沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之九脑梗塞17

杏林童子

第十七章 脑梗塞

病史：胡左，61岁，初诊节气，大暑。
1月前因暑热心烦，不慎贪凉突感眩晕肢麻，在某医院急诊，查血压：150/100mmHg，右侧脑瘫，急诊住院，溶栓治疗一周，未见效。出院并来门诊。左侧肢体麻木，行动不利，眩晕头重，胸闷脘胀，纳呆便干，神志尚清，测血压：160/100mmHg。苔黄腻，质红燥，脉弦滑。
讲解与互动：
这中医讲的中经络，还没到中脏腑，昏迷了就中脏腑。这怎么辨证？这辨证也是很容易呀，一看舌苔脉搏，怎么辨？
学生：“有痰浊。”
叫什么？
学生：“痰浊。”
对！痰浊。抓住痰浊了。
学生：“痰浊蒙窍。”
对。而且这个痰浊蒙窍已经化热了。用什么方？
学生：“温胆汤。”
对。温胆汤。比温胆更进一步的化痰的药是什么方？我也讲过：在《济生方》有一个方子“导痰汤”，比化痰更厉害了。导痰：里面加什么？加胆南星。比竹茹更厉害了。是不是？像这样的病人治疗脑梗一般都用补阳还五汤。你记住了，苔腻的病人我都试过，用补阳还五汤基本不起作用，必须得化痰，这效果会很明显。用点什么药？方子也有了，证也辨对了。开药啊？
学生：“胆南星。”
温胆想到了，我刚才提醒你了，比温胆更进一步的就导痰。导痰里面主要两个药，很重要的两个药。温胆汤不受影响，枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金都可以用，再加两个新药，一个就是换竹茹的药是什么？
学生：“天竺黄。”
哎！天竺黄。天竺黄的祛痰比竹茹强，尤其便秘的情况下，天竺黄是非常好的药；第二个就刚才讲的加胆南星，加强祛痰。这6个药齐了。另外我讲过脑血管病还有一个提高疗效的原则：第一通腑，大便不干也给他通腑，那疗效提高，这个病人大便干，更应该通腑。第二呢？
学生：“剔络”
哎！对了。有痰必有瘀，这个病人瘀还不算明显，但加上化瘀的药，提高疗效。这里面化瘀的药用什么药？
学生：“水蛭。”
对呀。最好的药就水蛭。水蛭加在汤药里面病人受不了，奇臭难咽，可以用水蛭粉3g冲服。还有几个药，虫类药里面，剔络的用什么药？
学生：“地龙。”
哎！地龙。还有一个什么药？
学生：“土鳖虫。”
哎！土鳖虫。土鳖虫、地龙、水蛭都可以加。脑梗就要虫类剔络，化瘀不够要剔络，这是提高疗效的一个举措。大便干怎么办？
学生：“加莱菔子。”
哎！还有嘛？
学生：“草决明。”
哎！草决明。尤其莱菔子，胃口不好，大便干，莱菔子开胃口通便，莱菔子有明显的降血压，所以在这个病案里面莱菔子最适合了。
脉案：
老年胡左，素有高血压病史，月前盛暑烦热，不慎贪凉，突感眩晕肢麻，头重胸闷，脘胀纳呆，腑行干结，苔腻质红，脉象弦滑，痰浊蒙窍，脑络瘀阻。脑梗急性期，治当祛痰开窍，清热醒神。守《济生方》“导痰汤”出入。
处方：
胆南星10g天竺黄10g枳壳10g云苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g全瓜蒌30g莱菔子10g草决明30g丹参30g川芎10g天麻10g海藻10g白扁豆10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂，眩晕头重明显减轻，血压降为140/90mmHg，左侧肢体活动稍有力，仍有便干，苔腻厚转薄，脉弦细不滑，舌下静脉较显，痰浊渐祛瘀依存。上方去白扁豆、海藻，加桃仁10g、地龙10g、水蛭10g、白菊花10g、当归10g增其通腑活络之力，再服7剂。腑行已畅，左侧肢体活动明显改善，眩晕头重已除，血压130/80mmHg，痰瘀渐清。正值暑天，上方加藿香10g、生薏苡仁10g，再服14剂，血压130/80mmHg，眩晕未复，肢体活动已趋正常。苔薄黄。脉弦细。上方研磨水丸，早晚各服3g，3个月后，复查CT有脑梗面积明显缩小，继续服水丸，未再复诊。
按语：
1、脑梗历来主张补气活血，常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍，以祛痰为主，清热化瘀为辅，对证显效。
2、脑梗通腑是取消之关键，天竺黄、全瓜蒌、莱菔子、草决明、白菊花和当归，均系通腑要药。
3、海藻祛痰又降低舒张压，白扁豆补气开胃纳，既健脾又扶正祛痰。
海藻和白扁豆在这里起关键作用，重要的辅助。

杏林童子

杏林童子 发表于 2018-12-16 05:35
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1、脑梗历来主张补气活血，常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍，以祛痰为主，清热化瘀为辅，对 ...

谢谢千总版主评分、点评！

杏林童子

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1、脑梗历来主张补气活血，常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍，以祛痰为主，清热化瘀为辅，对证显效。
2、脑梗通腑是取消之关键，天竺黄、全瓜蒌、莱菔子、草决明、白菊花和当归，均系通腑要药。
3、海藻祛痰又降低舒张压，白扁豆补气开胃纳，既健脾又扶正祛痰。
海藻和白扁豆在这里起关键作用，重要的辅助。
──本例脑梗塞急性期，辨证为痰浊蒙窍，脑络瘀阻，治以祛痰开窍，清热醒神。用《济生方》“导痰汤”出入获效。但临床上也有血瘀阻络，或挟痰浊而窍道不通者，治当化瘀通络开窍，方用王清任通窍活血汤加减也是良法。