15年，全国瘟疫横行，十户九死 。南北直隶、山东、浙江等地大疫，五六月间益盛，"一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者"。医生们都用伤寒法治疗，毫无效果。吴又可亲历了每次疫情，积累了丰富的资料，推究病源，潜心研究，依据治验所得，撰写成了全新的《温疫论》一书，开我国传染病学研究之先河。他以毕生的治疫经验和体会，大胆提出"疠气"致病之学说，在世界医传染病学史上也是一个伟大的创举，因此赢得后人的广泛尊重。
           明末鼠疫，又称明末华北鼠疫、京师大瘟疫、明末大鼠疫、疙瘩瘟，是指明朝崇祯帝在位期间中国北方出现的大鼠疫。
          异常寒冷的气候频繁引发水灾、旱灾、蝗灾、鼠疫等，成为波及全国范围的大瘟疫，形成"水旱灾--饥荒--瘟疫"的恶性循环，,成为明王朝崩溃的根本原因。
        常年干旱食物减少，老鼠们身体虚弱，免疫力下降，很快整个地区，都布满了鼠疫菌。干旱缺水也导致了鼠疫菌以更快的速度繁殖。
          很快成群结队的带菌老鼠由于高热导致身体炎热难忍，它们到处寻找水源拼命的喝水。于是为了寻找水源，老鼠们集体出发，开始了向四面八方搬家的历程，在这个旅程中更多被感染的老鼠加入了搬家大军。
         崇祯14年夏天，中国内地突然出现大群大群的老鼠互相咬着对方的尾巴成群结队渡过江河险阻，进入安徽，河南，河北等诸省。
       50%的崇祯年份都是大旱，大旱造成粮食大幅度减产，国民体质严重下降，卫生条件极度恶化。在这一年崇祯14年，中国内地还是普遍大旱，在河北春季几乎无雨，老鼠大军找不到水喝继续向更南的南方进军。
同时饥荒中慌不择食的人们开始偷吃老鼠藏在洞里的食物，吃成片死在路边的老鼠，横扫全国的鼠疫大爆发终于开始了。于是在中国的史书上留下了，崇祯14年始，大名府瘟疫大行，人死十之五六，岁大凶。广平府大饥疫，人相食。京师大疫，天津大疫。河南全省大疫，开封府阳武县死者十九，灭绝者无数。荣阳，民死不隔户，三月路无人行。
      山东青州，济南，德州，泰安相继发生大疫。安徽大疫，青蝇大如枣，凤阳府，安庆府，庐州府相继被鼠疫攻陷，死者最多的地方死亡人口达到90%，于是庐州府，就是现在的合肥一带，民有绝户，繁华大街如同静夜，无人行走。
      气候变化还会导致瘟疫的流行。由于大规模的流民出现，瘟疫在明代后期也日益猖獗。据《明史》记载，从1408年到1643年，发生大瘟疫19次，其中1641年流行的一次瘟疫遍及河北、山东、江苏、浙江等。当时著名医学家吴有性在《瘟疫论•原序》就着重指出:"崇祯辛已(1641年)，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多。至五六月益甚，或至阖门传染。"

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     《黄帝内经》大约成书于春秋、战国至秦、汉时期，是我国现存较早的一部古典医学巨著，其中已有关于温病的记载。如《素问•生气通天论篇》说：“冬伤于寒，春必温病”，“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言”。《素问•热论篇》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。《素问•六元正纪大论篇》说：“气乃大温，草木乃荣，民乃疠，温病乃作”。《素问•刺志论篇》说：“气虚身热，得之伤暑”等等。 在和《内经》同时代而稍晚的古典医籍《难经》中，也有关于温病的记载。如《难经•五十八难》说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。 从《黄帝内经》和《难经》的记载中可以看出，这一时期，对温病的病因、病机、临床表现及某些病名已有所认识，但对其辨证施治，却还没有专门论述。

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        在《黄帝内经》中，提出了温病的病因、病名及某些症状，比如《素问·生气通天论》中说：“冬伤于寒，春必病温”，<素问·阴阳应象大论》中又说：“冬伤于寒，春必温病”。这两篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要发生温病。至于为什么冬天感受了寒邪，春天才发生温病，这两篇里都没有讲，但是已经把问题提出来了，这就给后世对伏气温病的研究奠定了基础。在后世很长一段时间里，人们都认为温病是伏邪发病。就是说，冬天感受了寒邪，当时不发病，寒邪伏于体内，郁而化热，到春天发病。   

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      二八、手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者，清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。
     咳而无痰，不嗽可知，咳声清高，金音清亮，久咳则哑，偏于火而不兼湿也。即用清络饮，清肺络中无形之热。加甘、桔开提，甜杏仁利肺而不伤气，麦冬、知母保肺阴而制火也。
    清络饮加甘桔甜杏仁麦冬知母汤方
     即于清络饮内，加甘草一钱、枯梗二钱、甜杏仁二钱、麦冬三钱、知母二钱。
     评按：“手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者”；是暑温损伤人体津液了，与温燥相似，用清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母治疗，没有散热宣肺作用，不但疗效不好，而且还伤人胃气，使病程延长！应用麦门冬汤或合小柴胡汤加减治疗。
     二九、两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁主之。
     既咳且嗽，痰涎复多，咳声重浊，重浊者土音也，其兼足太阴湿土可知。不甚渴，渴不多饮，则其中之有水可知，此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中；再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路；水用甘澜，取其走而不守也。此条应入湿温，却列于此处者，以与上条为对待之文，可以互证也。
     小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方（辛温淡法）
     半夏（八钱） 茯苓块（六钱） 厚朴（三钱） 生姜（五钱） 杏仁（三钱）
     甘澜水八杯，煮取三杯，温服，日三。
     评按：这条“两太阴暑温”，是指肺、脾经同病。“咳而且嗽，咳声重浊，痰多不甚渴，渴不多饮者”；就是个暑季伤寒证，用“小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁”，主要是治疗胃肠的水湿；其自注“再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路；水用甘澜，取其走而不守也”；这明显就是无稽之谈！应当外散湿热、内利水湿；可用葛根汤合小半夏加茯苓汤加减治疗。
     三十、脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也。
     夜寐不安，心神虚而阳不得入阴也。烦渴舌赤，心用恣而心体亏也。时有谵语，神明欲乱也。目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且阳不下交于阴也；或喜闭不喜开者，阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清宫中之热，而保离中之虚也。若舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药，当于湿温例中求之，故曰不可与清营汤也。
     清营汤方（咸寒苦甘法）
     犀角（三钱） 生地（五钱） 元参（三钱） 竹叶心（一钱） 麦冬（三钱） 丹参（二钱） 黄连（一钱五分） 银花（三钱） 连翘（连心用，二钱）
  水八杯，煮取三杯，日三服。
    评按：这条“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也”；就是暑热重伤人体津液了，血分仍有郁热。“手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也”；邪热重伤人体津液时，胃部因为津血流动量减少，也常会发生虚弱现象，这就是少阳太阴合病了；根本就不能用清营汤治疗，并非仅是“舌白滑者，不可与也”！应在不伤病人胃气的前提下滋补津液、外透邪热，可用小柴胡汤合犀角地黄汤加减治疗；如果舌白滑者，可再加厚朴、白术、茯苓等治疗。
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          30条
     手厥阴心包经 ，暑入手厥阴也，即（暑）热陷心包证！故以清营汤急清宫中之热。宫是指皇宫，心主神明君主之官的府邸。病邪已经进入皇宫之内，先生还在半表半里之间用小柴胡汤瞎折腾！

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      22条


          暑温病乃外感暑邪所致，暑为热之极，其热势炽盛，且暑季人体腠理开泄空疏，邪气易入于里，故暑温初起往往邪气直接入里而见里热炽盛，并无表证阶段。因其里热炽盛，正邪激争，故初起即以高热为主。

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二三、《金匮》谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥，若发其汗，则恶寒甚，加温针，则发热甚，数下，则淋甚，可与东垣清暑益气汤。      张石顽注：谓太阳中暍，发热恶寒身重而疼痛，此因暑而伤风露之邪，手太阳标证也。手太阳小肠属火，上应心包，二经皆能制金烁肺，肺受火刑，所以发热恶寒似足太阳证。其脉或见弦细，或见芤迟，小便已，洒然毛耸，此热伤肺胃之气，阳明本证也（愚按：小便已，洒然毛耸，似乎非阳明证，乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水，火邪太甚而制金，则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极，反兼胜已之化）。发汗则恶寒甚者，气虚重夺（当作伤）其津（当作阳）也。温针则发热甚者，重伤经中之液，转助时火，肄虐于外也。数下之则淋甚者，劫其在里之阴，热势乘机内陷也。此段经文，本无方治，东垣特立清暑益气汤，足补仲景之未逮。愚按：此言太过。仲景当日，必有不可立方之故，或曾立方而后世脱简，皆未可知，岂东垣能立而仲景反不能立乎？但细按此证，恰可与清暑益气汤，曰可者，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。至沈目南《金匮要略注》谓当用辛凉甘寒，实于此证不合。盖身重疼痛，证兼寒湿也。即目南自注，谓发热恶寒身重疼痛，其脉弦细芤迟，内暑而兼阴湿之变也。岂有阴湿而用甘寒柔以济柔之理？既曰阴湿，岂辛凉所能胜任！不待辩而自明。 清暑益气汤方（辛甘化阳酸甘化阴复法）      黄耆（一钱） 黄柏（一钱） 麦冬（一钱） 青皮（一钱） 白术（一钱五分） 升麻（三分） 当归（七分） 炙草（一钱） 神曲（一钱） 人参（一钱） 泽泻（一钱） 五味子（八分） 陈皮（一钱） 苍术（一钱五分） 葛根（三分） 生姜（二片） 大枣（二枚）      水五杯，煮取二杯，渣再煎一杯，分温三服。虚者得宜，实者禁用；汗不出而但热者禁用。     评按：这条太阳中暍，已过了白虎加人参汤证的阶段，发展为少阳太阴合病了；这里的恶寒应为恶风，应该用柴胡桂枝汤加麦冬、五味子等加减治疗。东垣清暑益气汤与柴胡桂枝汤方义相近，但用药杂乱；其实，就是因不敢用柴胡而大费周折了！ =====================================       吴鞠通认为：《金匮》谓太阳中暍，是暑温中的一个临床类型。补充了《金匮要略》的不足，是对《伤寒杂病论》的发展。        吴鞠通认为：但细按此证，恰可与清暑益气汤，曰可者，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。

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        十九、温毒外肿，水仙膏主之，并主一切痈疮。
    按：水仙花得金水之精，隆冬开花，味苦微辛，寒滑无毒，苦能降火败毒，辛能散邪热之结，寒能胜热，滑能利痰。其妙用全在汁之胶粘，能拔毒外出，使毒邪不致深入脏腑伤人也。
水仙膏方
     水仙花根，不拘多少，剥去老赤皮与根须，入石臼捣如膏，敷肿处，中留一孔出热气，干则易之，以肌肤上生黍米大小黄疮为度。
     评：“温毒外肿”，多是淋巴结发炎了；“水仙膏主之，并主一切痈疮”；用水仙膏外治有效，这是临床经验。
    二十、温毒敷水仙膏后，皮间有小黄疮如黍米者，不可再敷水仙膏，过敷则痛甚而烂，三黄二香散主之。
     三黄取其峻泻诸火，而不烂皮肤，二香透络中余热而定痛。
     三黄二香散方（苦辛芳香法）
     黄连（一两） 黄柏（一两） 生大黄（一两） 乳香（五钱） 没药（五钱）
     上为极细末，初用细茶汁调敷，干则易之。继则用香油调敷。
     评：这也是临床经验，没有什么问题。
    二一、温毒神昏谵语者，先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清宫汤。
    安宫牛黄丸、紫雪丹、清宫汤（方法并见前）
    评：这条“温毒神昏谵语者”，是因为邪热重伤了人体的津液，且郁于血分所致；“先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清宫汤”；是先用安宫牛黄丸、紫雪丹之属治其标，继以清宫汤治本；但这样治疗，可能使病人陷入虚弱状态。应该在不伤病人胃气的前提下大补津液、外透邪热，可用小柴胡汤合犀角地黄汤加减治疗。============================================================  


       病人已经到了要死要活的程度，先生还用小柴胡汤在半表半里瞎折腾！