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王不留行

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本文发表于《中国中医药报》2015年3月20日第4版
提倡“辨证论治”的历史背景
张效霞
提倡“辨证论治”的历史背景
新中国成立后，中医学界之所以提倡“辨证论治”，并将之提升到中医诊治疾病的“基本规律”和“基本特点”的高度来宣扬，是有其特定的社会历史文化背景的。简言之，在新中国的中医政策开始确立和贯彻之初，为了尽快从根本上消除“中医不科学”的历史偏见，将其作为对中医的基本诊疗规律和与西医相区别的学术特点的概括，并随着中医政策的贯彻而在中医学界迅速流传开来的。

辨证论治是基于中医治疗疾病的思维方式与西医对症治疗有着本质区别而提出的

任应秋先生在1957年出版的《中医病理学概论》的“前言”中说：“有人说：祖国医学对病理的认识总是一种概念，而于病理的形态学、解剖学、组织学等概属无知。但我的看法是这样：这方面固然可能是祖国医学的缺点，可是翻开英美资本主义国家的病理学教科书，谈某种病的病理时，似乎天经地义地就谈它的病理形态学、病理解剖学和病理组织学，这些几乎就等于病理学本身，仍然是有莫大的缺点。如有些肾脏的疾病，在病理形态学上说在肾小管，肾小球方面没有病理的改变，但是病人有蛋白尿，他们叫这一类情形为官能性的改变，但是究竟这些官能性的改变本质是什么？从细胞病理学上便找不到答案了。原因就在于资本主义国家的病理学，忽略了疾病是人这个有机体所表现的现象之一，并且是在发展着的、变动着的现象，绝不能把它从整个有机体孤立起来加以片断的了解的，更不是仅仅从病理形态学上考察就能有全盘的了解的。所以时至今日，用传统的切片、染色等方法来研究疾病的形态学，几乎已经达到登峰造极的地步，而对于疾病的治疗，却表现出异常的贫乏。祖国医学却把证候认为是机体生理和病理斗争不同的反应，凡证候愈猛，证明生理与病理斗争的激烈，生理的战斗力亦愈提高，这时病人自觉证状的痛苦虽甚，并不等于疾病发展到危险阶段；相反的疾病日久不愈，证候的自觉减轻，痛苦不大，这实质上是生理的战斗力日趋下降，使病理占了优势，病人身体就会日渐哀惫，因体内物质基础消耗太大，这才使病步入危险阶段。前者为‘三阳’证，后者为‘三阴’证；前者为‘实’证，后者为‘虚’证，这样对疾病的整体认识，在治疗上打开了广泛的门径，我认为这是祖国医学很大的优点。于此我们认识到祖国医学辨识病理从证候，确定治疗也从证候，合多种证状而成一概括的证候名目，谓之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实以及风、寒、暑、湿、燥、火等等，既为辨识证候性质的关键，也是临床治疗的标准。疾病是随时发展着的，变动着的，证候也是极其复杂而变化的，这样证候与治疗密切配合的病理知识，有它现实的实践意义，能够通过实践的知识，便有它不可磨灭的真理存在，更有它不断变革、升华发展的前途。”
秦伯未先生1957年在《中医“辨证论治”概说》一文中也说：“‘辨证论治’不是中医的最高理论，是在中医理论基础上产生的一种方法，离开了中医基本理论便没有方法来进行。有人承认中医‘辨证论治’的特长，但同时认为中医只有实用主义的经验的随症治疗，这是根本误解的。如果中医没有理论指导，决不会有一套优越的诊疗体系并积累起历代文献。也就是说，理论指导实践，理论反过来就是方法，‘辨证论治’所以成为中医的诊疗规律，就在于理论与实际的结合。”
任应秋先生在1976年又云：“如果以‘症状’为依据进行治疗，那是‘头痛医头，脚痛医脚’，是一种不彻底的疗法，也是一种不科学的疗法。只有以‘证候’为根据进行治疗，才是从根本上治疗，比较彻底的治疗。所谓‘对证下药’，就是要针对‘证候’，而不是针对着‘症状’。”（《谈谈中医的“辨证论治”》）
这样的论述，还有许多。随便举其典型者即有：“首先要明确的，辨证论治与对症治疗有本质上的不同。辨证论治是根据多方面的各种因素，和过去和现在的种种情况，作出不但能解决当前、而且有利今后的方法。”（姜春华，沈自尹著《中医治疗法则概论》）“辨证论治，是中医各科普遍应用的诊疗法则，与对证治疗有所不同。虽然，辨证也要以证状为依据，但不是单凭一证，而是要结合望、闻、问、切四诊，根据患者所有证状，分析辨别，找到能反映疾病本质的证据，才算达到目的，仅只注意一个证状，就不可能全面了解病情，甚至还会歪曲实质而为病变反映出来的假象所蒙蔽。所以辨证论治的整个步骤，从了解病情经过与全身证状，分析病因、病理，考虑治则，抉择方药，必须通过细致的思考过程，非简单的对证治疗可比。”（湖南省中医药研究所主编《中医临证要览》）
甚至到“辨证论治”已成为全社会都妇孺皆知的中医“特色”和“规律”的1984年，《中医症状鉴别诊断学》的编写者还念念不忘地申辩道：“按‘鉴别诊断学’的要求，症状之证候间的鉴别，只从主症、兼症、病因、病机等方面讨论，已经达到了写作目的，但考虑到中医基础学科与临床实际紧密结合的特点，为了更切合临床医生的实际工作需要，也附带地简略讨论了不同证候的治则和选方用药，并将立法、处方，从鉴别的角度一并加以叙述，这种写作体例，从形式上看，最容易使人误解为‘对症治疗’；可是由于书中始终贯穿‘辨证’，讨论的问题，始终是同一主症在不同证候中的鉴别，因此，‘对症治疗’的误解也就不会发生了。”

辨证论治是向巴甫洛夫学说和辩证唯物论靠拢的产物

任应秋先生在1955年首次提出“辨证论治”时即云：“我们认为这种辨证论治的整体体系，是和现在苏联先进医学主张：‘我们不是治疗某一病患，而是治疗病人，于治疗时应当注意病人身上发生的变化组合，在看护病人时，必须考虑整个病人，而不单注意于罹患器官’（克里斯特曼：内科疾患及病理总论病人看护法）的理论，是殊途同归的。”（《伟大的祖国医学的成就》）
方药中先生云：“中医治疗体系的合理核心即其实际应用经验部分，其基本精神是合理的，与现代病理生理学的基本观点有其符合之处，不过现代病理生理学的研究是在巴甫洛夫高级神经活动学说和米邱林遗传学说，进化论的生物学观点基础之上及现代科学实验基础之上建立的，因此，在理论方面有比较丰富的科学物质基础，而中医治疗体系则为一纯粹的经验医学体系，其对于疾病的认识，完全从经验中观察归纳得来，因此常知其然而不知其所以然。”（《试讨论“中医治疗体系”中的几点基本认识》）
1957年吴德钊先生云：“无可否认的，中医在症候诊断方面，却创造了一系列特殊的具有唯物主义意义的‘辩证’法。在二千多年来长远的年代里，经过无数次的经验验实，中医运用这些方法，针对错综复杂的各种‘症候’类型治疗，通过排除或消灭致病因素，调整或协助生理机能，使全部症状随疾病治愈而消失，成功地达到治愈目的。”（《中医的“辨证论治”》）
1958年蒲辅周先生云：“‘辨证论治’是中医临床治疗的基本原则……符合于辩证唯物的先进的科学思想。”（《从治疗乙型脑炎的临床实践体会谈中医辨证论治的优越性》）
1959年王雪苔先生则直接以“矛盾”来解说“辨证施治”：“‘辨证’是具体地辨别某种疾病过程的矛盾的特殊性质，从而掌握这—疾病的本质，‘施治’则是根据这一疾病过程的矛盾的特殊性及其本质规定出解决矛盾的原则(中医叫作治则和立法），并采取解决矛盾的措施(中医的制方用药）。这是互相联系着的两个过程，没有正确地辨证，也就难以规定出正确的治疗原则和措施。”（《矛盾法则在祖国医学辨证施治中的体现》）
1976年任应秋先生在大量引用毛泽东主席《矛盾论》一文的有关论述对“辨证论治”从多个方面加以论证后，又说道：“‘辨证论治’这一认识和治疗疾病的方法，是广大劳动人民在长期与疾病作斗争的实践中总结出来的。现在广大的中医群众仍然运用这一方法来认识疾病和治疗疾病，并能取得较满意的疗效，也就是能够经受临床实践的检验。所以我们认为它是具有一定的唯物辩证法的。”（《谈谈中医的“辨证论治”》）
笔者臆测，任先生可能是遵照“我们要求把辩证法逐步推广，要求大家逐步地学会使用辩证法这个科学方法”的“最高指示”而得出这一说法来的。对此，从最初曾使用过“辨证施治”、“辨症论治”、“辨症施治”等不同词语到统一到“辨证论治”的过程，也可以作为理解这一点之旁证。
1954年11月叶橘泉先生在为自己编译的由日本木村长久、矢数道明等合著的《中医诊疗》“修订版”撰写的“修订前言”中即有云：“中医的辨证施治，首先注目于阴阳、寒热、虚实、表里、上下、顺逆的‘整体观念’，体察病位、病情的传变，从调整内外环境的矛盾出发，通过一系列的现象（症候群）的鉴别，并掌握各个不同阶段的综合征象而作适宜的处理，这是中医临床医学的成就。它和细胞病理学的局限病灶、偏重解剖的机械观点有着本质上的不同。”
较早提倡“辨证论治”的秦伯未先生有时也会“随心所欲”地使用“辨证施治”一语：“中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。”（《谦斋医学讲稿》）
1971年北京市中医医院革命委员会编写的《辨证施治纲要》云：“毛主席教导我们：‘理论的基础是实践，又转过来为实践服务。’祖国医学在长期与疾病作斗争的过程中，经过反复的临床实践，总结出一套具有整体现念的以脏腑经络为核心的理论体系，根据这个独特的理论体系，确立了‘辨证施治’这一临床治疗原则。”
1972年上海中医学院“反潮流”而动，出版了以“辨症论治”为书名的教科书，在该书“前言”中有云：“张仲景在总结前人经验的基础上，在《伤寒论》一书中更明确地提出了医治疾病必须实行‘辨症施治’的原则。他指出，应该‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’（‘证’同‘症’)，这就是‘辨症施治’的最初概括。”“祖国医学的丰富经验和独特理论在临床实践中是通过‘辨症施治’来体现的，因此，学习祖国医学应当掌握‘辨症施治’的规律，这样才能在具体的临床实践中进一步体会到祖国医学是如何医治疾病的。”
之所以不能使用“辨证施治”，关键在于“施治”二字，不能使人很容易地将其与“辩证唯物论”、“历史唯物论”相挂钩，而“辨症论治”、“辨症施治”，则是由于“症”字，一是不能在字面上与“辩证法”相符，二是不能从表面上与西医“对症治疗”从根本上区别开。

张诚敬

　　辨证论治的核心是辨证，论治是依据证存在的证据来进行治疗，若不能正确辨证其所论的治就是一种盲目行为？

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就是结构决定功能，是变化的结构，决定变化的功能

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功能变化到一定的程度，结构必须随之改变，这就是功能决定结构。

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形成了较为完善的脏腑辨证诊断

中西医融合观

       辨证论治、脏象经络学说，都是解放后中医学发展的结果。也是中医吸收西医理论的产物，中西医融合在不知不觉、潜移默化的进行着。中医从来都是与时俱进、开放的、包容的。自觉地进行中西医融合，建立中西医融合的理论体系，势不可挡，水到渠成，瓜熟蒂落。

中西医融合观

     

“辨证论治”的正式提倡始于上世纪60年代中期，亲身经历过这一历史过程的名老中医们进行了回忆和追述，如邓铁涛先生在《辨证论治》中说：“辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，中央卫生部于1963年五月二十日和十月二十日分别在江西与安徽两地召开了全国中医学院第二版中医教材的修审会裁,这两次会都是在郭子化副部长和吕炳奎司长亲自主持下召开的。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为‘辨证论治’。这是名称提倡之由来。”。

干祖望先生在《漫谈辨证论（施）治这个词目》一文中说：“我们这批老中医，在解放之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

      王玉川先生在《关于“辨证论治”之我见》中说：“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中一员），在党的中医政策鼓舞下做出的一项贡献。”

辨证论治、藏象学都是解放后出现的，各个辨证论治体系，及其衍生概念都是在解放后产生的。在中医学教材编写中形成的。

            二十世纪五十年代，正是《毛泽东选集》出版，两论、唯物辩证家喻户晓。1955年，时任重庆中医进修学校教务主任的任应秋在《中医杂志》上发表《中医的辨证论治体系》一文，“辨证论治”第一次成了“体系”。1957年，时任卫生部中医顾问的秦伯未在《江苏中医》上发表《中医的辨证论治概说》之后，中医人在这两份杂志上纷纷发表文章挖掘弘扬，吴德钊的《中医的辨证论治》，朱式夷的《中医的辨证论治规律的探讨》，蒲辅周的《从治疗乙型脑炎的临床实践体会谈中医辨证论治的优越性》等。“辨证论治”一跃而成中医最具时代感的口号。建立“辨证论治”理论体系的是现代中医。

“辩证论治”和“辨证论治”并行于世，大量出现在报纸媒体论文著作，甚至词典上。北京中医药大学教授、博导、伤寒专家郝万山在《郝万山讲伤寒论》中，把仲景的“辨证”全部改为“辩证”，从头到尾“辩证论治”起来。黑龙江中医药大学教授、博导、伤寒专家王雪华在《王雪华讲金匮要略》中大谈“辩证施治”规律。“跨世纪的老中医”熊寥笙在《伤寒名案选新注》中阐发“辩证施治”的奥旨。中西医结合专著《女科宝鉴》中“辩证施治”……连工具书《中医名词术语精华辞典》中也辩辨不分。

方药中，人民卫生出版社出版的《.辨证论治研究七讲》中指出：藏象中的“藏’字,并不是指人体内具体脏器本身，而是根据人体所表现于外的各种生理现象体征，再结合自然季节气候与这些现象的相应关系加以分别归类，并冠以当时所知的一些脏器名称，实际上是以此为代号归纳当时人们在与疾病作斗争中所积累的若干经验认识。

解放后，上世纪60年代在中医界曾经讨论过中医理论的核心是什么？大多数学者的意见认为，藏象学说、经络学说、阴阳学说等是中医理论的核心。在编写全国统一中医学教材时，确立了藏象学说为中医学的内核，把阴阳五行学说作为中医理论的铁核。

藏象学说占据了中医学的统治地位，显然这受到了西医解剖学、生理学的影响。为什么会有中医理论的核心的讨论？这是因为在解放前，《伤寒论》一直是中医临床的指导理论，温病与伤寒之争是中医界的主题，伤寒一家独大，学习中医的第一件大事就是背诵《伤寒论》，只有背会《伤寒论》，才敢临证处方，才是科班、正统的中医。

解放后的几十年里，不断对古代医籍的整理和总结，形成了较为完善的脏腑辨证理论体系，较早地编入到高等中医药院校教材之中，并迅速在全国得到推广应用，显然是受到西医解剖学的器官系统的影响。所以脏腑学说，藏象理论，脏腑辨证是在解放后完善、系统、发展完成的。他与明清时期的中医理论，与《内经》时代的中医理论，是有区别的。

五脏阴阳，中医四大经典从来没有出现过这样的组合，在古代《内经》、《伤寒杂病论》时代，心肝脾肺肾只有“气”的概念，没有阴阳之分，那时候，没有肾阴、肾阳，只有肾气虚（金匮要略中的肾气丸），心气虚，脾气虚……它们只言脏气（比如“肾气”），而不言脏阴脏阳例：六味地黄丸是补“肾阴”的良药，但，小儿药证直决却根本没有“肾阴”这个概念，只是把主治症状列了出来而已。金元四大家，也没有一家论述过这些术语，《千金方》也没有。五脏阴阳一直到叶天士的胃阴学说提出来之后，才趋于完善。

中医西化，中西医汇通，西方科学，西医早已潜移默化，悄然渗入中医理论之中，现在的中医基础，藏象理论，阴阳五行，经络学说，辨证论治……早已打上了西医与西方科学的烙印，与《内经》，《伤寒杂病论》时代不同了！为了西方唯物主义，借用外来标准来判定自己，中国中医界删除了或者改变了很多传统的概念。

辨证论治，在临床的统治地位确立之后，又进行了证的规范，有关证的专著以赵金铎主编《中医证候鉴别诊断学》1987年8月第一版，人民卫生出版社出版；以及邓铁涛主编《中医证候规范》1990年8月广州科技出版社出版，具有权威性。对于证的历史演变过程，证的概念、定义，对于病、证、症的界定与关系，证与辨证，证与治疗，证与病机的关系都作了翔实的论证，众多专家发表了大量的论文、著作讨论证本质，至今有些问题仍然在争论，但是对于证的概念、定义，证本质基本上取得了共识。

改革开放后的藏象理论，是中西医结合的产物。他引进了大量西方医学的概念、术语，用于说明经典中医的脏腑经络，引用了西方思维方式、西方科学方法、西医理论技术对于中医经典原著进行解释与科学实验研究，而这样的结果在临床上没有任何实用价值，也与方证对应背道而驰，因此，这个理论中的许多证，在临床实际中没有实际价值。而且，有些证的命名、内容与固有中医理论背道而驰，错误百出。例如心脉痹阻证等等。

藏象学说与脏腑学说的不同，脏腑，是指五脏六腑，五脏六腑各有实体可见，五脏六腑各有自己的功能表现。五脏六腑的实体与西医解剖学胸腹腔中的器官是相同的，而功能与西医的器官不同，这就出现了脏腑功能与解剖结构相矛盾的状况。按照结构与功能相一致的西方科学标准，中医脏腑功能就是不科学的，因此，也是不正确的，错误的，为了解决这个矛盾，藏象学说应运而生。

建国后中医学界热衷于“藏象”，究其本意无非是说中医的脏腑并不是或不全是指解剖学上的同名脏器。这种说法虽然在一定程度上解决了中医关于脏腑功能的论述与解剖学的同名脏器“名实不符”这一大问题，但冷静、客观地加以考察，由此而带来的负面影响也是十分巨大的：中医界不得不对“中医脏腑不是人体胸腹腔内的实体器官，到底是指什么”这一自己给自己提出的问题作出回答。迄今为止，虽然投入了大量的人力、物力、财力，但所取得的成果仍未能科学地回答这一问题。其实，中医脏腑本是指人体胸腹腔内客观存在的脏器实体，不能因中医脏腑与西医学相应脏器在功能上存在着“不可通约”的差异，就否认中医脏腑的实体属性，也完全没有必要将“脏腑”改称“藏象”。因为这种做法不仅从根本上把中医脏腑学说赖以形成的客观基础推翻了，而且也无助于解决脏腑与解剖学同名脏器“名实不符”的矛盾。为了西方唯物主义，中国中医界删除了或者改变了很多传统的概念。

1997年王琦主编《中医藏象学》第一版，2003年第二版，2012年第三版。是一本专著，其中说到：【“藏象”二字，首见于《素问·六节藏象论》。藏象学说中的藏，是深藏与体内的不可见的，没有一个“具体实体”的功能集合，以五脏的名称（心肝脾肺肾）代表他们。我们只能够从外界的各种表现（象），通过取象比类认识心肝脾肺肾的功能。】

藏象学说完全否定了结构的存在，神明，疏泄，运化……是依靠什么结构去完成的？有没有物质结构基础？

在古代，西医没有传入中国，或者西医解剖学还没有出现的时候，“脏腑的实体与功能的不一致”，是不存在的，那个时代脏腑的实体与脏腑的功能是一致的，没有人提出异议。“心者君主之官，神明出焉”没有人提出异议。余类推。西方医学，西方科学的原则是结构决定功能，结构与功能必须一一对应，是一致的，是统一的。

那么如何解决结构与功能之间的关系问题？这就必须推翻西方科学的机械唯物论“结构决定功能”，树立功能与结构是不对称的，或者说不对应的，不一致的；在大多数情况下，功能决定结构的辩证唯物主义观点。我们现在所说的“结构性改革”，就是结构不适应功能的变化了，必须改革结构，使之适应功能的变化。功能变化到一定的程度，结构必须随之改变，这就是功能决定结构。这是第一个问题，功能与结构的关系第二个问题是：在低级结构的基础上，为了适应新的环境，必须产生新的功能，新的功能决定了必须产生新的结构，或者改变旧的结构，或者产生新的结构。功能决定结构，先有文艺复兴，产生资本主义思想，而后才能推翻封建社会的结构，封建制度，建立起资本主义社会结构先有马克思主义理论的产生，才有社会主义革命与社会主义制度。动物进化也一样。

参考：重新认识结构与功能，动物的进化。

      ”自上世纪60年代以来，诸如脏腑实质研究、证实质研究、经络实质研究等所谓“现代化”研究，在各级、各类科研课题的立项审批与科研成果的奖励评比中，占据了绝对优势。我们长期以来热衷于创新研究，轻视或忽视继承研究，将继承与创新这对矛盾完全割裂与对立起来。正是由于缺乏扎实的中医文献研究基础，缺乏对中医学有关学术问题实质内容的正确和全面的理解，缺乏对中医学内在规律的把握和可行性思路，因而其研究成果对中医理论和临床缺乏实用价值。令人欣慰的是，已经有越来越多的人认识到：中医理论的创新研究只有在继承研究进一步加强和深化，为中医理论的创新准备好赖以站立的“巨人的肩膀”之后，才能有所作为。这是因为虽然任何科学都是继承与创新的统一体，但继承和创新既是对立的，又是统一的。世界上从来没有孤立的继承，继承之中就孕育着创新；要创新就必须首先要继承，没有认真扎实的继承，创新也就成了无源之水、无本之木、空中楼阁而己。

  

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祖国医学在长期与疾病作斗争的过程中，经过反复的临床实践，总结出一套具有整体现念的以脏腑经络为核心的理论体系，根据这个独特的理论体系，

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：“无可否认的，中医在症候诊断方面，却创造了一系列特殊的具有唯物主义意义的‘辩证’法。在二千多年来长远的年代里，经过无数次的经验验实，中医运用这些方法，针对错综复杂的各种‘症候’类型治疗，通过排除或消灭致病因素，调整或协助生理机能，使全部症状随疾病治愈而消失，成功地达到治愈目的。