辨证论治的由来（转帖）

南京陈斌

辨证论治的由来
时间：2015-08-10　来源：中国中医药报　作者：张效霞

拜读了中国中医药报日前刊发的陈士奎先生的“《伤寒杂病论》原创辨证论治思想”一文后，受益匪浅，颇有醍醐灌顶之感。但也深深地认识到：学界对“辨证论治”这一被公认为是中医最大特色与优势说法的来龙去脉，似乎还不太清楚。现简要叙述如次：

    古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括

    张仲景在《伤寒卒病论集》中有云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载，且在《伤寒论》《金匮要略》两书中，都以“辨××病脉证并治”为标题，讨论各种病证。于是，大多人都认为“辨证论治”一词，便由此而来。但《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言的。

    朱丹溪的门人采集《丹溪手镜》等书之精要，继承总结丹溪的临床经验编写而成的《脉因证治》一书，“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，并“特以‘脉’字领头，‘治’字煞尾”，“简而赅，约而尽”地将中医临床治疗方法概之为“脉因证治”。

    明代周之干《慎斋遗书》有“辨证施治”的提法：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”该书虽列有“辨证施治”一节，但并没有说明什么是“辨证施治”。

    明代张介宾《景岳全书•传忠录》有“诊病施治”的说法：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”

    清代徐大椿《伤寒类方》则有“见症施治”之称：“《伤寒论》）非仲景依经立方之书，乃救误之书……细分之，不外十二类，每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之症，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情、药性一目显然。不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之意，无不吻合。”

    清代章虚谷在《医门棒喝•论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言……惜乎自矜博洽，少反约之功，率凭臆见，逞笔武断，不觉毫厘千里之差。虽怀济世之心，不免功过相半……景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉！不识六气变化，由不明阴阳至理故也。”

    总之，在西医传入中国之前，古代医家对中医治疗疾病的方法体系，曾试图以精湛赅恰的语言加以概括者，虽然代不乏人，如朱丹溪称之为“脉因证治”，周之干称之为“辨证施治”，张介宾述之为“诊病施治”，徐大椿命之为“见症施治”，章虚谷概之为“辨证论治”等，但对其如何称谓，显然并没有达成一致的认识。

     中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识

    西医东渐后，中医学界人士主要通过学习传教士医生翻译的西医书籍而了解西医学，而传教士医生和出国留学归来的新式学者也通过阅读中医书籍而了解中医。他们分别以各自的知识为基础来看待对方的医学，并以各自的医学理论为标准来评判对方的医学，由此形成了不同的医学观。

    随着中西医界认识分歧的日益扩大，终至不可调和的地步而有“废止中医”之举措。为了争取生存权、发展权，中医学界掀起了旷日持久的上书请愿、集会游行、示威论战的热潮。在近代中西医大论争时期，中医学界众多人士从多个不同的方面伸张了中医治疗疾病的特点和优势。如张锡纯在《医学衷中参西录•论中西之药原宜相助为理》中说：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾，若遇难治之症，以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷，而临证亦确有把握矣。”

    总之，在近代西方医学传入之后，人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时，一般民众在切身体验两种医学后，只是认为西医西药治“标”，见效快而不治“本”；中医中药治“本”，见效慢却能“去根”。学术界则认为东西方两种医学体系的差异，除西医是以解剖学、生理学、病理学为基础，而中医则以气化为根本，有重哲学思辨之特点；西医多用化学药物，中医主要依赖草药等区别外，重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药，头痛医头，脚痛医脚，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因。但直至新中国成立前，终究无人明确提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。正如名老中医干祖望先生在《漫谈辨证论(施)治这个词目》一文所言：“我们这批老中医在新中国成立之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

     上世纪50年代正式提倡“辨证论治”

    “辨证论治”作为中医固定术语的真正出现是在1955年。该年2月任应秋先生在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。”

    时隔两个月后，任应秋先生又在《中医杂志》刊发了《中医的辨证论治体系》一文。开篇即云：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”

    此文一经刊出，立即得到了当时中医学界诸多名家的拥护和响应。被当时的中医学界尊为泰斗的秦伯未先生于1957年在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》一文，认定“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。既然当时的中医理论和临床大家——任应秋、秦伯未先生都主张提倡“辨证论治”，因此，“附和”者接踵而至也就不难理解了。

    直到1974年出版的《中医学基础》四版教材才将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书：“辨证论治是祖国医学的另一特点。所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则......辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证论治之所以是祖国医学的一个特点，是因为它既不同于一般的‘对症治疗’，也不同于现代医学的‘辨病治疗’。一个病的不同阶段，可以出现不同的证候；不同的疾病，在其发展过程中可能出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候，治疗方法就不同，而不同疾病只要证候相同，运用同一治疗方法，可以取得良好的疗效。由此可见‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”

    综上所述，虽然“辨证论治”被认为是中医最具特色的学术精髓，而且作为一种原则、一种技术规范几乎支配着中医临床实践的全过程，但这种说法的历史却很短暂。

南京陈斌

萧铁 发表于 2018-7-17 23:11
“如果‘辨证本身就是识机，证与病机实是一回事’，那么病理过程或状态跑哪里去了？或者说，在中医诊治体系 ...

我的简单答案是：不知道。传统中医有没有现代所谓“病理过程”的认识，我是有怀疑的。

一一病理过程或状态，不是一个单纯的名称而已，是一种实实在在的客观存在。

萧铁

“如果‘辨证本身就是识机，证与病机实是一回事’，那么病理过程或状态跑哪里去了？或者说，在中医诊治体系里，被放在哪个位置？”

我的简单答案是：不知道。传统中医有没有现代所谓“病理过程”的认识，我是有怀疑的。如伤寒论里的传变说，也只是从简单的外观结果加上当时对数字有某种阴阳属性的简单认知合起来去判断/解释，和现代人所认知的“病理过程”很难划上等号。所以我觉得应该先在现有的证名基础上作一梳理（这部分已经基本完成），然后有认为有些属于“病理过程”而没有进入证名概念的部分列个清单出来，再看看这些部分应该怎样和现有的证名整合。（譬如确认为是病理过程的中医认识，可以表述为建于证名层次之上的“模型”）。

Look，不管你怎样称呼它，有好几百个证名（最基本的如气虚、血虚）过去和现在的中医都在使用，这应该是建构证候概念（和学说）的出发点。中医的理论应该从中医的现状出发，西医的定义用得上就用，用不上就暂时搁一边，待得建成的基本框架能收纳大部分的证名，再来看余下这些证名怎么办。我们做工程的就是这样，所以才有ver 1，ver 2，……，等到什么都弄清了，可能是几代人以后的事，俺肯定等不到啦。

南京陈斌

证与症状的关系，是本质与现象的关系，实体与属性的关系。证与因，是原因与结果的关系。证与证，是病理改变（病理过程或状态）与病理改变的关系（见5楼）。

南京陈斌

萧铁 发表于 2018-7-17 21:53
既然病因病机常合在一起用，为啥不可以这样说：辨病机的过程就是辨证的过程，故证[名]即病机的代号。

...

既然病因病机常合在一起用，为啥不可以这样说：辨病机的过程就是辨证的过程，故证[名]即病机的代号。

所以我一直主张：证候是证名和征候的合称，证是证名的简称。现在可再加上证名即病机的代号。这有什么不妥吗？

一一症状是病理过程或状态的外在表现，而病理过程或状态是病因作用于机体的结果。病机则是病因引发病理过程或状态的机制，病因病机常合在一起用。

如果＂辨证本身就是识机，证与病机实是一回事＂，那么病理过程或状态跑哪里去了？或者说，在中医诊治体系里，被放在哪个位置？

萧铁

南京陈斌 发表于 2018-7-18 05:25
我们都知道，从西医理论来讲，症状是病理过程或状态的外在表现，而病理过程或状态是病因作用于机体的结果 ...

既然病因病机常合在一起用，为啥不可以这样说：辨病机的过程就是辨证的过程，故证[名]即病机的代号。

所以我一直主张：证候是证名和征候的合称，证是证名的简称。现在可再加上证名即病机的代号。这有什么不妥吗？

南京陈斌

中西医融合观：

病因与临床表现之间是什么？？是病机。乙脑病毒与昏迷抽风直接衔接？寒邪与口苦、咽干、目眩、寒热往来，胸胁苦满，心烦多呕，默默不欲食直接衔接？

“方证对应”并非辨证论治的最高层次
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... 72440&extra=&page=6

南京陈斌

llyyjj 发表于 2018-7-17 15:51
证，就是病机。

我们都知道，从西医理论来讲，症状是病理过程或状态的外在表现，而病理过程或状态是病因作用于机体的结果。病机则是病因引发病理过程或状态的机制，病因病机常合在一起用。

如果＂辨证本身就是识机，证与病机实是一回事＂，那么病理过程或状态跑哪里去了？或者说，在中医诊治体系里，被放在哪个位置？

辨 ‘证“本身辨的就是”证“，也是辨病机，病机是证的代号
http://www.gtcm.info/forum.php?mod=viewthread&tid=72451

llyyjj

证，就是病机。

萧铁

南京陈斌 发表于 2018-7-17 15:57
如您所见，“证”和“候”二字的本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边，却硬要把“证候”解释成疾病的本 ...

此说有其理据，也是证候有点“有理说不清”的原因之一。

但是，语言文字从来都不是一成不变的，随着时间的推移，会不断增加新的内容而变成多义，所以多义本身不是问题，关键是把其义理说清楚。就证候概念的演变来说，从原始（以伤寒论为起点）到现代，尤其经历80年代前辈的努力，已逐渐成为中医理论的核心，所以应该把这一概念进一步优化（如消除一些内在的矛盾），并向整合传统各种学说方向演化。