金栋医学论文集：《内经》消渴病病因病机探讨

河间金栋

《内经》消渴病病因病机探讨

（《中国中医药现代远程教育》2010年5期）

河间市人民医院  尹静  金栋  

“消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病……根据消渴病的临床特征，主要是指西医学的糖尿病。”[1]此乃目前高校教材对消渴病的病名解释。消渴之名，首见于《素问·奇病论》，根据病因病机及症状的不同，《内经》尚有消瘅、肺消、膈消、消中、热中、中热、风消、消、食亦等名称。纵览《内经》全书发现，由于人体感受外邪、不得入里、郁而化热，或先天禀赋不足、五脏柔弱、津亏血少，或饮食失节、过食肥甘厚味、脾胃（肠）积热内蕴，或素体肥胖，或情志失调、郁而化热，或脏腑寒热相移等是引起消渴病的原因，而燥热偏盛，阴津亏耗是其主要病机。兹不揣浅陋，就其病因病机探讨如下。

1、感受外邪不得入里郁而化热

《内经》认为，凡风寒暑湿（雨）等外邪，客于皮肤肌表，不得入里，郁而不解，可化热而伤津耗液，引起消渴病。如《灵枢·五变》：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”消瘅即消渴病，如唐·杨上善《太素·摄生》：“多饮消食，即消瘅病也。瘅，热也。”[2]明·马莳《灵枢注证发微》云：“消瘅者，多饥渴而肉瘦。”[3]

又《素问•风论》:“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷……其热也，则消肌肉。”《素问•皮部论》:“邪之始入于皮也，……热多则筋弛骨消,肉烁腘（音俊 jun）破。”热邪炽盛，可消津耗液，日久肌肉失于濡养而消瘦可成消渴之疾。如《灵枢•五变》云：“热则消肌肤，故为消瘅。”《素问·风论》又云:“风气与阳明入胃……其人肥，则风气不得外泄，则为热中。”热中即消渴病，如明·马莳《素问注证发微》云：“多饮数溲，谓之热中。”[4]张登本、武长春《内经词典》云：“热中，病名。症见身热消谷善饥多饮多尿等。”[5]

中医认为六淫致病，除气候因素外，还包括了生物如细菌、病毒等多种致病因素[6]。

西医学认为，病毒感染可破坏胰岛细胞，或引起自身免疫反应，从而诱发糖尿病[7]。

2、禀赋不足五脏柔弱津亏血少

《内经》认为，先天禀赋不足，五脏柔弱或脆弱，脏腑功能减退，则津液无所生，血液枯燥，引起消渴病。如《灵枢•五变》:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”又《灵枢·本脏》:“心脆，则善病消瘅、热中”、“肺脆，则苦病消瘅易伤”、“肝脆，则善病消瘅易伤”“脾脆，则善病消瘅易伤”、“肾脆，则苦病消瘅易伤”、“五脏皆脆者，不离于病”等有五脏脆弱之说。脆，即柔脆、脆弱。《太素·五脏命分》：“五脏柔脆，神亦柔脆，故脏柔脆人血脉上行，转而为热消肌肤，故病消瘅、热中也。”[2]

另《灵枢•邪气脏腑病形》: “心脉……微小为消瘅”、“肺脉……微小为消瘅”、“肝脉……微小为消瘅”、“脾脉……微小为消瘅”、“肾脉……微小为消瘅”。五脏微小之脉，乃气血俱少、阴津不足所致，如此则多内热，而成消渴病。杨上善曰：“微小气血俱少，故多内热，热消肌肉也。”[2]《灵枢注证发微》云：“心脉而为小之微，则血液枯燥，病为消瘅也。”[3]

西医学认为，糖尿病具有强力的基因遗传，即遗传易感学说。有研究证明，有糖尿病家族史者即易感性的人，胰岛不能很好的适应各种刺激，胰岛素不能被充分利用，则易发生糖尿病[7]。

3、饮食失节过食肥甘厚味脾胃积热或肠胃燥热

3.1 脾胃积热《内经》认为，饮食不节，过食肥甘厚味，可致脾胃积热内蕴，伤津耗液，引起消渴病。如《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴，此当指口渴善饮水，是症状名称，即后世三消证之“上消”，非为目前消渴病之疾病名称。如《素问注证发微》云：“刘河间曰：‘饮水多而小便多者，名曰消渴。’盖指上消而言。”[4]明·吴昆《素问吴注》：“‘消渴’，饮水善消而渴不已也。”[8]明·张介宾《类经十六卷·消瘅热中》云：“《奇病论》之云‘消渴’，即上消也。”[9]《素问·腹中论篇》：“夫子数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药……夫热中、消中者，皆富贵人也。今禁高粱，是不合其心。”《素问·通评虚实论篇》：“消瘅……肥贵人，则高粱之疾也。”高粱即膏粱。膏，肥脂油膏、肥美厚味；粱，精细谷物、甘甜美品。

3.2  肠胃燥热 《内经》认为，阳明胃肠燥热，则消谷伤津耗液，发为消渴病。如《素问·阴阳别论篇第七》：“二阳结，谓之消。”二阳即阳明也，消即消渴病。《素问·阴阳类论》云：“所谓二阳者，阳明也。”《素问注证发微》云：“二阳者，足阳明胃也。胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”[4]《类经十三卷·阴阳发病》云：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”[9]此指后世三消证之“中消”，亦名消中，表现为消谷善饥而消瘦，即“善食而瘦”。《素问·脉要精微论》：“瘅成为消中。”消中即消渴病，《类经十七卷·病成而变》云：“瘅，热邪也。热积于内，当病为消中，善食易饥也。”[9]

又《灵枢·师传》：“夫中热消瘅则便寒，……胃中热则消谷，令人悬心善饥。”《灵枢·五癃津液别》：“中热则胃中消谷。”中热，指肠胃中热所致消渴病，如《太素·顺养》云：“中，肠胃中也。肠胃中热，多消饮食，即消瘅病也。”[2]《灵枢·五邪》：“邪在脾胃……阳气有余，阴气不足，则热中、善饥。”阳气有余，指阳明胃热。如《灵枢注证发微》注：“胃为阳经，而胃之邪气有余，则不足者不能胜有余也，其病为胃胜，当为热中而善饥。”[3]

西医学认为，当营养相对增加，活动相对减少时，脂肪成分相对增多，靶细胞膜上的胰岛素受体减少，靶细胞内也有受体后缺陷，对胰岛素的不敏感或胰岛素抵抗也就形成，糖尿病则随之发生[7]。

4、形体肥胖积热内蕴

《内经》认为，若体质肥胖，则积热内蕴，可消烁肌肤，伤津耗液，引起消渴病。如《素问·通评虚实论》云：“消瘅……肥贵人，则高粱之疾也。”《素问·腹中论》云：“夫热中消中者，皆富贵人也。”《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满……转为消渴。”

肥即肥胖。富贵之人，膏粱厚味，油脂油膏，精美食品食入过多，可致肥胖。形体肥胖，或家族遗传，或与过食肥甘厚味有关。

西医学认为，肥胖与糖尿病有明确的相关性。这是因为肥胖者血脂增高，可抑制葡萄糖的利用，或摄食过度造成血糖升高，刺激胰岛素分泌，细胞负荷过重，导致胰岛素抵抗等[7]，可诱发糖尿病。

5、情志失调郁而化热

《内经》认为，若情志失调，气机不畅，气血运行受阻，可郁而化热，则消烁肌肤，伤津耗液，引起消渴病。如《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”

怒是人在情绪激动时的一种情志变化，由肝血、肝气所化，故云肝在志为怒。《素问·阴阳应象大论》：“在脏为肝……在志为怒。怒伤肝。”肝主疏泄，具有调畅情志和全身气机的作用，一定限度内的情绪发泄对维持机体的生理平衡有重要的意义。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情舒畅，情志活动正常。若郁怒、暴怒则伤肝，既可以肝郁化火，消烁肌肤，伤津耗液，引起消渴病；又可肝气亢逆，上冲心脑，发生胸痹、中风、晕厥等病证；还可导致气机不畅，气血运行受阻，形成“瘀血”等病理因素。故无论是胸痹、中风，还是消渴病等，都与情志失调有关，而且在其病理发展过程中与“瘀血”的关系更大。另外“瘀血”与消渴病多种并发症有关。因此情志失调，既是诱发消渴病的重要因素，又是加重消渴病的重要条件。

西医学认为，因为情绪的激动、精神的紧张、心里的压力以及突然临之的创伤等，会引起某些应急激素分泌大量增加，这些应急激素都是升高血糖的激素，也是与胰岛素对抗的激素[7]。所以长期精神神经因素的存在，可诱发糖尿病。

    6、脏腑寒热相移发为消渴

《内经》认为，脏腑之间有寒热邪气，或寒郁化热，或脏热炽盛，可相互转移，则消津耗液，引起消渴病。《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二。”心肺同居上焦，位置最近，若心有寒邪可移于肺，肺得寒邪郁而化热，则热邪消津耗液，肺焦为渴，故名肺消（上消）。如《太素·寒热相移》云：“心将寒气与肺，肺得寒发热，肺焦为渴，名曰肺消。”[2]

《气厥论》又云：“心移热于肺，传为膈消。”心肺同居上焦膈上，心火热邪传之于肺而膈热，膈上之津液耗竭，膈热消饮多渴，故名膈消（上消）。张志聪云：“膈消者，膈上之津液耗竭而为消渴也。”[10]。

《气厥论》又云：“大肠移热于胃，善食而瘦，又谓之食亦。”王冰注：“食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。亦，易也。”[11]《黄帝内经素问校释》：“食亦：病名。其症消谷善食，而身体消瘦无力。”[12]胃肠相接，同属阳明，若大肠有热邪，燥热之气上行反逆乘胃，则阳明燥热，而消津耗液，故虽能消谷善食然肌肉却消瘦，引起消渴病（中消），亦名食亦。

7、结语

综上所述，《内经》对消渴病病因病机的论述与西医学相吻。其病因主要有，感受外邪、不得入里、郁而化热，或先天禀赋不足、五脏柔弱、津亏血少，或饮食失节、过食肥甘厚味、脾胃（肠）积热内蕴，或素体肥胖，或情志失调、郁而化热，或脏腑寒热相移等，而燥热偏盛，阴津亏耗是其主要病机。

参考文献

[1]周仲英主编.中医内科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2008：407-408

[2]杨上善.黄帝内经太素[M].北京：科学技术文献出版社，2000：3，133，477，3，794

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[4]马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京：学苑出版社，2005：353，92，93

[5]张登本，武长春.内经词典[M].北京：人民卫生出版社，1990：334

[6]孙广仁主编.中医基础理论[M].第2版. 北京：中国中医药出版社，2007：218

[7]张惠芬，迟家敏，王瑞萍主编.实用糖尿病学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：29，27，3，38，3

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[9]张介宾.类经[M]. 北京：人民卫生出版社，1982：544，399，585，

[10]张志聪.黄帝内经素问集注[M].北京：学苑出版社，2004：338

[11]王冰注解，林亿补注.重广补注黄帝内经素问[M]. 北京：学苑出版社，2007：245-246

[12]山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释[M]. 北京：人民卫生出版社，1991：488