张学文教授运用补阳还五汤的经验

万里朝阳

张学文教授运用补阳还五汤的经验
补阳还五汤是王清任治疗半身不遂的一首著名
方剂 ， 其用药、 配伍特点集 中代表了他对中风病发病原 因机理 和传统 气血理论 的认识 。张学文教授潜 心 医教 研 40 余 载 ， 灵 活运 用补 阳还 五汤 颇具 匠心 。
1.胸痹 案
段某 ， 男 ， 65 岁 ， 2001 年 3 月 5 日初诊 。主诉 ：胸 闷、 心慌两年余 ， 加重半 年 。曾在 当地 医院诊断为“冠心病心绞痛” 。近半年来有时心前 区疼痛， 发作不定 时 ， 疼痛时心慌 出汗 ， 不能动 ， 自感 疲乏无 力 ， 纳
少 ， 消瘦， 舌质淡而暗， 苔薄 白， 脉细弱而涩。综合脉症 ， 诊为胸痹 ， 证 属心脉痹阻 ， 气 虚血弱 ， 治 当益气除痹 ， 畅通血行 ， 方拟 补阳还 五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归12 g， 川 芎 18 g， 赤芍 15 g， 桃仁 6 g， 红花 6 g， 地龙 10g， 栝楼 l5 g， 薤 白 10 g， 炒枣仁 15 g， 生 山楂 1 5 g。6剂水煎服。2001 年 4 月 5 日二 诊 ， 患 者述 上 方 服 6剂后感到有明显疗效 ， 胸 闷胸痛减轻， 四肢有力 ， 纳
食增加。因路途较远 ， 交通不便 ， 当地医生建议不必更方 ， 继续服上方约 30 剂 。二诊 时， 诸症大减 ， 胸 闷偶发， 胸痛已未发作 ， 再求巩 固之方， 鉴于患者年岁偏大 ， 按气虚血瘀治疗已获 良效 ， 故仍 以上方为主加补 肾药杜仲 、 寄生 ， 作成散 剂 ， 每 次 冲服 6 g， 以防再发 。
（按）： 冠 心病心绞 痛临 床有瘀 血 阻滞 、 痰湿 痹 阻、气阴两虚 、 胸 阳不振 等型 ， 分 型施 治多有效 验。然此例患者除心脉痹阻外， 还有其它两种情况在治疗时应予以注意。第一， 气虚症状甚为明显， 气虚无力鼓动心脉， 可造成心脉痹阻； 第二 ， 心气不足， 饮食减少日久 ， 心血亦虚 ， 血不 养心 ， 则 可 出现心慌 心 悸脉细等症。故治以补阳还五汤补气活血为主， 加栝楼 、 薤白以宽胸行气通痹 ， 炒枣仁配 当归以补养心血 ， 生 山楂既能活血化瘀又可以消食健 胃。故用后效果十分显著 ， 因此 ， 只要抓 住气 弱乏力 、 纳差 、 脉 弱 、 自汗等气虚之症， 再加瘀血症状 ， 即可放心使用。
2.头痛 案
张某 ， 女 ， 53 岁 ， 2001 年 6 月 3 1 3 初诊 。主诉 ：头痛半 年。患者半 年前 因受外 伤而头 痛如 锥刺 ， 固定不移 ， 动则加 剧 ， 经服 中药后好 转 ， 继服 原方 则无效 。现仍感 头痛 隐隐 ， 夜间尤重 ， 伴 气短 乏力 ， 上肢麻木 ， 舌 暗红 ， 舌下脉 络迂 曲青紫 ， 脉细涩 。诊 为头痛， 证属气虚血瘀 ， 治当益气活血， 祛瘀醒脑 ， 投以补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归 10 g， 川芎 10 g， 赤芍10 g， 地龙 10 g， 细 辛 3 g， 白芷 1 0 g， 磁 石 30 g( 先煎 ) ， 菊花 1 5 g， 天麻 1 0 g。水煎服 5 剂而愈 。
（按） ： 头痛病属瘀血者甚多， 然瘀血程度不同， 头痛之性质、 轻重迥异。观此患者先期病历 ， 初期独用大剂量活血化瘀之药 以祛 因外伤而致之有形瘀血 ，实为急则治其标， 有形之瘀血已去故头痛渐缓 ， 而隐隐头痛当责之无形之瘀 血 ， 此无 形 之瘀血 实 因患者年事已高， 气虚无以助血畅行 ， 西医多责之动脉粥样
硬化 ， 血液粘稠度增高等。此时若守原方独用活血祛瘀之品， 恐有伤正之嫌 ， 对医治头痛似无裨益。治之上法应是补气使气旺以助血行 ， 佐祛瘀通络则头痛 自去。现代 研究 亦 证 实补 阳还 五汤 能 扩 张脑 血管， 增加脑的血流量 ， 改善脑的血液循环， 药证相符 ，故效若桴鼓。
3.水肿案
龙某 ， 女 ， 32 岁 ， 2001 年 5 月 6 日初 诊 。主 诉 ：颜面、 四肢浮肿 3 年， 加重半年。患者 3 年来晨起即感颜面、 四肢浮肿， 至午后则足不能履 ， 劳累后加剧，伴周身乏力， 少气懒言， 曾查心、 肾、 肝功能无异常，经多方 医治无效 。症见面色淡黄 ， 眼睑浮肿 ， 唇色 青紫， 双下肢凹陷性水肿， 按之如泥， 舌暗红， 苔 白厚腻 ， 脉滑缓 。诊 为水肿 ， 证 属气虚血 瘀水滞 ， 治当补气活血 ， 利水消肿 ， 方用补 阳还 五汤 化裁 ： 炙黄芪 30 g， 当归 12 g， 川芎 1 0 g， 桃仁 10 g， 红花 12 g， 赤芍 12g， 益母 草 15 g， 白茅根 30 g， 泽泻 15 g， 茯苓 12 g， 威灵仙 12 g， 炙 甘草 6 g。7 剂水煎服 。1周 后复诊 ， 诉药后 四肢 、 颜 面浮肿较 前大 为减 轻 ， 晨 起 如常人 ， 唯午后下 肢稍感肿胀 ， 周身亦较 前有力 。效不更方 ， 上方去桃仁 、 泽泻 ， 加 巴戟天 10 g， 鹿 衔草 1 5 g 补 肾助气化 以利水行 ， 又 7 剂而愈 。
（按） ： 此例 当为特发性水肿 ， 即是指非心 、 肾、 肝或其它 已知 原 因引起 的水 肿 ， 多 见 于 20 ～50 岁 的妇女 ， 主要表现为 面部及 四肢肿 胀 ， 有 紧迫感 ， 以手按之或有 凹陷 ， 或 随手 而起 ， 朝轻而暮重 ， 夜消而晨发 。中医学多责之肾、 脾、 心之功能失调， 认为气血 同病是一个重要 原因 ， 气助血 行 ， 气虚 则血 郁 ， 甚则瘀 而不行 ， 血不利则 为水 ， 日久 则气 血水 同病而 致水肿 。此患者少 气懒言 ， 周身 乏力 ， 必是 气 虚无疑 ； 因其职
业原 因( 售货员 ) ， 日间久 站 ， 下肢 血液 循环 不畅 ， 加之又有气虚 ， 故血瘀 当属 明症 ； 气 虚无 以助 津运行 ，血瘀则津血在脉管内外的物质交换受阻而成水瘀交结之症 。循 气 虚—— 血瘀一水 肿 之病 理过 程 ， 投补 阳还五 汤 ， 顽疾 自去 。
4.血证案
赵某 ， 男 ， 45 岁 ， 2001年 3 月 12 日初 诊。1 年前在西藏工作 时 ， 时觉 头 昏 ， 但 血压不 高 ， 只作 高原 反应对待 ， 未加 重视 。以后发现颜面浮肿 ， 口周及舌 发麻 ， 检查血、 尿 、 便常规均未发现异常 ， 但上述症状逐日加重 。随即定时查血 ， 发现单项血小板增多 。在 当地 治疗 无 效 ， 后转上海某医 院住 院诊 治 ， 确 诊 为 “ 特异 性 血小 板 增 多症” 。采用西药和“丹参片” 以及血小板分离等方法治疗 ， 效果仍不理想 ， 出院后 欲 以 中医治疗 。刻 下症 ： 观 其肤 色 晦滞 ， 面颊虚浮 ， 舌质黯淡 ， 舌下有瘀点 。精神 萎靡 ， 自觉 口舌麻木 ， 时感两胁不舒 ， 饮食 尚可 ， 二便 正常 ， 脉象沉细 ， 辨证属气虚血亏 ， 瘀 血 内阻 ， 治 当益气养血 ， 活血化瘀 ， 方用 补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g， 当归 1O g， 川
芎 10 g， 赤芍 12 g， 桃仁 1 0 g， 红花 10 g， 丹参 30 g， 郁金 12 g， 云苓 15 g， 川牛膝 30 g， 益母 草 15 g， 鸡血藤30 g。7 剂水煎服。丹参注射液 2mL 肌肉注射 ， 每 日
2 次 。上方连 服 7 剂 ， 自觉浮 肿及 口舌麻 木 均有 好转 ， 按 久病初效 、 效不更方 的原则 ， 继进 7 剂 ； 诸症继续好转 ，后 以本 方 为基础 ， 稍 事加减 ， 共服 35 剂 ， 注射 丹参注射液 60 支 ， 症状基本消失 。后 因患 急性 黄疸 性 肝炎 ， 中断此病 治疗。经询问， 黄疸愈后 ， 血小板仍在 3 × 109 L -1左右 。
（按） ： 血小板 增多 症 比较少 见 ， 而且 确 属难 治之病 ， 依据患者所表现 的证候 ， 辨为 气虚血瘀 ， 施益气活血法告愈 。因气 为血帅 ， 气虚运行无力 ， 则血滞瘀生 ， 瘀 阻气机不畅 ， 可致肝失疏泄 ， 脾失运化 ， 使上述
诸症加重 。补 阳还 五汤调整气机 ， 疏利血行 ， 据此益气补 血 ， 活 血化 瘀 ， 补 中有 活 ， 活 中寓补 ， 则 疗效 显著 。
5.心悸案
张某 ， 男 ， 43 岁 ， 2001年 3 月 l8 日初诊 。主诉 ：心悸气短 3 个月， 伴周身乏力 ， 时有头 昏， 夜寐差。刻下症 ： 心悸 ， 面色淡黄， 唇甲青紫， 心肺 听诊无异常 ， 舌 暗红有瘀 斑 ， 苔薄 白， 脉 涩 ， 心 电图提示 ： 心肌缺血。综合脉症 ， 诊为心悸， 证属气虚血瘀 ， 治当补气行血 ， 祛瘀通络 ， 方拟补阳还五汤加减 ： 黄芪 30 g，赤芍、 川芎各 10 g， 桃仁、 红花各 12 g， 丹参 10 g， 山楂15 g， 太子参 15 g， 柏子仁 15 g， 夜交藤 30 g， 甘草 6g。7 剂水煎服。1 周后复诊 ， 诉心悸 已愈， 精神转佳 ， 面色渐见红润 ， 仍守原方去桃仁、 红花， 加麦冬15 g， 五味子 1 0 g， 龙眼肉 1 0 g。5 剂。养心脾 ， 安心神 ， 以巩 固疗效 。
（按）： 心悸常 由心之气血不足 、 瘀血 阻络 而成 。心主血脉 ， 心脉的正常搏 动 ， 依赖 心气 之充沛 ， 才能维持其正常 的心力 、 心律和心率 。若 心气不足 ， 鼓动无力 ， 血运不 畅 ， 则 既 不能濡 养周 身 ， 也 不 能濡养 心脏本身 ， 故 而心中悸动不安 ， 面色萎黄 ， 气短无力 ； 唇 甲青紫， 舌暗有瘀斑 ， 脉涩是瘀血所致 ， 而瘀血则是 因气虚搏动无力 ， 血运受 阻而 来。故 治之单 独补气 行血则瘀血难 去 ， 一味活血祛瘀则气虚依 旧 ， 故 当益气
行 血 ， 活血化瘀 。