沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之八高血压病15、16

杏林童子

第十五案 高血压病

病史：胡生，33岁，初诊节气，冬至。
半年来常因劳累生气眩晕加重，血压升高160～190mmHg/100～110mmHg，胸闷纳呆，口粘便干，有时后背掣痛，曾经中医药治疗效果不明显，有高血压家族史，病友介绍，门诊求治，血压160/100mmHg，苔黄腻，质较红，舌下静脉显露，脉弦滑。
讲解与互动：
先辨证。什么病？
学生：“痰瘀互结。”
哎！痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压？因为现在高血压治疗几十年都是平肝熄风，滋水涵木，就是忘了毒损心络。没有看到舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳，滋水涵木，平肝熄风，法不对证，所以高血压治不了。治不了就冤枉了，西医治疗高血压没办法的，要终身服药，终身中毒，主要肾亏，中毒就肾亏呀！最后你中医不辨证，按照西医走，堆积一些降血压的药，最后也得出结论，你中医治疗高血压也不行。其实中医是行的，是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治，受西医的影响，当然就不行了。所以为什么我要搞这么一个实例，就是告诉你，高血压的证候，像这个完全是痰和瘀就是毒损心络。不能平肝潜阳，也不能滋水涵木，就要祛瘀化痰。
开方。什么方？
学生：“温胆汤。”
哎！祛痰第一个蹦出来温胆汤。温胆汤后面就6个药。
瘀怎么办？
学生：“加丹参、莱菔子、水蛭、三七。”
对。水蛭可以用。还有什么？
学生：“还有那个薤白。”
你还在冠心病！没了，这是高血压，不是冠心病了。
学生：“全瓜蒌、草决明。”
全瓜蒌不加了，他没有痰呀！它是广义的痰，也不痹阻心阳。
学生：“海藻。”
哎！对了。你想到海藻。为什么加海藻呢？
学生：“因为低压高。”
他低压100mmHg，高压。另外海藻是祛痰的好药，降血压祛痰的好药。我讲过高血压还有一个祛痰的好药是什么？
学生：“莱菔子。”
哎！莱菔子。再看看别的症状，还加点什么？
学生：“加点车前草川楝子元胡可以吧？”
哎！可以呀。都可以加。
学生：“还可以加葛根。”
还加什么？
学生：“葛根。”
又能祛痰又能降血压除了海藻之外，还有什么药？
学生：“昆布。”
昆布和海藻都有可以。
学生：“泽泻。”
泽泻也行。泽泻也是降血压的。还有一个药你们印象不深，既能降压又能祛痰，除了莱菔子、海藻、坤草以外还有一个药。
学生：“夏枯草。”
哎！对了。夏枯草。别忘了这个药。但夏枯草有两种，一个就是全草，带底下的把，其实把不起什么作用，夏枯草起作用就是前面的头。所以你假如北京你写夏枯草就给你夏枯头，也叫夏枯球，祛痰又降压。这样高血压是一种新的类型叫“毒损心络”。上个世纪90年代就提出来了。高血压中医治疗很有优势。但是几十年中医的治疗光守着平肝潜阳，天麻钩藤；滋水涵木，杞菊地黄汤。证候变了，要改成毒损心络，痰瘀同治。实践证明这个方子提高疗效，明显提高疗效。优势病种，毒损心络。从资料翻了，从实践作了，从临床作了，三个都一致，提高疗效，是高血压的新思路，确实提高疗效。当然也是有个前提，至少这个病人苔腻，至于有没有紫斑，这个舌下静脉怒张不怒张，次要的。有苔腻，就有这症状，然后加点活血的药，舌下静脉假如真是紫的，怒张的，你再加虫类透络的药。
按语：
中年胡生，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干，苔黄腻，质较红，脉弦滑，血压160/100mmHg。原发性高血压病Ⅱ级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当祛痰化瘀，解毒通络《三因极一病证方论》“温胆汤”合《和剂局方》“四物汤”加减。
处方：
钩藤（后下）10g 泽泻10g川芎10g莱菔子10g海藻10g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g丹参30g草决明30g石菖蒲10g郁金10g生山楂15g夏枯草10g

茵陈也是化舌苔，茵陈跟海藻配在一起，更有利于化苔；茵陈也能降血压。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg，胸仍憋闷，苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。
按语：
1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。
2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系重要之佐。
茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。
3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效要对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。
4、降压也须通腑，草决明即降压又通腑。
5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！


第十六案 高血压病
病史：李，68岁，初诊节气，立春。
素有高血压病史。血压波动180～190/100～110mmHg之间，旬前生气，眩晕发作，头呈空痛，心慌气短，纳谷不香，便溏尿调。门诊求治，测血压170/100mmHg，面晄白，苔薄白，舌质淡，脉弦细。
讲解与互动：
怎么辨证？
学生：“气虚。”
哎！气虚。气虚定位在哪？
学生：“心和脾。”
哎！心和脾。这样你记住了，辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办？用什么方子？
学生：“补中益气汤。”
哎！补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见，他并不在肝，也不在肾，在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药？
学生：“党参。”
对。
学生：“黄芪、白术、白扁豆。”
哎！党参、白术、白扁豆，对。还有呢？
学生：“夏枯草。”
心脏怎么办？用什么药？既能降血压又能对心脏有好处的什么药？
学生：“丹参。”
丹参对呀！
学生：“老师我还问一下这个问题，这个病人头空痛，头是精髓之海，肾虚有没有可能？”
肾虚？因为头空痛？头空痛就肾虚呀！
学生：“头为髓嗨。”
何以见得？肾你得脉有反应，肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾，光凭头空痛，就是肾了？这个空痛是中气下陷，所以脑子引起空痛，这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀？证据不足呀！
学生：“脉细。”
脉细就肾？那不一定呀！血虚也可以脉细呀！对不对？脉细，肾必须沉细，而且尺部要弱。你看尺脉也不弱呀！虚，脉细就是肾？脉细，血虚也可以脉细，气虚也可以脉细呀！你肾的根据在哪呀？光一个空痛就肾？
学生：“头为髓海，空痛绝对有肾的阴亏，肾精亏。”
你这证据不足呀！
学生：“证据不足？”
你阴亏必须五心烦热，苔净质红，脉细数。你这一套都没有啊！你光凭空痛就是肾阴不足，那就辨证就不准了。这完全是脾虚，中气下陷，所以头发空痛，很简单的事呀！舌脉和症状都是符合的，里面没有涉及到肾。但你要想到肾，用药的时候因为我反复讲，脾肾同源，你既然健脾，辨证没有肾，你配方里面想到肾，这是提高疗效的举措。但辨证不能定位在肾，肾的根据不足。补肾可以，又降血压，有补肾的什么药？
学生：“杜仲、桑寄生。”
你先别说，先问他。
学生：“生地。”
生地降血压？
学生：“加补骨脂。”
又能降压，又能调肾的是什么药？你的印象不深，他们都蹦出来了，就是生杜仲和桑寄生。这两个药有明显的降压作用，药理都证实了，而且调肾阴阳，阴阳双调，放在里面特别适合。对不对？脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑寄生，别忘了这两个药。好药。还加一点什么药？
学生：“加点葛根天麻可以吧？”
哎！可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药，降血压也特别好，又能调肾。
学生：“牛膝。”
牛膝对呀。还有呢？
学生：“可不可以加川芎？”
川芎。为什么加川芎？
学生：“川芎主升，牛膝主降。”
你加的川芎，他加的牛膝，配套就升降理论。高血压一升一降，血压就下来了，这是治疗高血压又一个有效的措施。要想到升降理论，少用川芎用5g，重用牛膝15g，加在高血压病里面提高疗效，这又一招，降血压的又一招。还有一个药，调肾的，温润的一个调肾药。想起了吗？
学生：“仙茅、仙灵脾。”
仙茅不用，仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压，但仙灵脾从药理上讲它就是调肾，但降压的效果并不怎么样。二仙汤里面有啊！这个药。想一想？
学生：“加蛇床子。”
蛇床子也不是。二仙汤里这8个药.
学生：“加葛根。”
对。葛根可以用啊。葛根不调肾呀！你思路别跑偏，我现在讲的是补肾的药，温润的药里面一个药。
学生：“川断。”
川断也可以。但川断降血压效果不明显。
学生：“菟丝子。”
二仙汤里面没有菟丝子呀！
学生：“补骨脂。”
哎！补骨脂。想到补骨脂温肾，温润，在这里降血压有好处。补骨脂药理证实，有明显的降血压的作用，二仙汤里面主要的药。还有一个有一点贵，大便不溏就可以用。什么药？
学生：“肉苁蓉。”
哎！肉苁蓉。这样这一配方就很全了。中气下陷的高血压，用补中益气汤，一补一提血压就下来了，用升降理论，用脾肾同本，又交了你一招。
脉案：
李东垣《脾胃轮》明言：“内伤脾胃乃伤其气”。脾虚失健，运化无力，气血不足，清阳不升，乃生眩晕。老年李某脾气虚弱，纳呆便溏，清阳难升，眩晕发作，气虚损血，心慌气短，诊为原发性高血压Ⅱ级。苔薄白，舌质淡，脉弦细，气血不足征象，治拟益气养血，升清止眩，东垣“补中益气汤”出入。
处方：
党参10g炒白术10g生芪10g当归10g白扁豆10g仙鹤草10g柴胡10g木香10g生杜仲10g桑寄生10g补骨脂10g川芎10g天麻10g莱菔子10g葛根10g川牛膝15g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，精神振作，大便成形，眩晕心慌缓解，血压降为140/90mmHg，苔薄白，脉弦细。头仍发眩，脾运渐健，升清仍差，再增温阳。上方加桂枝10g、白芍10g，连服14剂。血压复常，120/80mmHg，诸证解除。嘱服补中益气丸，杞菊地黄丸巩固疗效。
按语：
1、确保降压之效，仍应辨证论治。本案高血压证气血不足，清阳不升，东垣“补中益气汤”切证获效。
2、遵循升降理论，可增降血压之效。升清者川芎、柴胡宜轻用，降导者用牛膝宜重用15g。
3、脾肾同本，佐调肾的杜仲、桑寄生、补骨脂，可增健脾益气之力。
4、川芎、天麻止头痛、头晕药对，加桂枝增温通。
5、木香、葛根除便溏药对，又能醒脾开胃，增加纳谷。
6、莱菔子并不破气，在健脾方中应用，可补而不滞，又是降压效药。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-12-1 13:18
连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复 ...

谢谢陈总版主的补充！这两个案例的治疗结果都是记载的近期疗效，没有跟踪观察其远期疗效，这是中医药治疗高血压病值得注意和完善的问题。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-12-1 13:07
很好的医案，有讨论学习价值。

谢谢陈总版主评分、点评！

南京陈斌

连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。

一一但是否能证明，本案中的方药，对于高血压本身，有着持久的降压作用或效果呢？本案未再复诊，似无明确答案。

事实上，原发性高血压一病，除少数早期轻症患者可能可逆外，多数是不可逆的，需长期用药物控制维持。另，高血压患者应用降压药物，降压本身并不是目的，目的是既病防变，防止高血压发展演变，出现较重的心脑血管并发性疾病。

南京陈斌

结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg，胸仍憋闷，苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天，血压120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。
按语：
1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。
2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系重要之佐。
茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。
3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效要对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。
4、降压也须通腑，草决明即降压又通腑。
5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！

一一本案中的方药有一定的降压作用，及改善缓解头晕胸闷等症状，医案本身可以证实这一点。

南京陈斌

很好的医案，有讨论学习价值。

杏林童子

本段两例高血压病，一为痰瘀互结，毒损心络，治用祛痰化瘀，解毒通络，方用温胆汤加川芎、丹参及祛痰降压之品。二为脾气虚弱，气血不足，清阳不升，治用益气养血，升清止眩，东垣“补中益气汤”出入，体现了中医同病异治的法则。每例后面的按语都展现了作者的辨证论治及用药经验，值得临床借鉴。

杏林童子

痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压？因为现在高血压治疗几十年都是平肝熄风，滋水涵木，就是忘了毒损心络。没有看到舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳，滋水涵木，平肝熄风，法不对证，所以高血压治不了。治不了就冤枉了，西医治疗高血压没办法的，要终身服药，终身中毒，主要肾亏，中毒就肾亏呀！最后你中医不辨证，按照西医走，堆积一些降血压的药，最后也得出结论，你中医治疗高血压也不行。其实中医是行的，是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治，受西医的影响，当然就不行了。所以为什么我要搞这么一个实例，就是告诉你，高血压的证候，像这个完全是痰和瘀就是毒损心络。不能平肝潜阳，也不能滋水涵木，就要祛瘀化痰。
——这一段从痰瘀互结病机证候说起，强调中医治疗高血压一不能光用平肝潜阳，滋水涵木，平肝熄风之法，二不能按照西医走，堆积一些降血压的药，而要针对具体病情辨证,其中痰瘀互结,毒损心络不可忽视!