医案二则

铁骨铮铮2002

    医案二则
   
    河北省宁晋县徐家河乡鱼滩头村卫生室 闫文杰

    案一、
    张某，女，77岁，隆尧县某村人。患者食道癌术后十四年，现主诉胃脘胀满、食欲差、口苦、口干不渴、大便数日一行质干硬难下、舌淡红舌苔白厚、脉弦滑。胀满、口苦、脉弦，认定患者肝郁气滞，脾胃失和。给予丹栀逍遥散合平胃散加减。患者服完二剂药后来电话，诉恶心呕吐、心悸等不适，余药不敢再服，遂去医院住院。
    体会：见胃脘胀满就想到了‘疏肝’，这似乎成了一个思维定式，忘记了仲圣‘知犯何逆，随证治之’的古训。况且逍遥散的适应证应该是‘脉弦而虚’，此患者胀满其脉弦滑有力，而且患者大便数日未行，如果从通腑论治，选用下法，待腑气通畅后，再行疏理肝气之法为妥。盲目疏肝，气机逆乱，导致患者出现不适，内疚不已。

    案二、
    刘某，女25岁，隆尧某村人，患者诉产后八十天，浑身疼痛，已在两位同仁处诊治，初服药见轻，久则乏效。在随后的问诊中，患者述说奶水充足，但自临盆到今，恶露一直不绝，且汗出多，畏寒，其脉沉细。《傅青主女科》产后篇，遍身疼痛：‘产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履... ...’。产后气血亏虚是共识，但是‘气虚’还是‘血虚’则需要有一个判断。患者奶水充足，而且当下民众普遍的‘营养过剩’，‘血虚’应该是不存在的。患者恶露不绝、汗多，应该考虑是气虚不能固摄所致。遂处以补中益气汤加减。二诊时患者恶露减少，汗出仍多，但身痛症状缓解。效不更方，患者共服药二十三剂，逐渐身痛减轻，恶露止，汗出正常，时至春节，停药未再服，此后电话随访，痊愈。
    体会：本患者以身痛为主诉来诊，在诊治过程中抓住了‘恶露不绝、汗多，脉沉细’为主要脉证，从而推导出‘气虚不摄’的病机，再处以应对病机的方药，这是本患者取效的关键所在。再就是患者的‘主诉’或者‘最痛苦的症状’不一定就是‘主证’，这就需要医者的缜密思考判断，以免误诊。

溪流

能够暴露自己的失误病案，此良医也。
张某是寒湿淤血阻塞中焦，当然不是逍遥散的适应范围。
刘某的案说的有矛盾之处，
患者奶水充足，而且当下民众普遍的‘营养过剩’，‘血虚’应该是不存在的。患者恶露不绝、汗多，应该考虑是气虚不能固摄所致。遂处以补中益气汤加减。
既是营养过剩，血虚不存在，气虚就能存在？不能自圆其说也。
中医的医案应该学习西医，尽量的完善一些，更不应出现病机的矛盾。