讨论：热实结胸证与急性腹膜炎

中西医融合观

       与其争论无关要紧的扯皮事，不如直接讨论一个一个证。

        
1.大结胸-急性腹膜炎证态
【中医别名】热实结胸证，大陷胸汤证，结胸证。
【临床表现】热实结胸证的临床表现可以归纳如下：
（1）疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。
（2）腹诊有拒按、按之石硬的体征。
（3）发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。
（4）不大便五六日。       
（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。
（6）短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。
（7）舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。
【证态概念】
源于《伤寒论》
128  问曰：病有结胸、有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。
129  何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
130  藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
解说：以上三条是结胸证与脏结的鉴别。按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。
131  病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大黄半斤、葶苈子熬半升、芒硝半升、杏仁去皮尖，熬黑，半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位效。禁如药法。
134  太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方
大黄去皮六两、芒硝一升、甘遂一钱匕、由三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
135  伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
137  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
解说：综合131条～137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。
（1）热实结胸证的病位：陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经及腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部固定的压痛点，疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。
（2）热实结胸证的病变性质：根据以上临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果同时还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。
“伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊憹等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。
（3）“客气动膈”、“胸胃俱病”与膈上、下感染状态的关系。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、脾、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
（4）热实结胸证的病因，“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
【鉴别诊断】
（1）急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证、小陷胸汤证相鉴别的融合。西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
（2）急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。
（3）热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系。
（4）急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。“热入血室，如结胸状”，热入血室应当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
（5）热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
（6）悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。

中西医融合观

   这是一个完整的讨论，应该复习一下。

千秋雪

医见钟情 发表于 2017-10-21 05:15
【科学与技术的区别】科学上的突破叫发现，技术上的创新叫发明。科学是创造知识的研究，技术是综合利用知识 ...

请刘亦之先生不要搞老生常谈，东拉西扯！如果你有真知灼见，请正面回答我的问题！

如果只是个骗子，只是在虚张声势，那就算了，就到此为止吧！你的吹牛可以告一段落了！

杨金峰

最近还看到了一些不错的讨论，比如糖尿病，比如癌症。有些人会说，这些都不是中医学的病名，讨论这样的病是在西化中医学。我认为这样的认识是错误的。因为，无论是中医还是西医，都要面对这样和这些患者吧。面对这样的患者，我们总是要去治疗吧。否则真的不成了古代中医，治疗不了现代的病了吗？中医人，活在当下，中医人面对的也是当下的人，我们总不能妄想穿越，回到古代，去给古人看病去吧。

可是，为什么一些人，就无法接受这个现实哪？因为，一些中医人，还没有走出古代中医学的老路子。古人没记载的，古人没见过的疾病，古人没给出治疗方法的疾病，他们，都不会治疗，都要视而不见。

说坐井观天，好像是对人的不恭，但是，其实这在讲一个事实，什么事实哪？那就是很多人的认识是很有局限性的，他认识不了，或者是看不懂，看不到的事情，你让他承认，是很困难的，或者说是根本不可能的。所以，中医学的宣传，讲解，是很有必要的，是任重而道远的。

杨金峰

楼主的这个问题提的非常好，期待中医人能在理论和实际的结合上，多下一些功夫。只可惜，到目前为止，大家还没有形成一个基本的共识。也没拿出一个让更多人信服和理解的结论

千秋雪

医见钟情 发表于 2017-10-21 00:41
我自信是因为我每天都在用我的技术为患者解除病痛，我自信是因为我用二十年的临床验证了针灸刺激神经系统 ...

我自信是因为我每天都在用我的技术为患者解除病痛，我自信是因为我用二十年的临床验证了针灸刺激神经系统治病的正确性，就是这个非常简单的发现可以让你伪专家的面孔暴露无意，
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刘先生自信自己的针灸工作是依靠刺激神经系统来治疗疾病，如果确实是如此，这很好，深感敬佩。不过我来向你请教：
１，你应用哪些神经系统理论指导了你的临床？
２，你针刺的穴位和传统的经络穴位有哪些不同？
３，你完全抛弃传统经络穴位，又发现了那些有效的神经穴位呢？

我等洗耳恭听，翘首以待先生的高见。谢谢。

llyyjj

医见钟情 发表于 2017-10-20 23:09
科学与迷信永远势不两立，热实结胸证是否就是急性腹膜炎，大陷胸汤方除了通便外是否具有修复胃肠穿孔、是 ...

，热实结胸证是否就是急性腹膜炎，大陷胸汤方除了通便外是否具有修复胃肠穿孔、是否具有治疗急性腹膜炎的作用，这需要经过严格的临床验证，决不能听任空头理论家任意臆造，没有实践就没有发言权。。。。。。。

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热实结胸就是腹膜炎，或者就是急性胰腺炎，这种说法作为定论是不可取的，因为，到现在为止，中医的"病名”、证型，完全和西医病名对应的还是个别情况。
用治热实结胸的方和药，治疗急性胸膜炎、胰腺炎的报道还是不少的，在前几十年，六七十年代，中西医结合治疗急腹症曾经是一个临床研究重点，许多医院的纯西医外科，也搞这方面研究，并取得很好的成绩。
中西医结合治疗急腹症，曾经轰轰烈烈，但后来几近销声匿迹，这里面的原因也值得探讨，并不是谁主观上要否定中医，主要原因还在于西医普外的进步。这是另一个话题。


中医治疗这两种急腹症，有用大陷胸汤的，但完全用原方的也不多，以经方为基础，结合现代中医经验，现代西医研究，组成新方的居多。从这个事实看，张仲景治热实结胸的方法，给现代人提供了基本原则和基本用药，但不能照搬，也就是不能把热实结胸和这两种急腹症完全对等。


您提到的胃肠穿孔，引起腹膜炎，在普外科里，也有保守治疗好的，是破口被杂物堵塞以后，随着治疗，慢慢自行愈合。西医保守治疗可以治好的话，用中药治好也就完全有可能。

千秋雪

医见钟情 发表于 2017-10-20 15:09
科学与迷信永远势不两立，热实结胸证是否就是急性腹膜炎，大陷胸汤方除了通便外是否具有修复胃肠穿孔、是 ...

科学与迷信永远势不两立，热实结胸证是否就是急性腹膜炎，大陷胸汤方除了通便外是否具有修复胃肠穿孔、是否具有治疗急性腹膜炎的作用，这需要经过严格的临床验证，决不能听任空头理论家任意臆造，没有实践就没有发言权。。。。。。。
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刘亦之先生是一个非常自信的人，也可以说他是一个对他自己观点非常迷信的人。

其实，科学和迷信之间，并没有绝对的界限。你今天认为是迷信的事情，明天就可能是科学的；你今天认为是科学的事情，明天就可能是迷信。动辄把不同意见斥之为迷信或者臆想的人，自己就是再搞一种可恶的迷信！

“认识是有限的”，而且相当有限。人面对巨大的未知的空间的时候，往往会提出自己的解释。古人慑服于雷霆之威，于是提出自己的解释“雷神、天庭”并对此顶礼膜拜。后人称之为迷信。迷信是指人们对于事物盲目地信仰或崇拜。

迷信本身并不是与科学对立的认识体系，而是一种对事物错误认识的思维方式。 　　迷信活动一般是指自己不了解事实真相而参与的活动。 迷信，本来是指人们对事物盲目信仰或崇拜，如迷信书本、迷信金钱、迷信人等。 　　现在人们普遍认为迷信是由于没有判别能力，对事物本质分辨不清，而对某些事物发生特殊的爱好，并确实相信，进而自相信至信仰，甚至到崇奉、毫不怀疑的地步。迷信的人往往由某种事物或现象媚惑而醉心，进而沉醉于此，深信不疑。

　所以，很多人头脑中的迷信，其实不是迷信，而是目前科学无法解释，却客观存在，在目前来看，只能是不求甚解的去使用这种方法寻找或得到答案或解释。

　　　刘亦之先生自己就是一个迷信，他却深信不疑。他所谓的科学，正就是他自身的悲哀！

李同宪

医见钟情 发表于 2017-10-20 23:09
科学与迷信永远势不两立，热实结胸证是否就是急性腹膜炎，大陷胸汤方除了通便外是否具有修复胃肠穿孔、是 ...

       我有杜雨茂的著作，有百度的资料，作为证据。你什么也没有，拿不出证据，空喊。

李同宪

     我没有使用过大陷胸汤治疗急性腹膜炎，但是，文献报道过，而且是真实可靠的。

李同宪

      我在写《伤寒论现代解读》的时候，参考的是杜雨茂主编的《伤寒论研究文献摘要》1988年出版，220页0729条，0730条，0731条，甘遂消黄散（即大陷胸汤）治疗急腹症、急性腹膜炎的临床应用，三篇文章共计230余例。