循证列传（转）

一江春水

循证列传之希波克拉底
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）作为现代临床医学的“主体思想”已获得广泛认同和实践，被视为21世纪的医学圣经。英国著名医学杂志《柳叶刀》比之为医学实践中的“人类基因组计划”；美国《纽约时报》誉之为“八十个震荡世界的伟大思想之一”；《华盛顿邮报》称之为“医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21 世纪医学模式”。近几十年来，EBM浪潮席卷全球，巨大的影响已经远远超出临床医学，在医学教育、医学科研、卫生管理、医疗卫生政策和医学信息研究等领域都起着主导作用。
这一伟大思想作为正式概念是1992年由加拿大McMaster University的David L.Sackett教授为首的一批临床流行病学家正式提出的。然而，正如其他一切伟大的思想和发明，我们可以从悠久的历史长河中找到它的源头。
循证医学简言之，是为了回答这一问题：我们施之于患者的诊疗措施究竟是基于什么可靠的理由？其证据何在？提出这一问题是医学发展的必然，它体现了医学的科学属性的严厉性。恰如欧几里得几何学，公理之外，皆须证明。“勾三股四弦五”成就不了几何学，对“斜边平方等于直角边平方之和”的证明，才是几何学的精髓。循证医学正是要努力接近几何学的严谨境界。
从证据的原始意义看，人类一切诊疗行为本都是基于“证据”的。原始人对外伤、骨折的处理必是基于既往“有效的”经验；《本草纲目》里海量荒谬的偏方也可能多有原始的“有效”个案记录；中医们言必称之的经典何尝不也是一种证据？问题只在于证据的可靠性。为了得到可靠的证据，人类医学经历了数千年的艰难探索。
希波克拉底（Hippocrates，约公元前460年至约前370年），他生活在古希腊伯里克利时代，和传说中的扁鹊差不多时代。是整个古代医学史上三位巨人之首（另两位是盖伦和阿维森纳），后世尊称为“医学之父”。在他的家乡希腊科斯岛上建有希波克拉底博物馆；在月球上有一殒石坑名为希氏坑。这样尊崇的医学史地位是基于什么样的医学贡献呢？
希氏学派的“体液学说”是医学史上有代表意义的病理生理学说，统治医界近两千年。这一学说认为疾病乃体内四种体液（血液、黑胆汁、黄胆汁及黏液）失调的结果。在今天看来，这是完全错误的理论。希氏的癫痫病因论，否认其为天遣或超自然力量所致，认为主因乃环境因素、饮食及起居习惯。也仅仅是脱离了巫术和哲学思辨而已，并非是正确的认识。与中医经典完全不同，希氏医学理论至今仍然适用的几乎没有，如果不是个人的兴趣，任何一位现代医生都不必翻阅《希波克拉底文集》。诚然，以其名命名的术语如希氏面容（病危脸容）、希氏指（杵状指）、希氏振荡（液气胸患者的水震荡音）、希氏长凳（辅助固定骨骼的长椅）、希氏盖状绷带等尚沿用至今，这些也并非是什么伟大的贡献。
然而，希波克拉底的伟大贡献决不仅仅是他不朽的医学誓言和一些医学箴言。
《希波克拉底文集》七十篇，研究者怀疑非尽出希氏之手，但，贯彻其始终的重要原则是一致的，这就是把临床观察置于首位。这种观察是系统的全方位的，力求无遗漏的真确，不仅于患者的症状和体征观察入微，也详细考察了与疾病相关的营养、气候、水土、家族史和流行方式，几乎与现代诊断学的程序完全一致。
在《流行病论》里记载了一种热病：“这种热病的患者通常有口腔溃疡、疼痛，生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块，鼠蹊部有肿胀感等症状。双眼水肿、发炎、流泪，眼病呈慢性过程并且有疼痛感。起于眼睑，弥漫到眼的内外，导致很多患者的视力受损。还有出现在其他部位的疮疡，特别多见于生殖器。”这种忠实的记录使我们在两千年之后仍然能对这一病案进行严肃的诊断和鉴别诊断的讨论，比如，它很可能是“白塞氏病”。与之形成鲜明对比的是扁鹊、华佗们流传下来的全部“医案”（如扁鹊见蔡桓公、华佗治督邮等病例），不过是“传说”加文人的想象而已，没有一例可以放在今天进行严肃的病案讨论。可以断言，那些“神迹”均不是真实的临床观察记录，失传的不仅是华佗的医术，他治过的病似乎也失传了。
在《气候水土论》里，我们可以看到希氏把视角放大到环境、气候、水土、流行病的精微观察，并且对不同地区进行了对比研究。“与C城相反的是，B城位于夏季白**向北的方位。它能避开较湿热的南风，所以这里的水质相对C城来说比较凉且硬。此地的居民肌肉发达，但身形消瘦。这样看来，他们消化器官的下端容易发生便秘、硬结，上端则比较宽松。并且头部硬而健康，但是，大多有内伤的倾向......这个地区常见的地方病为胸膜炎及其他急性疾病......眼炎这种疾病也困扰着这些居民，这种炎症带来的疼痛生硬而强烈，并且会迅速恶化，导致眼破裂的严重后果。鼻病是30岁之前的居民容易在夏季患上的病，这种病例不多，但通常病情都比较严重。我调查出的其他情况还有：B城的居民性情比较彪悍；他们比其他地方的人寿命更长；若是生了痔疮，既不会化脓，也不会恶化；该地的妇女们，则由于常年饮用硬而冷的水质，身体难以吸收更柔软的水分营养，所以多患有不育症；她们的月经紊乱，表现在量少并且经期异常；孕妇很少流产，但难产的现象则很多；产后奶水比较少，因此不容易抚养婴儿；这些妇女也容易患有产后痨病，这种疾病比较剧烈，严重时甚至会导致内脏肿胀或破裂。儿童易患睾丸水肿，随着年龄的增长，这些水肿会逐渐自然消退。B城的居民们，青春期通常来的比较早”。
这种对特定对象群体进行观察，以客观、真实的观察为依据，对观察结果进行描述和对比分析的研究方法叫观察性研究。希波克拉底是第一个把观察性研究引入医学的人，尽管这种研究只能被动观察和如实记录，观察时各种主观客观因素的干扰难以控制，希氏也不会想到通过合理分组、设置对照等手段以减少干扰，更不会懂得现况研究、疾病监测、病例对照研究和队列研究等区别。但，基于观察而不是“想象”的研究成为医学的根本，在希波克拉底之后不绝如缕的继承了下来，并不断发扬光大，成为现代医学的根基。
希氏文集的主体就是由这种观察实录构成的，他不轻易进行理论假设。在第一章《古代医学论》里，希氏强调了这一主张：“往往一些试图论述医学的人们，经常把冷、热、干、湿或其他自己想象的东西假设成自己的论述基础，很显然，这是错误的。因为他们不仅简化了疾病和死亡的因果原理，而且还以个性代表共性，将自己从个体病例中假设得出的结论施于普遍病例的诊断中”这一段话直到现在仍然熠熠生辉，含有循证思想的精髓，简直就是针对中医而言的！希氏的不假设，是因为无法用科学的方法来判定假设正确与否。与之相反，中医是大胆假设：阴阳、营卫、六淫，乃至经络穴位等等，凭空结撰，毫无实据，只是单纯的假设，反过来以这种未经证实的假设来悍然指导临床实践。这与希氏的以临床事实观察来指导实践是根本背道而驰的，中西医，从源头就分道扬镳了。
希波克拉底死后，医学的发展甚缓。其原因可能有如美国医史学家加里森（Fielding Garrison）所说，“临床之事不再被纪录”。盖伦医学统治了漫长的中世纪，如中医一样，“西医”也染上了“捧经恶习”，经典和权威成了医学先验的“证据”。直到文艺复兴，希波克拉底的思想才恢复光芒。以维萨里为标志，与古老的希波克拉底思想一脉相承，医学从“经书”回归了“事实”。维萨里的伟大贡献与希波克拉底一样，也并不是他的划时代著作《人体的构造》，而是，他宣判了盲目信奉古老学说的死刑，使医学研究回到基于事实的观察上来。
中医三千年的历史中，也并非没有基于事实的临床观察。如郭洪《肘后方》中关于沙虱病(恙虫病)、马热颡、猘犬啮人、癞病、天痘、骨蒸尸注（结核）等传染病的描述，真实可靠，突破《内经》《伤寒》的病因和辨证体系，实为难得。可惜的是，这种注重临床事实观察的实证精神如同王清任的《医林改错》一样只是零星的火花，不成气候。中医至金元四家，极端主张以《内经》为宗，认为“不独诸病的源理，可以内经之说解释，即诸病的证候治疗，都可以内经的混沌词句，体察应用。所以诊病不必定病名，只需辨其阴阳虚实寒热，就能开方用药。医道至此，可谓万劫不复。”（陈方之《旧医学之回顾》）此后的中医每况愈下，至李时珍的《本草纲目》，抄书八百余家，毫无临床验证，居然成了旷世经典，实为荒诞。
正因为有严格真实的观察，希波克拉底在治疗上偏于“简单被动”，这实际上是一种极度慎重的态度。希波克拉底最早观察到疾病的自愈现象，观察到疾病演变过程的转剧、复发、消散、危象、发作、峰、康复等阶段，尤其是“危象”，往往是预后的转折点，治疗的目的只要顺应疾病的自然过程就可以。在对大多数疾病的病因一无所知的时代，这种老实、审慎的态度极为难得。中医可不是这样，在经典里，几乎对每一种病都有“效验如神”的药方。
对药物的迷信，几乎是人类的本性，东西方并无二致。临床医学之父威廉.奥斯勒有名言“对服药的渴求可能是人类区别于动物的最大特征”，所有的传统医学都迎合了这一人性，无限夸大了药物的作用。威廉.奥斯勒已经有所觉醒，他更乐意在教科书中写道“目前没有治疗方法”或“药物治疗的作用有限”。到了循证医学时代，对治疗有效性的怀疑论更被发挥到了极致，它严厉的质疑一切未经严格临床试验检验的治疗的可靠性。
循证医学一言以蔽之，它只认“事实”，经过严格检验的“事实”。而这正是希波克拉底医学思想的精髓，我们可以把循证医学的源头追溯到这里。

dffaaoo

反之，在病因明确之前，也可能先发现有效治疗。

南京陈斌

如果从病因诊治的角度，是无法理解中医药治疗小儿秋季腹泻的方药与机理。但如果从小儿腹泻的病理生理角度出发，则可以去理解中医药的方法与机理。

首先，小儿秋季腹泻治疗的核心，在于调节改善小儿腹泻的生理病理过程或状态，而不是病因或病原体。

其次，中医所谓的利小便以实大便，通过促进机体内体液从肾脏尿液分泌排泄，可以改善减少胃肠道系统粘膜细胞的粘液分泌，从而一定程度上改善小儿肠道腹泻症状。从病理生理角度上来说，利小便对部分腹泻病人是有益的，是一种有效可行的思路或方法。

南京陈斌

中医的理论依据：

利小便以实大便”理法方药初探
王勇
四川省宣汉县人民医院     636150
“利小便以实大便”，是临床辩治湿泄的常见治法之一，源于《伤寒杂病论》，后世多有发挥，临床有验，也是中医界有争议的话题。笔者从理法方药上初探如下。
1、利小便以实大便病理着眼于湿
利小便以实大便法，即利湿分别清浊法。湿邪作为泄泻的病因，首先由《素问、阴阳应象大论》提出“湿胜则濡泻”，《难经》中亦有叙述。唐代王冰注曰：“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿，则水谷不分，水谷相合，故大肠传道而注泻也。以湿内盛而泻，故谓之濡泻”。朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》：“有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因于湿”。《平治荟粹》谓：“泄泻者，水湿所为也……得此症者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿”。又谓：“夫泄有五：飱泄者……湿兼风也，溏泄者……湿兼热也，骛泄者……湿兼寒也，濡泄者……水湿自胜也，滑泄者……湿气脱也。”《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿。”李中梓将湿作为泄泻的主要病因,从理论和实践上进一步加以深化和完善，具体阐明泄泻、湿、脾土三者之间的关系。认为泄泻病机理为：“湿胜则濡泄”，解释到“土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今”。《医宗必读·泄泻》：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄”。清代尤怡《金匮翼》说：“湿泻，一名濡泄。其脉濡细，其症泄水，虚滑肠呜，身重腹不痛。由脾胃有湿，则水谷不化，清浊不分，久而潮湿，或运气湿土司令之时，多有此疾。”进一步说明湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。脾主运化水湿，所以湿气偏胜，最易损伤脾胃阳气，使气机升降失常，脾不能升清，运化水谷精微，导致水谷混杂而下，则成濡泻之证。
2、张仲景开“利小便以实大便”法则之先河
仲景《伤寒论》下利的治法中，用排除法推出利小便止利下的辩论施治法则。《伤寒证》辩太阳病脉证并治下159条指出：“利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利小便。”宋代成无己注曰：“理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。……此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。”仲景在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七指出：“下利气者，当利小便。”经方家胡希恕解释到：本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。“下利气”即下利同时排出大量矢气，此病多由水谷不别所致，当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以湿药收敛温中。仲景此论中明示其治法。
后世医家遵仲景之旨，在“利小便以实大便”治法上多有发挥。朱丹溪谓：“泄泻……多因于湿，惟分利小水，最为上策。”张景岳谓：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”又谓：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利湿，即利小便之意，利尿可止泻。
《医学入门》谓：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，……”。《医宗必读》治泄有九法，首法为“淡渗，使湿从小便而去。”可见用淡渗利湿法以制濡泄是从因论治法。
3、利小便以实大便方药举隅
仲景提出利小便以实大便法则，虽未明示方药，参究《伤寒杂病论》，可从《少阴篇》治下利用猪苓汤，是淡渗利湿而不伤阴的开示。还可从《霍乱》用五苓散处悟入。当代经方家黄煌认为：五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）是一张调节人体水液分布异常的方剂。临床常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚至空洞无物。多伴有肠呜漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。……《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口渴、烦，小便不利，五苓散主之”。“本以下之”。即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。近代医家还多崇《医学三字经》“湿气胜、五泻成。胃苓散、厥功宏。”全方利水消食，适用于湿泻者。《苏沈良方》载，宋欧阳修，患泻不止，遍请国手，多方医治无效。后以车前子一味，碾成细末，每服6g，扰在粥中，服下，只服一剂，腹泻痊愈。车前子研末粥中有深意。明代赵学敏之分水丹，即车前子、白术相配。明末罗国纲，又在方中加萆解一味，俱为治水泻之效方。笔者临术30年，屡用五苓散，或胃苓汤加土茯苓、车前子、治疗湿泄取效。实践证明，利小便以实大便治湿泄是有效的治法之一。  

南京陈斌

中医治疗小儿秋季腹泻，常用利水利湿方药，如五苓散……

南京陈斌

小儿秋季腹泻，是指发生在10---11月份这个季节的腹泻，发病年龄以6个月---3岁最多见。秋季腹泻的病原体有轮状病毒、ECHO病毒、柯萨奇病毒，引起秋季腹泻的主要祸首是轮状病毒，尚无针对轮状病毒的特效药。秋季腹泻在临床上有三大特征，即感冒、呕吐、腹泻。

秋冬季是小儿腹泻病高发季节，多数由轮状病毒感染所致，因多发生在秋冬季，故通常称为“秋季腹泻”。本病呈散发或小流行，经粪—口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期l～3天。多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初可有呕吐，常先于腹泻发生。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。本病为自限性疾病，自然病程约3—8天。

……

小儿患秋季腹泻后合理饮食和适当用药，可缩短病程，很快恢复，则对小儿健康影响不大。如果处理不当，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，严重者危及患儿生命；或者导致病情迁延，造成患儿营养不良，影响患儿生长发育。所以，家长有必要了解掌握一些小儿腹泻的家庭治疗护理方法。

腹泻病的治疗原则是①预防脱水；②纠正脱水；③继续饮食；④合理用药。根据以上原则，病情轻、无明显脱水的患儿在家庭治疗，可采取以下措施。重症需到医院治疗。

南京陈斌

医学史无数实例表明：找到了病因，不一定就能找出有效的治疗方法；反之，在病因明确之前，也可能先发现有效治疗。

——病因的诊断，并不必然意味着依靠病因的治疗。

同样是腹泻，小儿秋季腹泻，西医认识到病因病原体是轮状病毒，但在治疗上，并没有特别有效的治疗药物（针对病因病原体）。

大光明云

阳虚、气虚，常态，但应从常中见异，多角度分析

大光明云

dffaaoo 发表于 2019-2-9 16:50
紧脉风寒，紧脉虚寒，迟脉阳虚，气虚

此伏阴兼外感也

dffaaoo

紧脉风寒，紧脉虚寒，迟脉阳虚，气虚