针麻兴衰史（转载）

一江春水

2018年是针刺麻醉（以下简称“针麻”）问世60周年。在这60年间，针麻经历了由盛到衰和再次复兴的起伏跌宕。大约10年前，在针麻诞生50周年的时候，著名针灸学者黄龙祥[1]在“针刺麻醉诞生50年：超越麻醉与手术”一文中提出了他的困惑：“针麻将针灸推向了世界，为何自身却跌落谷底?”

1  针麻的兴衰
2017年的World Neurosurgery杂志发表了复旦大学学者的一篇文章，题目是“Unforgettable Ups and Downs of Acupuncture Anesthesia in China”[2]，译成中文为“令人难忘的中国针刺麻醉的崛起与没落”。让人感兴趣的是作者用了ups和downs来表达，与“黄龙祥之问”遥相呼应。
1958年，中国社会的大跃进期间，针麻问世。1958年9月5日《解放日报》报道：“上海市第一人民医院耳鼻喉科和中医科合作，采用针灸代替药物麻醉，已获得成功。”[3]引起全国范围内轰动和效仿[4]。针灸学会等官方机构认为其是第一例针麻手术，一些史学专业研究者也同意这一观点[5]。
“大跃进”之后，随之而来的是20世纪60年代初的大饥荒，在许多地方，人都吃不饱的时候，针麻手术也当然不再成为人们关注的热点，这是针麻的第一个起伏。而1966年“文革”开始后，毛泽东同志指示，要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。把针麻研究留在实验室和大医院，还是让它也“上山下乡”，这是当时“两个阶级、两条道路、两条路线”的斗争焦点。“不少农村的基层医务人员、赤脚医生和下乡知识青年，也克服种种困难，勤学苦练，在设备、条件比较差的农村、山区用针麻进行一般常见病的手术，大大地方便了贫下中农，受到了广大贫下中农的称赞。”[6]在毛泽东同志的指示下和各种政策的助推下，全国26个省（市、自治区）的203家单位开展针刺麻醉手术，累计病例57156例，1966年6月后有24538例，手术病种接近100种。1971年7月18日新华社首次向全世界正式报道了“中国医务工作者和科学工作者创造成功针刺麻醉”的消息：针麻技术突破了外科手术必须使用麻醉药物的旧框框，这种技术具有安全、简便、经济、有效的特点[7]。
“文革”看似把针麻推广到了乡村角落，推广到了全世界，这是针麻的辉煌；但实际上，由于当时各医学院校、大医院的“反动学术权威”们都必须下乡劳动，或者经受更严酷的政治批斗，许多针麻的临床及机理研究都被迫停止了。根据韩济生院士的回忆，原北京医科大学（现北京大学医学部）有关针刺镇痛等的基础性研究被迫中断达6年之久。转折的契机是1971年西哈努克亲王来北医三院参观，观看了针麻手术；1972年尼克松访华期间，其代表团的部分成员也观看了针麻手术。因此，周恩来总理亲自关怀指导，恢复了针麻的基础研究工作，把许多研究人员从农村调回了实验室[8]，研究工作才得以继续，并以集体的名义在1973年发表了尘封许久的科研成果[9]。这应该是针麻的第二个起伏。
粉碎“四人帮”，是政治事件，应该与医学关系不大。但是，正是在1976年，有关针麻的文献量达到了最高峰，这可能与“文革”之后的学术研究反弹有关。20世纪七八十年代，是针麻的第三个极盛期，针麻及针麻的相关基础研究在国家政策的支持与鼓励下飞速发展。不过，从80年代末开始，针麻手术几乎是在一夜之间从各医院销声匿迹，1992年全国针麻研究文献的发表量仅10篇。
2  针麻跌落之因
　　从20世纪60年代起全国几乎所有的医院都开展针麻手术，到90年代末的几乎完全停止，针麻仿佛一夜之间跌落谷底。
　　关于针麻跌落的原因，首先，是政治因素，在20世纪六七十年代，由于政府和领导人重视，国家确定了“团结新老中西各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”的基本路线与方针。从个人角度，毛泽东也格外重视中医，特别是针灸，他强调：“针灸是中医里面的精华之精华，要好好地推广、研究，它将来的前途很广。”[10]从1955年底到1966年初，全国有一大批西医医务人员投身到学习中医的浪潮之中。原本需要麻醉药物才能达到的无痛效果，仅仅通过一根小小的银针就达到了，这使得所有的人都非常震惊，而震惊之余，也更加相信针灸的神奇、传统医学的伟大。要知道，虽然针灸历史悠久，但是，从清朝中叶起，由于统治阶级的荒唐禁令（道光帝曾下“禁针诏”），针灸饱受压制与摧残已过百年。而将针灸等中医药技术重新振兴和发扬光大的，正是毛泽东和周恩来等人的大力推动。可以想见，在大跃进的年代里，这样一个可以提升民族自信心的消息，其产生的社会轰动效应会远远超越它本身的科学价值与内涵。
　　从国家层面，原卫生部在北京、上海、广州、武汉、成都、天津等地举办了6期西医离职学习中医班，从全国范围内抽调部分医学院校毕业生及有一定临床经验的西医参加，系统学习中医理论和治疗技术两年半，参加学习的共有300多人，从根本上奠定了针麻诞生和快速发展的基础。
　　针麻的发展也归功于各级政府的财政支持和政策推动。有学者将针麻衰落的原因归咎为改革开放后，没有了政治因素的支持，针麻才跌下神坛[2]。这一观点得到了上海另一位研究者刘立公[11]的支持，他在Journal of Integrative Medicine上发表的文章中，也称“上海针麻取得成功的最重要因素之一，是中央政府和上海地方政府提供的巨大财政和政治支持”。
　　其次，与针麻自身的不足有关。这种由针刺代替药物实施麻醉的技术，从诞生之日起就存在着先天缺陷，一是没有达到完全无痛；二是未能完全控制内脏反应；三是肌肉松弛不够。也就是说，这种所谓的麻醉术，既不麻，也不醉，患者是在清醒状态下接受手术的。正因为如此，它也有着传统的药物麻醉无可比拟的优势，在一般情况下，针麻手术时病人各种生理功能不会受到严重的扰乱，病人的血压、脉搏、呼吸一般都比较平稳；胃肠道的机能受影响较轻，蠕动恢复得早，因此一般可以不必进行胃肠减压，这样可以减少病人的痛苦，并且可以提早进食，有利于术后的恢复；一般血压可较快回升，并且在手术中保持在比较平稳的状态。不过，针刺镇痛只能减轻50%的手术痛，而且需要30分钟左右的诱导期，有时还要术中再配合使用麻醉药，这对于改革开放后的各级医院和手术医生来说，都是费力而不讨好的麻醉方式[8]。而且，由于具体患者的耐受情况有诸多差异，形成统一的操作指南和流程还有一定差距，操作起来会更加麻烦而不易推广。
　　最后，是经济利益因素。在没有了政策导向性的因素之后，经济杠杆成了最有力的推动剂。20世纪70年代～90年代初，在西哈努克亲王和跟随尼克松总统访华的里德将军参观过针麻手术后，针麻手术成了许多外宾来华访问和参观的必备节目。在一些医院，针麻成了政治任务和赚取外汇的表演。而正是为了完成这一接待任务，许多手术在条件不具备时也硬性上马，在镇痛不全时加用各种镇痛药物，违规操作，为针麻日后遭受詈骂埋下了伏笔。但改革开放之后，各个医院的衡量标准渐趋单一化，即经济指标，效益指标。做1例全药麻手术，手术时间短、收费高、周转快；而做1例针麻手术，需要前期对病人进行筛选、培训等工作，术中又需要针麻诱导期、补充辅助药物等，手术时间和难度无形中增加，而收费却远低于全药麻手术，手术台周转自然也较慢，严重影响医院的经济利益。因此，没有了经济利益的驱动，失去政策的扶持，针麻的衰落，是可想而知的。
3  针麻的现代价值
　　没人用，不开展，难道针麻真的没有生命力了，或者如网友诟病的，只是一场政治运动中的骗局？是一出中国的“李森科”式的闹剧？当然不是，针麻和获得诺贝尔生理学或医学奖的青蒿素的研究一样，是20世纪政治动荡中产生出的奇葩，有着深刻的科学内涵，可以实实在在地为人们解除痛苦或者解救几百万饱受疟疾困扰的非洲患者。
　　首先，针麻是一种麻醉技术，每种技术都有其各自的适应症和局限性，并不是万能仙丹。对于麻醉药物过敏者及肝、肾、肺功能不良、休克和年迈体衰不能接受麻醉药物的病人，针麻或针药复合麻醉就是比较安全且有效的选择。2007年，上海中医药大学附属曙光医院的周嘉团队[12]报道了1例针刺复合麻醉下重度肺动脉瓣狭窄切开成形术，针对该患者经济上的困难和病情的特殊性，医疗组采用了针麻的方法，提前1个月就开始让病人进行适应性训练，由于术中不使用气管插管，麻醉药物仅为常规全麻使用量的1/10，患者始终清醒，应激反应较小，机体抵抗力较强，呼吸道未受到任何损伤。而且，在监护室滞留时间、抗生素使用时间均较短，术后引流量、输血量及肺部并发症发生率减少，术后初次下床活动时间提前，医疗费用也有明显的降低。针麻既然不是真正的麻醉方法，就不能要求达到完全的痛觉缺失，“针刺镇痛是一种生理学镇痛方法，故有其生理学必然的局限性，针刺本身似乎只能起到10毫克吗啡所能起到的作用”[13]。其实，面对各界对针麻的质疑，笔者认为，应当持有的态度是既不夸大针麻的作用，但也不能全盘否认它的临床和研究价值。包括针麻在内的任何治疗手段都有其适应症和优缺点，其适应人群就是由于各种原因不能接受麻醉药物的病人，而针麻对生理功能干扰小、恢复快等优越性必将在未来给患者带来更多的福音。
　　其次，针麻对世界医学的贡献，不仅仅在手术麻醉上。从临床角度来说，麻醉师们认为用针刺代替药物来进行“麻醉”，因而是“针刺麻醉”；但从基础研究的角度，针麻的实质就是针刺镇痛[13]。科研人员包括著名的“针麻”专家韩济生院士，则不愿意承认这是麻醉，而更愿意将其称为“针刺镇痛”，“因为此时意识并不消失，既不麻，也不醉，只是痛觉变得迟钝，从而使某些外科手术操作得以进行”[8]，针刺麻醉的核心不是麻醉，而是针刺镇痛[14]。
　　由于针刺镇痛研究的开启，针麻从临床走入了实验室。1973年张香桐在《中国科学》上发表了“针刺镇痛过程中丘脑的整合作用”一文，揭示了针刺镇痛与大脑的关系；1975年美国加州大学的科学家在一次国际疼痛会议上首次报告了“内源性阿片样物质参与针刺痛”的研究结果；1978年上海医学院(现复旦大学上海医学院)曹小定教授发现，针刺镇痛时中央灰质灌流液中的内啡肽明显增加，且与镇痛效果呈正相关，多巴胺对镇痛产生不利的影响；1984年中国中医研究院的研究人员指出，针刺镇痛的本质是以小痛(针刺)通过脊髓痛负反馈调节机制抑制大痛(疾病或手术引起)；1997年11月，在美国国立卫生研究院主持召开的针灸听证会上，韩济生教授做了“针刺镇痛的神经化学原理”的报告，曹小定教授做了“针刺改善机体免疫抑制的实验及临床验证”的报告。这些由针刺麻醉引发的相关研究，开辟了针灸研究的新领域，同时也促进了针灸学、现代痛觉生理学和现代麻醉学的发展[8]。
　　现代针灸机理的几大方面，穴位与针感、经络感传现象、体表内脏联系途径、针刺调整作用、针刺镇痛等，都是为了科学客观地评价和认识针刺麻醉才开始的，这几方面，除了“经络感传现象”之外，仍然是今天针灸基础科学研究的主流。
4  凤凰涅槃
　　虽然临床上的针麻历经起伏，实验室里的相关研究却一直持续而稳定地进行着。1976年，《针刺麻醉研究》杂志创刊，后更名为《针刺研究》，其主要内容也从单纯报道针麻的研究，扩展成为刊登所有与针刺机理有关的基础与临床研究。这标志着针麻走出手术室后，其开辟的针刺镇痛等基础研究方兴未艾，并没有因为针麻在国内的没落而停止。
　　不仅如此，从2007年开始，国家重大科研项目“973计划”就两度将针麻的研究重新纳入，北京大学、复旦大学、首都医科大学、中国中医科学院、浙江中医药大学和上海中医药大学等10余所大学及研究机构参加，由中国科学院院士韩济生和他的学生万有教授分别担任首席科学家。
　　十年来，项目组分别恢复了针麻在甲状腺手术、心肺手术、腹部手术、颅脑手术等方面的应用，虽然研究并未普及推广，但仅近五年，针麻应用于甲状腺手术便达到了600余例，并在调动体内抗痛机制和致痛物质研究方面取得了很大的进展。
　　2011年，《国际心脏病杂志》刊登了周嘉等[15]的文章“Acupuncture Anesthesia for Open Heart Surgery in Contemporary China”。他的团队从个例成功转而大规模的临床研究，2006年7月～2010年10月，采用针刺复合麻醉下体外循环心内直视术，使病人处于浅睡眠、自主呼吸状态，其结果不仅消除了早期针麻手术给病人带来的恐惧和不利的心理影响，且手术过程中病人生命体征始终平稳，与全麻手术者比较麻醉药用量可减少1/4~1/3，术后肺部感染减少近50％，重症监护时间减少1/3，医疗费用可减少20％，对脏腑起到较好的保护作用，成为了令人惊喜的针刺麻醉研究的创新点。
　　走出手术室，针刺镇痛的研究一方面则是从急性痛的研究转到慢性痛，继而是对下丘脑、海马、杏仁核的研究上，除了关心致痛物质与镇痛物质外，研究者也开始对慢性疼痛者的情绪心理进行了关注；另一方面，学术界对围手术期的针刺镇痛、应激反应、器官保护及内脏调整等也取得了相应的进展[16-18]，而且还有更多的科研项目正在进行或准备立项。
5  启示与展望
　　黄龙祥[1]对几十年的针麻研究有个结论式的评价，“针麻的研究是迄今历时最长、参加人数最多、覆盖面最广、样本数最大、检验最严格的针灸现代研究，几乎所有的针灸现代研究都能从其中找到进一步研究的起点和台阶，随着时间的推移和学术的进步，人们将会不断从中获得新的发现和新的启迪，它的意义也将远远超出麻醉与手术，超出针灸，甚至超出中医和西医”。其最大的意义，除了针麻本身之外，其原创特色与人文价值也不容小觑。在大跃进的年代，强调的是集体智慧，不强调个人主义。因此，虽然在个别文章中有署名，但在早期许多针麻总结性材料中，都没有个人姓名的体现。
经研究文献，笔者发现，第一例针麻手术实施者，其实另有其人。武汉的柯渊旋才是真正的针刺麻醉的首创者，他和团队在1958年8月就在《武汉医学院学报》上发表了“扁桃体摘除术中穴位电针麻醉法初步应用”一文。其团队在1952年学习苏联索洛维尧氏创立的奴佛卡因游子透入麻醉法的基础上，结合中国的传统针灸技术，通过直流电刺激患者的双侧合谷和自创的扁麻穴代替传统局麻手术[19]。见表1。

时隔多年，在文献上，笔者并未发现柯渊旋争索原创的权利。而目前的现状是，在科学界、医学界，中国人原创性的东西都何其之少，大多数原创者不能获得其发明创造的利益，而是被一拥而上的仿冒者获取了最大利益。
　　《光明日报》曾以“原创思维：国家进步的灵魂：王琦教授谈中医原创思维研究”为题发表了记者的专访，将原创性思维提到了国家进步的层面[20]。那么，什么是原创性思维呢？顾名思义，就是别人没有，而我独有的东西。这是思维过程中的一个非常重要的方面，可以是独创性的，也可以是变通性的，其目的都是要达到解决问题。其本质是不固守现有的各种理论学说，不迷信任何权威并敢于挑战权威，勇于独立思考、大胆质疑，敢于大胆地进行根本性的理论思考和创新，抓住前人所忽略的某些重要问题或侧面，穷追不舍、寻根究底、一追到底[21]。
　　中国中医科学院终身研究员屠呦呦先生之所以能获得2015年的诺贝尔生理学或医学奖，就是与其原创性的思维分不开的。在研究遇到瓶颈的情况下，屠先生从一本中医古籍《肘后备急方》中的一句话里得到启发，“青蒿一握，水一升，渍，绞取汁服”本来是一句非常简单的描述，但由此，提醒研究者放弃高温煎煮的传统方法，而采用乙醚冷浸法低温提取，最终获得成功。在屠先生获奖、评院士的过程中，也出现过许多知识产权方面的争议，但是，原创性思维之所以珍贵，就在于谁是那个第一个想到，并付诸实践的人。当然，在科学史上，也有不同的学者在各自不知晓的情况下，不约而同地采取了相似的方法，不涉及抄袭或仿冒。
　　针灸是原创于中国的医疗技术，历史悠久，而西方的手术麻醉技术相较之下则更为年轻有活力。将二者结合，是创举，也是有自主知识产权的新的技术，即使当年没有个人署名或者因为政治因素不突出个人贡献，但这个技术是真正姓“中”的。在提倡民族自信、文化自信的今天，姓“中”的针麻和获奖的青蒿素一样，都是体现中华民族自信心，中医药自信心的标志。针麻的兴衰是历史的过往，但针麻的今天与未来，则预示着在剥离了政治与经济等非学术因素的“马甲”之后，针麻的临床与基础研究，正按照科学而规范的轨道行进，能够实实在在地为人们解除痛苦。针麻热的降温，不是对针麻的根本否定，而是针麻真实面貌的恢复；针麻再度为人们接纳，是基于对针麻的科学认知。我们有理由相信，针麻这只跌落谷底的凤凰，在经历涅槃之后，会浴火重生，为患者、为疼痛医学、为针灸事业，都带来新的希望。笔者也希望以此文，回应著名针灸学者黄龙祥十年前的疑问：“针麻将针灸推向了世界，为何自身却跌落谷底？”

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