本帖最后由 王锡民 于 2017-10-16 12:02 编辑
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【原创】 中医的“脾”脏（藏）究竟是什么？
金栋 河北省河间市人民医院主任医师
金栋按：本论坛“百家争鸣”栏目版主南京陈斌先生发帖子说“脾主运化的脾是指——”，就此浅谈拙见如下，不当之处请拍砖。
1、脾脏是五神脏之一
脾脏（藏）是中医五（神）脏之一，五脏即心、肝、脾、肺、肾的合称。五脏的共同生理特点是化生和贮藏精气，如《素问·五脏别论篇》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也。”因能藏神而又有“神脏”之称，即五神脏，如《素问·六节藏象论篇》说：“形脏四，神脏五。”其所藏之神，如《素问·宣明五气篇》所说：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”五脏神产生的物质基础是五脏所藏的精气，如《灵枢·本神》篇说：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”
所谓“藏”（脏），是指藏于体内的内脏，包括五脏、六腑和奇恒之腑。其命名虽由人体实体解剖而来，但其功能，读《内经》则会发现，更多的是据“天人相应”整体观、以阴阳五行说为方法、靠比类取象推演而来。但临床是否如此，则全然不顾，故屡遭世人诟病。由于五脏是所有内脏的中心，故“藏”（脏）之所指，实际上是以五脏为中心的五个生理、病理系统，五个功能单位。脏之所以是“五”，乃附五行之“五”以合天道而来。故有“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之”（《灵枢·阴阳二十五人、通天》）之说。其他如东汉官典《白虎通》说：“人有五脏六腑何法？法五行六合也。”萧吉《五行大义·论配脏腑》说：“脏腑者，由五行六气而成也。脏则有五，禀自五行。腑则有六，因乎六气。”而《灵枢·经别》则说：“人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律。”及《灵枢·邪客》说：“天有五音，人有五脏。天有六律，人有六腑。”这是因为“人之形体，化天数而成”（董仲舒《春秋繁露·为人者天》），而“天数”、“天道”之数古人认为是十一，即天六地五。如《国语·周语》及《汉书·律历志》说：“天六地五，数之常也。天有六气，降生五味。夫五六者，天地之中合，而民所受以生也。……十一而天地之道毕，言终而复始也。”故人体核心构造必“人副天数”而有脏五腑六之数，此乃天数不可违背之道理。
2、中医的脏（藏）与西医的脏器概念不同
“脏（藏）”是中医学特有的概念。中医脏（藏）的概念，它不仅是一个解剖学、形态学概念，更重要的是一个生理、病理学概念，一个功能单位的概念。西医脏器概念，是西医学的一个形态学概念，是指机体内外的器官而言。就其结构来说，西医的脏器属一个纯形态学的或实体性的结构。因此中医的脏（藏）与西医脏器的名称虽然大致相同，但其内涵却不大一样。如果不能很好的理解这一点，就容易混淆中西医之名词概念。若机械的生搬硬套，则会错误百出，而贻笑大方！
中医五脏中的心、肝、肺、肾四脏，在生理功能上有与西医相同脏器的某些功能，而容易被理解和接受，但中医的脾脏与西医解剖形态中的脾器官则完全不同，而不容易被理解和接受，所以否定者有之，质疑者有之，而欲改换者也有之。那么中医的脾脏究竟是什么呢？
3、中医脾脏的生理功能
中医学认为，脾脏的主要生理功能是主运化和统摄血液。脾胃同居中焦，“脾为阴脏，位处中焦”（王冰注《素问·金匮真言论》）、“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”（《素问·灵兰秘典论》），是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。人出生之后，生命活动的继续和精、气、血、津液的化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微。脾主运化，实际上是“脾主为胃行其津液者也”（《素问·太阴阳明论篇》、《素问·厥论篇》），因“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”（《素问·经脉别论》），而“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《素问·太阴阳明论篇》）及“脾为之使”（《素问·刺禁论》）之故。脾在五行属土居中央，“脾脉者土也，孤脏以溉四旁者也”（《素问·玉机真脏论》）、“上下至头足”（《素问·太阴阳明论》），故可将水谷精微输布于周身上下，转运于四旁肢体。
脾主运化，是指脾具有把饮食水谷转化为水谷精微（即谷精）和津液（即水精），并把水谷精微和津液吸收、转输到全身各脏腑的生理功能。脾主运化的具体作用和过程，为了更好的理解，可以分化为运化食物（谷精）和运化水液（津液）两个方面。
3.1 运化食物：运化食物，是指脾脏（指脾气的健运功能）具有促进食物的消化和吸收并转输其精微（谷精）的功能。食物经胃的受纳腐熟，被初步消化后，变为食糜，下送于小肠作进一步消化。食物的消化虽在胃和小肠中进行，但必须经脾气的推动、激发作用，食物才能被消化。由胃传入小肠的食糜，经脾气的作用进一步消化后，则分为清浊两部分。其精微部分，经脾气的激发作用由小肠吸收，再由脾气的转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏，外养四肢百骸、皮毛筋肉。
3.2 运化水液：运化水液，是指脾气的吸收、转输水精，调节水液代谢的功能。主要表现为两个方面：
⑴是将胃和小肠消化吸收的津液（即水精），以及大肠吸收的水液，由肾气的蒸化作用回吸收的水液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺气的宣发肃降运动输布全身，使“水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）。
⑵是在水液的代谢过程中起输转作用。肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达，均赖于脾气的输转。脾气散精，将水精和部分谷精一同上输于肺。其中清纯部分经肺气的宣发，输布于皮毛、肌腠和头面诸窍而润泽之；浓厚部分经肺气的肃降，下行濡润五脏六腑。输送到皮肤肌腠的津液被利用后可化汗排出体外。输送到脏腑的水精，被脏腑利用后化为浊液归肾脏或膀胱，经肾气的蒸化作用，浊中之清上升，经脾气之转输上达于肺，再次参与水液代谢；浊中之浊变为尿液排出体外。
由于脾气在水液的升降布散运动中发挥着输转作用，使之上行下达，畅通无阻，从而维持了水液的代谢平衡。
在水液的代谢过程中，主要参与的脏腑有肺、脾胃、肾、膀胱和三焦等多个脏腑共同作用的结果，但如何将他们联系起来呢？不像食物的消化、吸收、代谢过程有七冲门（《难经·第四十四难》）之称，有生理解剖基础。食物经过七冲门，即飞门（唇）→户门（齿）→吸门（会厌）→贲门（胃）→幽门（太仓下口）→阑门（大肠小肠）→魄门（下极），精微物质吸收，而糟粕最后变成粪便排出。水液的代谢没有解剖之联系通路，是靠脏腑的气化来完成，这在《内经》中有一段论述，如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”此段经文成为后世论述有关津（水）液代谢的理论依据，并以此指导临床实践，来治疗水肿病证等疾病。这充分体现了中医脏的功能概念，即生理学概念而非解剖学概念。
饮食物的消化、吸收，主要在小肠进行，这是中西医相同之处。西医认为，食物经过消化后的小分子物质，以及维生素、无机盐和水透过消化道粘膜，进入血液和淋巴的过程，称为吸收。小肠吸收后的精微物质则进入血液循环和淋巴而至全身各脏腑组织器官，与中医的脾脏无关。而中医则认为主要与脾主运化的功能有关。这是中西医相异关键之处、争议之焦点。那么怎样去理解呢？
因“脾主为胃行其津液者也”、“脾合胃，胃者，五谷之腑”（《灵枢·本输》），而“大肠小肠皆属于胃”（《灵枢·本输》），所以脾的运化功能，实际上还是指肠、胃的消化、吸收功能。结合西医的认识，饮食物的消化吸收，虽主要在小肠进行，但还须有消化腺如胰腺、肝脏及消化液如胰液、小肠液、胆汁和消化酶等的参与。延伸来说，脾的运化功能，实际上囊括了整个消化系统的功能，非单指某脏、某腑。在生理上，中医的脾脏到底是什么，应该了解了吧！？所以说中医一个脏（藏）的功能，可能分属在西医多个脏器的功能之中，“中医脏（藏）的概念，它不仅是一个解剖学、形态学概念，更重要的是一个生理、病理学概念，一个功能单位的概念。”这是因为，中医脏象学说理论体系，在《内经》时代已经形成，而“《内经》之五脏，非解剖的五脏，乃气化的五脏……古人《内经》之五脏，非血肉之五脏，乃四时的五脏。不明此理则触处荆棘，《内经》无一语可通矣”（恽铁樵《群经见智录》）。《内经》脏象学说的本质，是从人与自然的相互联系中来把握生命活动规律的，即中医的五脏系“阴阳四时五行之五脏”的“天人相应”观。诚如《素问·脏气法时论篇》说：“合人形以法四时五行而治。”高士宗《素问直解》说：“脏气，五脏之气也。法时，法天之四时也。天行四时，地生百物。人备五脏，皆合五行。”
中医脏象学说理论，主要还是强调“以五脏为中心的五个生理、病理系统，五个功能单位。”所以腑还是要隶属于脏的，而肠、胃之“腑”的消化、吸收功能则隶属于脾脏了。脾主运化食物和运化水液，是脾主运化的两个方面，二者是同时进行的。饮食物是人类出生后所需营养的主要来源，是生成精、气、血、津液的主要物质基础，而饮食物的消化及其精微物质的吸收、转输都由脾所主，脾气不但将饮食物化为水谷精微，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常机能，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”、“气血生化之源”。脾脏的运化功能正常，称为脾气健运；脾脏的运化功能减退，称为脾失健运。脾脏的运动特点是主升举。脾脏为太阴湿土，又主运化水液，故喜燥恶湿。脾脏的运化功能主要靠脾阳的蒸腾气化来完成，并与肾阳的温煦、蒸腾气化有关。
4、中医脾脏的病理变化---病、证、症表现
如果脾气的运化功能减退，则脾失健运，必然影响饮食物的消化和水谷精微的吸收而出现腹胀、腹泻、食欲减退、消瘦等精气血生化不足的症状表现及水肿病证等。临床出现腹泻时，多予以健脾止泻而症状减轻或消失，故有人认为脾脏与小肠的功能相同；因食欲减退、腹胀而认为与胃或小肠的功能相似等。
（以上内容参考新世纪第二版高校教材孙广仁主编《中医基础理论》）
5、近代医家对脾脏的认识——似与胰腺相同
以上是中医传统的观点，结合清末及近代中医名家的观点与现代医学的认识，关于中医脾脏到底是什么？浅谈拙见如下：
似与胰腺相同
“中医脾的运化功能，实际上是指肠、胃的消化、吸收功能。结合西医的认识，饮食物的消化吸收，虽主要在小肠进行，但还须有消化腺如胰腺、肝脏及消化液如胰液、小肠液、胆汁和消化酶等的参与。延伸来说，脾的运化功能，实际上囊括了整个消化系统的功能，非单指某脏、某腑。”已如上述，那么中医的脾脏是否就是西医的胰腺？二者有何关系？
胰腺是位于腹后壁的一个狭长腺体，横向位于腹上区和左季肋区。胰的前面隔网膜囊与胃相邻。胰是人体第二大消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。胰的外分泌部能分泌胰液，内含多种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等）有分解消化蛋白质、脂肪和糖类等作用。其内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素和胰高血糖素，调节血糖浓度。胰的分部可分为头、体、尾3部和胰管。
《素问·太阴阳明论》载：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”《素问·厥论篇》载：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·奇病论》载：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”根据现代解剖的观点，与胃以膜（隔网膜囊）相连最近和最密切是胰腺，而并非是脾，胰腺直接位于胃的后面。虽脾位于左季肋部，位于胃的左下方、胃底与膈之间，脾由胃脾韧带等韧带支持固定，但终不如与胰腺联系最近、最密切。再从生理功能上讲，饮食物入胃以后，经初步消化后的食糜下降至小肠---十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶，经胰管将消化液、酶与胆汁汇同注入到十二指肠参与消化。此可理解为是胰腺“为胃行其津液、行其精气”，而并非是脾脏。
胰，最早谓之（月臣）[非此字，键盘无此字，而用此字代之。当为（月颐）字去掉后面的‘页’字而成]，日本人谓之“膵”。按《玉篇·肉部》：“（月臣），豬（月臣）也。”《广韵·之韵》：“月臣，豕息肉。今谓之豬月臣。”《集韵·之韵》：“月臣，豕脾息肉。”猪的脾息肉即是月臣（胰）。《本草纲目·兽部·豕》：“月臣，音夷。亦作胰。时珍曰：一名肾脂。生两肾中间，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命门，三焦发原处也。肥则多，瘦则少。盖颐养赖之，故谓之（月臣）。”
膵，胰脏（腺）的旧称，历代字书如《玉篇》、《广韵》、《集韵》等未见载录。实际上，“膵”字系由日本人自己创造的汉字，称为“膵臓”。《中华大字典·肉部》：“膵，胰也。亦谓之甜肉。日本谓之膵。”日语的词汇有3种，即日本固有的词汇、汉字和外来语。所以日本的词汇，一部分有汉字，一部分有假名（日本的字母叫假名），一部分有汉字加假名，还有一部分是自造字及外来语。膵，就是日本人自造汉字，但不读脆（cui）音，有自己的读音。“膵臓”，上写假名すぃぞぅ。近代中医名家张锡纯《医学衷中参西录》中有一治消渴之名方“滋膵饮”，即是以猪胰子治糖尿病。《医学衷中参西录·治消渴方》：“滋膵饮，治消渴，生箭芪五钱，大生地一两，生怀山药一两，净萸肉五钱，生猪胰子三钱切碎。”
中医经典《难经·第四十二难》载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血。”说明脾是有解剖基础的，但其记载之重量不可信，而“扁广三寸，长五寸，犹为近之。”（张山雷《难经汇注笺正》语），与现代解剖的实际大小、长短差不多。
《经》中之“散膏”为何？清末及近代医家，多参以西说予以解释。如
张山雷认为系指胰腺组织，在其著作《难经汇注笺正》云：“谓有散膏半斤，则脾不中虚，膏何可贮？今西国学者，谓胃后有甜肉一条，长约五寸，头大向右，尾尖向左，正中有一汁液管，斜入小肠，上口之旁，所生之汁，如口中津水，则古所谓散膏半斤，盖即指此。古之所谓脾者，固并此甜肉而言，此甜肉之汁，运入小肠，原与胆汁入小肠之定同路，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”
张锡纯也认同此说。张锡纯《医学衷中参西录·治消渴方》说：“盖膵为脾之副脏，在中医书中名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也（膵尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切关系）。有时膵臓发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。”
叶霖《难经正义·四十二难》注云：“胰，附脾之物，形长方，重约三四两，横贴胃后，头大向右，尾尖向左，与小肠头为界，左之小尾，与脾相接，中有液管一条，由左横右，穿过胰之体，斜入小肠上口之旁，与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉云。”
清末及近代医家，多接受西说，而倡中西汇通。在解剖方面有时多以西说来验证古代中医的理论，但始终未能相合。
时贤赵洪钧《中西医结合二十讲》云：“脾是很晚才发现的器官。《素问·太阴阳明论》说：‘脾与胃以膜相连耳’，说明脾确有所指。后人又说脾在胃下。故脾很有可能是胰腺，也可能就是西医所说的脾。”
由于胰腺的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，所以古人很难发现胰腺这个器官。由于古代解剖不精细、不完善，有很对缺陷，古人并未发现胰腺。
由于古代解剖的局限性，对于脾和胰腺的区分不是特别明了，甚至将胰腺隶属于脾脏。这在古典医籍和古代字书中可见一斑。中医的基础理论，两千多年以来，一直是由古代哲学阴阳、五行学说和天人相应观等思想来统帅的，所以中医已承认脾脏的生理功能特点和病理变化，并一直指导临床实践，而且疗效确切。若将脾脏的功能再转嫁回胰腺，将打乱中医固有的理论模式，不利于指导临床，并从感情上也难以接受。
胰腺“其质味甜，或名之甜肉”、“亦谓之甜肉”等说法，是否是甜肉？不知有哪一位学者真去尝试之，以验证其真伪。否则以讹传讹，贻误后人！
另外根据现代解剖，在脾的附近，特别在胃脾韧带和大网膜中存在副脾，出现率为10%～40%。副脾的位置、大小和数目不定。由于个体差异和古代解剖的局限性，这个副脾是否就是《难经·四十二难》之“散膏”？不得而知，待日后有志之士继续探索之。
6、脾病泄泻乃五行化的推演
有同道发帖子说：五行学说如何应用于临床，能否说说？兹以脾“土”、脾虚腹泻为例浅议如下。
泄泻指排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。泄泻是肠道疾病的症状之一，与脾脏何干？但中医理论认为，泄泻与脾病有关，乃五脏附五行类比推演而来！
由于西学东渐，五行存废问题争论了个把百年，至今仍在争论，很难统一。那么，试问脾病泄泻这个临床实际病证，是否与五行有关？
脾在五行属土居中而主大腹，大腹内的器官正是肠道的解剖位置，所以大肠、小肠的生理病理多责之于脾脏。因此，无论是功能性腹泻，还是器质性腹泻；无论是原发性还是继发性腹泻，中医治疗多从脾着手，慢性者又涉及肾。
中医理论认为，泄泻的主要病机是脾病（虚）湿盛，脾虚水湿（津）代谢障碍所致。因为脾主运化，脾虚健运失常，水湿不循常道，下注肠道而为泄泻。
《素问·金匮真言论》说：“长夏善病洞泄寒中。”经典上的这句话，是否与五行有关？一年明明是四季（时），为了与五行五脏相配，必须人为的增加一个长夏而附会之。
《素问·金匮真言论》说：“中央为土，病在脾。”人体（腹部）的中央正是肠道的解剖位置，中医经典上的依据正是脾所主，乃五脏附五行的类比推演！
《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”就飧泄而言，这是肝气乘脾证的典型经典名句。是否五行有关？
《素问·脏气法时论》说：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”这是经典上的脾病腹泻之理论依据。
可见，脾虚腹泻，当用健脾补脾的止泻方法，补脾可以益肠止泻，所以才有了中成药——补脾益肠丸的问世。
这是中医的真理吗？这个需要科学来检验吗？临床检验行吗？比如用参苓白术散、人参健脾丸、附子理中汤等行之有效的方剂来治疗脾虚泄泻行吗？
用现代解剖生理去验证中医阴阳五行学说的正确性，可能是风马牛不相及的事！
为什么必须用“西医能不能否定中医”、“西医能不能肯定中医”这样的话题来叫板？为什么不能扬长避短、优势互补，将二者有机地结合起来，更好地为临床服务呢？
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发表于 2017-9-22 18:33:23
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发表于 2017-10-17 08:43:42