“方证对应”并非辨证论治的最高层次

逸农

“方证对应”并非辨证论治的最高层次

文/傅瑞年

辨证论治作为中医学的一大特点，已成为大多数中医人的共识。尽管如此，由于受教层次的高下不同，临床阅验深浅不一，同时面对同一种疾病的不同医者，会得出不同的辨证结果。据此，不容忽视的一个问题就摆在了我们所有医者的面前，那就是辩证方法的理解和运用。近年来无论是中医书籍还是中医报刊，“方证”或“方证对应”出现的频率较高，从胡希恕老先生“方证是辨证的尖端”，再到其高足“方证是辨证的终极”，仿佛“方证对应”就是中医的最高不二法门。笔者认为，“方证对应”确实不失为辨证论治的一种好方法，但它有一定的局限性，不能做为辨证论治的最高境界来看待！

今考方证对应，首先要感谢的应是唐代大医孙思邈。《伤寒论》原始结构，条文与方剂是分置的，即条列于前，方汇于后，这样很不便于临床查检。是孙思邈将条文与方剂对号编排在一起的，也就是《千金翼方》所说的：“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓促易知。” 再有就是，首次以方名证，以证名篇的清代医学大家柯韵伯。李培生教授曾说：“自宋迄清，历数百年，注伤寒者，不下数百余家，惟柯氏《伤寒来苏集》一书，以辨证为主，较多创建。”诚哉斯言，是柯氏最先提出：“合是证便用是方，方各有经，而用可不拘，是仲景法也。”千万注意，柯氏虽然倡导“合是证便用是方”，但他并不以此为最高法门！他在《伤寒论翼.制方大法第七》中说：“因名立方者，粗工也；据证定方者，中工也;于证中审病机察病情者，良工也。”可见柯氏把“方证对应”定位为中工层次，这是毫无疑问的！

那么，既说“据证定方”是中工层次，那为什么还要提倡呢？举例来回答：

《名医类案卷一  伤寒》载：孙兆治东华门窦太郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：“伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾投不明之医乎？”召孙至，曰：“明日即已，不可下，今日正当下。”遂投小承气汤。大便通，得睡，明日平复。众人皆曰：“此证因何下之而愈？”孙曰：“读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证耶？少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。仲景之书明有是说也。” 孙兆的底气来自于熟读仲景之书。《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”本例患者所表现的主证与病机相当贴近，明眼人一看，这就是后人所说的“热结旁流”，所以在治疗时，孙兆就直接用方证对应法，抓住了第321条主证，以急下存阴法通腑泄热，救治阴液大伤，取得了治疗的成功。

这就是方证对应的临床意义  。当所患主证与病机很贴近时，用方证对应才不会偾事。

然而，疾病是复杂多变的，再加之患者地域、禀赋、劳逸、生活、嗜好以及七情六欲等的差异，更需要透过“证”的表象“审病机察病情。”举例说明：

许叔微《普济本事方》治案：顷年在毗陵，有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”予用此药（即《千金方》桃仁煎：桃仁、大黄、川朴硝、虻虫），五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。

近代名医何廉臣对许叔微曾倍加推崇。何氏认为：“知可（许叔微字）之书为最能得仲景之精义，”他极赞许氏：“足以继往开来，大有功于仲景者，当以《伤寒百证歌》为第一。”   因知在宋代，对仲景学说贡献最大者当首推许氏。凭这样一位大家，不可能对《伤寒论》第124条、125条和126条熟视无睹。“少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”此案的主证是小便不通，小便不通，是没有瘀血蓄结的明证，可许氏诊为“血瘕，”是“瘀热在里”的重症。如仍限于方证对应，只能是重蹈前医之覆辙！瘀热壅滞，结于下焦，要不是抓住了这一病机，谁敢用如此猛药！

当所患主证掩盖了病机的真实性时，方证对应就不灵了！

从孙思邈开始就提倡“方虽是旧，弘之惟新”。中医要发展，学术要创新，从这方面来看，方证对应这一辨治方法起到了滞后作用。以事实说话：

叶天士《临症指南医案 咳嗽》载：徐四七，疟属外邪，疟止声音不扬，必是留邪干于肺系，故咳嗽不已，纳食起居如常，中、下无病，但以搜逐上焦，勿令邪结，可望病已。麻黄、杏仁、生甘草、射干、苡仁。

本案之声音不扬，咳嗽不已，又不见中、下焦病，发于疟后，叶氏断为风湿热邪郁闭肺系，方用麻杏苡甘汤加射干，宣利风湿，开达肺气，解毒开结利咽。中医界都知道，在温病学的发展史上，叶桂所起的作用是无人能替代的，但张文选博士通过深入研究叶氏医案，得出了新的结论：“叶桂是经方传人，仲景之功臣，是名副其实的伤寒学家（见《叶天士用经方》）。”通观叶氏医案，运用经方，确实是驾轻就熟，信手拈来，皆成妙造。叶氏拓展了麻杏苡甘汤的治疗范围，用其治疗咳嗽、喘胀、暑瘵等。而《金匮要略 痉湿暍病脉证治》中，麻杏苡甘汤方证是：风湿周身关节痛，发热身重或肿者。如果一味固守原有的方证，不问病机，是不可能做到拓展创新的。也有人曾怀疑过叶氏的治效，因叶案记录十分简捷，很少反馈之落墨。这不要紧，请读者打开腾讯视频，搜索：姚梅龄中医根治哮喘的几个问题，姚教授治疗哮喘病，使用麻杏苡甘汤的频率是很高的，而且是根治！

方证对应这一辨治方法，很可能自觉或不自觉地要伴随每一个中医临床工作者的一生，对证下药上手快，是捷径。但是，像胡希恕、冯世纶这样学验俱丰的临床大家，想必早已突破了方证的窠臼，临床治效也是有口皆碑的。以例为证：                                 

韩某，女，66岁，于2015年12月15日初诊。患者自诉全身疼痛近2年，2015年9月查血沉增快（40mm/h），血糖、血压高，双髋疼，腰痛，两腿沉如灌铅，出汗不多，用电热毯则出汗，口干能饮，纳差，矢气多，手足热，下半身怕凉，心慌气短，大便1~2日一次，小便正常。P：150次/分，舌暗苔白，脉弦数右大。

方药：《金匮要略 痉湿暍病脉证治》木防己汤加苓术苡仁。防己10克，茯苓12克，桂枝10克，生薏苡仁30克，党参10克，苍术15克，生石膏45克。7剂，水煎服，日1剂。

本案载于2016.02.19《中国中医药报》邓锐“方证对应≠

条文对应”一文。作者指出：本案并无喘满、面色黧黑、心下痞坚等膈间支饮之症状，然用之亦见显效者，只因其病机符合本方“太阳阳明太阴合病，水饮上冲并胃虚夹热”之病机。这里重点强调的是病机，不是方证。

综上述可知，柯氏“于证中审病机察病情”是准确无误的。在实际应用当中，也没有一个临床大家只停留在方证对应的层次！

    2018.07.05

董建军

董建军 发表于 2018-7-21 12:56
六经的太阳（膀胱）在那？

你竟然将小腹内的脏器（包括小肠、大肠、直肠）都当成膀胱，有何证据？这可是你的败笔啊！古代中医不至于糊涂到你这个地步吧？还是你自己糊涂？你就是这样解《伤寒论》的？===================================
王老师也不知道，只不过搞一通糊涂账，自己比融合还糊涂。

董建军

王锡民 发表于 2018-7-21 11:16
热结膀胱：膀胱，泛指小腹 部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位又指病性，即邪热结聚 ...

六经的太阳（膀胱）在那？

王锡民

中西医融合观 发表于 2018-7-21 05:53
蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论， 为了实现中、西医融合，进行如下讨论： ...

       热结膀胱：膀胱，泛指小腹 部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位又指病性，即邪热结聚于少腹下焦部位。也就是说，盆腔内有炎症。又称为“太阳蓄血证”、“膀胱蓄血证”。
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                 请问李先生：上面是谁说的？还承认不承认啦？         拙见以为：无论是中医，还是西医，膀胱就是膀胱，不可能泛指小腹内部的所有脏器。
         你竟然将小腹内的脏器（包括小肠、大肠、直肠）都当成膀胱，有何证据？这可是你的败笔啊！古代中医不至于糊涂到你这个地步吧？还是你自己糊涂？你就是这样解《伤寒论》的？

          请参阅张效霞所说的一篇关于“膀胱”的考证。

中西医融合观

         蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论， 为了实现中、西医融合，进行如下讨论：
       1    蓄血证的临床表现：把各条的内容归纳起来，整理如下：
      （1）喜忘、如狂、发狂等神经精神症状；
      （2）消谷喜饥；
      （3）少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等；或者自觉胀满不适。这些表现在同一个病人不一定同时出现。
      （4）从阴道、肛门、尿道排出脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等，排出后即能痊愈；或者排出柏油样便。
       （5）皮肤发黄，小便量及颜色正常。
       （6）发热，其特点是非感染性发热。
        2     蓄血证的病位：对于太阳蓄血证的病位，中医历来有争论，有以下五种说法：（1）膀胱；（2）下焦或少腹；（3）小肠、回肠、结肠；（4）胞宫；（5）病在何处不必拘执，以辨证为主。
        根据太阳蓄血证的临床表现：少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等，可知太阳蓄血证的病位在盆腔及盆腔器官，包括盆腔腹膜腔、腹膜后间隙、直肠、膀胱、子宫及其附件、阴道等。阳明蓄血证的病位是在消化道。而广义的蓄血证则遍布全身。
        3     蓄血证的病性：中医认为  蓄血证的病机应当包括蓄血、血瘀及邪热。蓄血是指离经之血蓄积于某处，相当于现代医学的血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内或体腔之内。血瘀是指血流淤滞，血液在血管内淤积，流动缓慢，在现代医学中，血瘀可以单独存在（不属于外感热病学和感染病学范畴），也可与邪热相结，例如在感染的局部血管扩张、充血，血液粘稠度增高，使血液流动减缓。邪热，是指西医的感染及炎症性病变。蓄血与血瘀可以单独存在，也可分别与邪热相结。所以 蓄血证的病理学性质：（1）血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血。（2）局部的感染灶与脓肿。
（3）积血与脓肿吸收后、以及吸收不完全遗留下来的组织增生、机化包块、粘连等病理状态。
         4    在古代没有抗菌素、没有外科手术及输液、输血等技术，各种原因引起的急性腹膜炎（热实结胸证）是比较多见的，除了死亡及少数治愈外，大多形成腹腔脓肿，其中盆腔脓肿也不会少见；加之其他各种原因引起的盆腔感染和盆腔腹膜后感染，这些感染可以在组织内形成小脓肿灶，也可以在盆腔内形成脓肿。当脓肿穿破直肠、阴道、甚至膀胱时，脓肿从大、小便或阴道得到引流，中医谓“血自下，下者愈”。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，除了发热、脉速等全身症状外，常有典型的膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。
          5   盆腔器官肛门直肠、子宫阴道、膀胱等都与外界相通，容易发生感染。盆腔腹膜的吸收能力及抵抗力均较其它处腹膜差， 盆腔器官其腹膜下的淋巴组织丰富，相互交通广泛，感染易于相互传递，一旦感染容易形成相互粘连。由于体位的关系，腹膜腔的感染的渗出液、脓液、出血容易聚积于盆腔，形成盆腔脓肿。无论感染、出血、宫外孕、死胎等，最终均会导致在盆腔内形成机化块（痞块）。这就是太阳蓄血证（膀胱蓄血证）的前因和后果。推而广之，全身各处的出血、炎症、瘀血、损伤之后，在组织修复过程中，都可能发生结缔组织异常增生；小动脉硬化、各处慢性炎症过程中，都会因为血液流动缓慢出现血瘀的表现；弥漫性血管内凝血也是一种全身性“血瘀”表现；脑内的出血及梗塞、外周血管的狭笮及栓塞等都与蓄血及血瘀有关，这是广义的蓄血证。广义的蓄血证大大超出了《伤寒论》的范围，但是活血化瘀及破血化瘀大法来源于《伤寒论》则是无疑的。
          盆腔脓肿、盆腔感染与急性盆腔炎的关系，在女性急性盆腔炎是指子宫及其附件的急性感染，中医则认为是热入血室，子宫及其附件的急性感染如果没有波及腹膜，则属于热入血室，如果已经引起盆腔腹膜感染，则属于太阳蓄血热瘀证（膀胱蓄血证）。所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。在西医，盆腔炎几乎成了妇女病人的专用名词，盆腔炎包括盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿，其实，男性也会患盆腔炎，只是比较少见而已，在中医也有男性也会患热入血室的争论，其道理是一样的。
          热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬满急结一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃"下血愈"的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会此起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
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       请你拿出反驳的论证。如果没有，憋回去吧。

王锡民

中西医融合观 发表于 2018-7-21 05:43
因为自己不懂，所以，猜测、意会、臆想！
    上世纪60年代，西医没有办法治疗乙脑，蒲辅周等用白虎 ...

连什么是“司外揣内”连也不懂？揣是什么意思？
那种认为中医的膀胱包括盆腔所有器官的认识，才是真正的无知。

中西医融合观

王锡民 发表于 2018-7-20 21:18
病因与临床表现之间是什么？？是病机。乙脑病毒与昏迷抽风直接衔接？寒邪与口苦、咽干、目眩、寒热往来， ...

   因为自己不懂，所以，猜测、意会、臆想！
    上世纪60年代，西医没有办法治疗乙脑，蒲辅周等用白虎汤类治疗取得良好效果，是猜的？？无知不能野蛮、胡说。

王锡民

中西医融合观 发表于 2018-7-10 07:54
病因与临床表现之间是什么？？是病机。乙脑病毒与昏迷抽风直接衔接？寒邪与口苦、咽干、目眩、寒 ...

病因与临床表现之间是什么？？是病机。乙脑病毒与昏迷抽风直接衔接？寒邪与口苦、咽干、目眩、寒热往来，胸胁苦满，心烦多呕，默默不欲食直接衔接？
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            这是一种毫无证据的主观猜测、臆想，是不懂科学研究的表现。昏迷抽风可见于多种情况，并非一定就是乙脑病毒来的，况且中医根本就不知道什么是乙脑病毒。
      中医讲，热极动风、肝阳化风，与病毒何干？
      你说中医的膀胱包括盆腔小肠等脏器，就是中西医融合？这样的糊涂融合有意义吗？
      

王锡民

            辨病机，实际上就是根据四诊资料辨证的基础上猜病机，这个猜是极不准确的，所以，经常会猜错。许多人之所以辨证治疗收效不佳或无效，就是因为猜不准。所以，辨病机实际上与辨证是一回事。      例如，“病机19条”具有极明显的片面性和不准确性，虽然有一定的经验性道理，但未必能保证治病效果。

中西医融合观

         病因与临床表现之间是什么？？是病机。乙脑病毒与昏迷抽风直接衔接？寒邪与口苦、咽干、目眩、寒热往来，胸胁苦满，心烦多呕，默默不欲食直接衔接？

王锡民

南京陈斌 发表于 2018-7-9 19:54
这个分法，我还没看到。烦请逸农先生介绍一下，是怎么分的。然后，我再提出个人看法。

一一就在主贴 ...

      一一就在主贴里：千万注意，柯氏虽然倡导“合是证便用是方”，但他并不以此为最高法门！他在《伤寒论翼.制方大法第七》中说：“因名立方者，粗工也；据证定方者，中工也;于证中审病机察病情者，良工也。”
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       谢谢！
       古人一致认为，辨证求机。最早见于《素问》“病机19条”。 但这个19条，实际上是推测，以偏概全，算不得病机，其中有不少错误。
      比如说“中风”、“伤寒”，都不是真正的病机。都是病因和表现。