【国医讲堂】黄煌最受追捧的讲座（上）：经方就要用原方，老是加减根本无效

万里朝阳

【国医讲堂】黄煌最受追捧的讲座（上）：经方就要用原方，老是加减根本无效
2016-03-16 黄煌 院长在线

黄煌 江苏省名中医、南京中医药大学教授

1954年出生于江苏江阴。江苏省名中医；南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委、委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。

黄煌教授以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的普及推广工作，主持全球最大的公益性经方学术网站“经方医学论坛”。

【摘要】
现在我们学中医、学中药，不能只停留在单味药上，复方才是中医的智慧所在。
我们学经方一定要看经典，看张仲景原文。原文是研究经方、使用经方的最基本出发点。注意，张仲景很多条文都有“者”字，这其实是指“这样的人”，有“这样的人”才用这样的方。
大家使用五苓散散剂时，桂枝一定要用肉桂。
曰本汉方医学是在张仲景的医学理论基础上发展起来的，他们的经验值得我们借鉴。尤其是曰本近代汉方的大家——汤本求真。
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我是为推广经方而来的，经方是中华民族几千年使用天然药物的经验结晶。为什么说它有几千年历史？这不是瞎说，中国人最早吃药是吃单味药的。前几年在杭州萧山一个叫跨湖桥的遗址上，考古人员挖出过一个陶罐，里面有一撮已经碳化的植物根茎，考古人员认定这是7千年前古人吃药的药罐。这只是单味药，后来我们的先人学会吃两味药、三味药、四味药······慢慢形成很多复方。所以现在我们学中医、学中药，不能只停留在单味药上，复方才是中医的智慧所在。

在长时间实践中积累出来的复方，我们称之为“经方”。这些方子很多都被收录在《伤寒论》和《金匮要略》里，可以说张张是好方。只要把它学成、学透，在临床上是很容易见效的。绝对不会像现在，我们用了一大堆药，效果还出不来。只要把经方学好，不要说是常见病，就是很多大病、重病，也可以治疗。

我今天给大家带来的方是五苓散，这还是我第一次在经方班上讲这首方。

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    回到现代，曰本汉方的书还是值得我们看看。大家不能只把眼光盯住自己看。曰本汉方医学是在张仲景的医学理论基础上发展起来的，他们的经验值得我们借鉴。尤其是曰本近代汉方的大家——汤本求真，他留下的《皇汉医学》这本书，影响了很多人。像胡希恕先生、岳美中先生、陆渊雷先生、叶橘泉先生都是看过《皇汉医学》的。汤本求真之后，又涌现了现代的汉方家，我们比较熟悉主要有两个，一个是大冢敬节，最近有本书《汉方诊疗三十年》，这个就是他的医案集，是值得我们看的；还有一个，是矢数道明先生，他也有汉方的著作——《汉方治疗百话》。曰本人的科研，就是实实在在从临床上来的，就是从病例上来的。我参加过他们几次会议，他们的报道不像我们的多少例、几百例等等，他们就是6例、7例、10例，1例也行，但是实实在在，是真正的科研。来自西雅图的马屹正院长也参加过。所以大家以后不要忌讳个案，我们中医就有个案。张三的个案，李四的个案，10个个案，50个个案，100个个案，合起来就可以了，所以我们现在一定要建立信息共享的电子平台，大家都来参与，大家都贡献自己的案例，只要这样我们的水平就能上去了。

再来看看矢数道明先生怎么用五苓散。他治疗一个5岁的男孩，患有痢疾，高热，但是退热之后出现烦躁，烦躁拒绝盖被子，还有非常重要的就是口渴，水入则吐，饮一口则吐出两三口，小便不利，脉浮数，大而无力，用五苓散2g，即方寸匕，米汤溶化服用。服1剂，呕吐停止，小便利，食欲好转。我记得我以前当中医学徒的时候，给病人开方子开3剂，就算多的了，而我们老师出诊只开1剂。以前就是一个榔头你搬不过来的话，下次是不来求你的，哪有像我们现在那样一开就是30剂。

明代，相当于现在的太医院院长——薛己，当时他用药经常一次开20剂、30剂，人家就说他是让病情自动衰退才好的，不是他的药治好的。现在的话，就更糟糕了。所以我们现在用经方，经方就是“一剂知，二剂已”，这才是经方！■

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把握了这几个指征，就把握住了五苓散方证
我归纳一下：

第一就是出汗，五苓散可以用来治疗自汗甚至盗汗。汗多的人，可以使用五苓散。张仲景原文：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”一些五苓散体质的病人，轻轻一动就出很多汗，浑身像被水冲过一样，衣服都贴在背上。有很多很胖的人跑过来看病，坐下来之后，后背都湿了。这些大多数是五苓散证。

第二，呕吐。张仲景本来就用这个方来治疗水逆病，这个方是古人治疗水逆证的专方。水逆，就是水入即吐，很多呕吐、尤其是吐水，都可以使用五苓散。所以我想，古人为什么要用散剂？本来病人就不能喝水，再喝汤剂是不行的，所以张仲景把白术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂打成粉，少少地喝下去，这样就不会吐水了。要不然喝一碗汤下去，有的患者立刻吐出来。对于呕吐的患者，张仲景要么就是浓煎，像小柴胡汤进行二次浓缩，然后少量地吃；要么就是散剂。呕吐，现在使用五苓散治疗是不错的。

第三，口干燥。口渴是一种感觉，口干是一种他觉，是我们看到的，病人的口腔里面干燥没有津液，但这种没有津液舌头并不红，舌头是淡淡的，胖胖的，舌苔是满布的，但是表面上没有多少津液，这在干燥综合征的患者中非常多见。这依然是五苓散证，张仲景也写得很清楚：“其人渴而口燥烦……五苓散主之。”

第四，悸动。悸动是张仲景方中一个很重要的术语。刚才讲汗出，呕吐，口干燥，烦，是张仲景重要的方证语言，悸动也是一个。张仲景原文中讲到：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”这个“悸”是什么？肚脐下面跳动。什么在跳动？腹主动脉跳动，有一种搏动感。我在《张仲景50味药证》里讲到，桂枝证的主要特征就是气上冲，这个气上冲并不是我们说的膈气，而是指一种搏动感。有的是指脐下悸动，腹主动脉跳动；有的是胸中气，就是心跳。这是使用桂的一个指征，五苓散里面有桂，所以它可以用来治疗悸动，脐下悸。现在我们使用五苓散来治疗一些循环系统的疾病也是可以的，因为循环系统疾病的病人往往感觉到一种动悸感，心悸、心慌，甚至是肚脐跳动的感觉。这个悸还有一种，就是指肌肉的跳动，或者痉挛。现在经常有病人的主诉是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。这种情况怎么判断？我们说这里面有水。可以用五苓散，尤其是其中的茯苓，最擅长治疗这种肌肉的跳动。茯苓和桂枝相配之后，对于脐下悸、胸中悸，效果都很好。前面提到的呕吐，也是茯苓主治症的一种，白术、茯苓也能治疗呕吐，它能把里面的水去掉。

第五，五苓散方证中还有一个不能忽视的就是癫眩。“癫”是精神错乱，言语行动失常，癫狂，癫痫，有抽搐的意思，是感觉的障碍，是意识的模糊。五苓散也能用来治疗一些神经内科的疾病。上次我就治疗过一个女孩子，她打了抗生素之后过敏，脑内积水，结果经常头痛，于是医生用管子将积液引流到胸腔里面。但之后她会突然之间出现神志模糊，久治不愈。各种办法都尝试过，但都不行。我看她头痛，呕吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后症状很快就缓解了，也不出现意识模糊了。所以五苓散也能治疗脑部的疾病，张仲景用“癫眩”两个字是有道理的。五苓散还能用来治疗多种头痛，头晕，眼花和幻觉。眼花，也称之为眩，是我们老百姓常说的眼睛发花，其实也就是一种视物模糊。而眩，是五苓散治疗一个非常重要的指征。因此五苓散除了用来治疗呕吐、自汗的疾病，也可以用来治疗神经内科的疾病。

第六，大家不要忘记，五苓散还有一个重要治疗方证，就是下利。但是张仲景的原文中没有专门讲到这个问题。下利，就是腹泻，大便不成形，特别是水泻。下利是五苓散方证，也是现代常见的一个指征。我在确定一个人能不能用五苓散的时候，经常问他的大便。大便怎么样，次数多少？每天几次，成不成形，也有人说大便还可以，但是开头很硬，等到一个塞子下来之后，哗啦啦的都是稀水。我们从这些表现就可以看出可能是五苓散证；而很多喝过酒，吃过肥腻东西之后的拉肚子，那更是五苓散证。所以用五苓散证的时候我们一定要问他的大便。

上述几个指征：口渴、小便不利，然后出现汗出、呕吐、口干燥、悸动、癫眩、下利，我们一定要把它抓住。如果说口渴，小便不利，是把这个方证的核心，那癫眩、下利、汗出、呕吐、口干燥，就是它的兼症。我们把这个抓住了，基本上就把握住了五苓散方证。

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五苓散临床运用
下面，我们进入临床运用，这是大家最关心的部分。经方的学习，关键是经验的交流、收集和评价。光靠理论不行，必须博采各家经验。今天我只讲一下我的经验或者其他人的经验，更多的还是希望大家利用网络、图书馆收集大家的经验。今天我也和助手商量，一定要把经方沙龙改成一个权威的、全国的经方应用信息交流与评价平台。

下面我就说说五苓散临床有何运用。

首先说一下五苓散止泻，效果最好。下面是曹颖甫先生的一个医案。曹颖甫先生是一百多年前的经方大师，他也主张经方，讲经方要讲实验。他写了一本书叫《经方实验录》，当然，这个“实验”是指临床验证。这个老先生是个了不起的经方家，尽管他在政治上十分保守，辛亥革命之后，辫子始终是拖着的，不肯剪，外号“曹小辫”，但是他对经方一往情深，在人家不用经方时，他坚持使用经方，他说：“仲景之方，仲景之法，今古咸宜。”所以他的临床，经常是经方的原方，不加不减。

这个病案是从他的医案集中摘录下来的，言简意赅：“大南门，郭左，洞泄，当分利。”郭左，姓郭的人，男左女右，是个男的，住在哪里？大南门，住在上海的大南门，什么病，洞泄，怎么办，当分利。洞泄是什么？是一个古病名。《内经》上就用，这个洞泄指的是稀泄无度，空洞无物，就是全部都泄空了，就像我们现在夏天常见的那种水泄性肠炎，哗啦啦的泻，全是水，每天十多次。洞泄该怎么办？当分利。分利，就是利小便而实大便。用什么方？用五苓散。“川桂枝一钱，猪茯苓各三钱，生白术三钱，炒泽泻两钱。”根据他的学生回忆，曹老先生当时在上海，夏天经常用五苓散治疗这种腹泻。五苓散止泻我也有经验，当时看了曹老先生的医案，刚好夏天来了一个中年妇女，她已经泄泻半个多月，肚子一直咕噜噜地响，拉稀，于是我用这个方。当时还不敢用原方，在原方上加了一味车前子，用了之后，很快就止了，所以当时留下了很深的印象。不要小看这5味药，我告诉大家，张仲景的原方最好不要乱加乱减。现在我们都有一个误区，都讲辨证论治，都讲灵活性，就体现在制方上。头痛医头，脚痛医脚，结果一张方子开出二三十味药，这根本是没有效的。用方就要用原方，现在经方的教学，我首先强调的就是用原方，用原方最有效。这其实也最容易，但是现在却变成最难的了。因为思维已经僵化，老是去加加减减。所以我希望大家用原方，五苓散，就原方最有效。

以上是曹颖甫先生的案例。现在报道的案例也非常多，临床上报道五苓散用于治疗婴幼儿的腹泻效果好。婴幼儿腹泻一般是夏天出现，特别是1周岁到3周岁之内的孩子发生率非常高，抗生素没效，往往具有自限性，很多药都不起作用，但是对五苓散却很敏感。一则案例报道说，用五苓散止泻的平均时间是两天半。桂枝5g，泽泻6g，白术9g，茯苓10g，猪苓8g，量比较少，发热加葛根，呕吐加藿香或者生姜，就是这样而已。五苓散治腹泻是有效果的，你们可以试的。另外一则案例中报道，用五苓散的止泻效果明显要好于西药的常规治疗。案例中医生是有对照的，而且对于1岁的小孩每次只用6g，并且是在煎煮之后频服。五苓散煎出来的汤我尝过，没有那么难喝。婴幼儿完全可以接受，一点点药就可以。用了经方之后，你就能体会到什么是“四两拨千斤”。用准以后，一点点药就起作用。我一直在想，曰本的用药量，当然诸如大剂量附子的那些特殊用量除外，很多是我们现在常用药剂量的1/2、1/3，甚至1/5。照样有效。小剂量行不行呢？小剂量有利于环保，有利于生态，不会浪费，而且不会出大问题。另外，还有医生用五苓散治疗秋季虚寒型腹泻，作用比抗生素明显。上面已经提到，抗生素对这个病根本不起作用，而且是越用越不好。中医的儿科医生是最有成就感的，因为药方一用就灵，在座的同学们以后可以选儿科（众笑）。儿科的话，像推拿这些都是十分容易见效的。现在的儿童医院都是很忙的，就是钱赚得少一点。

有意思的是，不要以为五苓散仅仅只是利水药。临床上发现，一些由呕吐、腹泻导致的脱水症状，用五苓散依然有效。它具有双向调节作用的。水多了，能够把它排掉；脱水了，能够纠正这种状态。有人研究用五苓散治疗腹泻引起的脱水症347例，按原方比例，成人每次6g，1岁以下1.25g，治愈率达到95.7%。案例中有对照组，发现五苓散治愈率最高，止泻及纠正脱水时效最快。五苓散确实是使用一点点就可以起作用。我们学校有一个经方模拟诊室，同学们可以在那里加工药材，自己吃，我有几个已经当老师的学生也经常给同学加工五苓散，有些小孩子腹泻，肚子不舒服，用一点点五苓散开水冲服就好了。所以不要以为我们中医中药都是一大包、用蛇皮袋装的那种，那是牛药，不是人药。

脂肪肝腹泻。脂肪肝现在是我们大陆是时髦病。很多患脂肪肝的人大便都不成形，每天2～3次，脂肪肝腹泻，用什么方最好？五苓散！五苓散还具有降脂保肝的作用，下面我将会提到。还有用抗生素后引起的腹泻。这种情况很多，用了抗生素之后莫名其妙拉肚子，什么原因？抗生素把正常菌群给搞乱了！这种抗生素腹泻，不能再吃黄连素（小檗碱），也不能再使用氟哌酸（诺氟沙星），但是五苓散可以用，附子理中丸也可以，其实附子理中丸治疗抗生素腹泻也是不错的。情况再严重的就用四逆汤。抗生素是寒凉之品，会导致阳虚，当用四逆汤。

还有一个是酒后腹泻。尤其是大量饮酒出现恶心、呕吐、腹泻、而且口干。特别是烈性酒，喝过酒后晚上口渴，大量喝水，尿还不多，第二天起来头还是昏昏的，嘴巴里面还有酒气，甚至还有浮肿。酒喝多还会让人发胖。张仲景治疗胸痹的大多是瘦人。酒喝多之后会生湿，人是胖的，肉是松的。这种情况就要用五苓散来利。所以酒后腹泻，我们选用五苓散，或者说酒客的保健用药，可以选用五苓散。

关于止泻的问题，五苓散在临床上应用得很多。但是要注意这种水泻与葛根芩连汤证相鉴别。葛根芩连汤也能治疗泄泻，但那是协热下利，热表现在肛门灼痛，而且喷出来的稀水臭秽难闻，腹痛，舌苔黄腻，脉数。五苓散的腹泻，大多是稀水，腥臭，不同于葛根芩连汤恶臭，排出物粪水分离。如果排出物质地胶黏，排气气味恶臭，那也不是五苓散的适应证，宜用黄连、大黄。

下面说说五苓散止吐作用。水逆证的特点就是呕吐，但它是渴欲饮水，水入则吐。我还清楚记得，当年我学医的时候，我的老师叶秉仁先生曾经讲过一个案例，他从上海国医学院毕业之后，回到家乡看病，刚好一个大地主的公子从城里放暑假回来。很高兴便吃了很多牛肉，吃牛肉之后第二天肚子胀，发热，拉肚子，泄了之后口渴干燥，家里拿西瓜汁给他喝，他喝了之后又吐掉；再喝，又不停地吐，我师父就用五苓散，一用，马上就好，这就是水逆证。

现在，五苓散可以用来治疗急性胃肠炎呕吐，也可以用来治疗妊娠呕吐。五苓散是比较安全的。好多人经常问我，妊娠呕吐能不能用半夏厚朴汤、半夏泻心汤治疗？我说这个最好不要，原因在半夏，虽然说吃了半夏之后不会马上导致胎儿畸形，但是药理实验、动物实验表明，半夏，能导致胎儿畸形，或者会导致流产。所以，为保证我们自身安全，对于孕妇，我们一般不主张使用半夏进行治疗。相比之下，五苓散就比较安全，它不会引起堕胎、畸胎的问题。但是妊娠呕吐是要吐水的，用五苓散才有效。最近治疗用黄连阿胶汤治疗一个严重妊娠呕吐伴先兆流产的病人。因为她白白瘦瘦，手心通红，烦躁不安，晚上睡不好觉，脉搏跳到120（次/分）多，热象非常明显，所以我用黄连阿胶汤，黄连、黄芩、芍药、阿胶，而不用五苓散。

五苓散还可以用来治疗新生儿呕吐，喝酒以后的呕吐，溺水以后的呕吐，幽门狭窄出现的吐水，这些都合适。甚至有人用五苓散来治疗晕车、晕船的呕吐。我记得那时我在研究生办当主任，我们那个副主任去接儿子，没想到他的儿子一上出租车，没跑多少路就吐了好多水。晕车、晕船为什么会吐那么多的水，我也不知道，但是吐掉之后，他就好了。我想这个晕车、晕船的呕吐，恐怕就要吃五苓散。我在网上也看了，倪海厦老先生在回复一个网友如何解决晕车问题的帖子中也说到了，他用五苓散就可以解决问题，后来那个网友查到五苓散并打了粉吃，果然有效。所以总是晕车的人，出门之前除了可以在肚脐眼上贴个风湿止痛膏，含点生姜外，还可以吃点五苓散。

甚至抗生素副作用引起的呕吐使用五苓散也有效。在1973年的时候就有报道，用五苓散冲服治疗11例抗生素治疗后出现呕吐、口渴、尿量减少、上腹部疼痛的感染性发热的病人，服药后均症状减轻并消失。这个经验是值得我们重视的，因为抗生素滥用，中国是世界之最。抗生素带来问题，怎么办？我们中药来扫尾。在国外是不会出现那么多问题，但是在中国是不可思议的，除了抗生素滥用，还有就是滥用挂水（输液）。现在孩子一发热，就用很多抗生素，挂很多的水，所以现在很多人都出现了五苓散证。五苓散我估计是大有用武之地。《名医类案》记载，明代名医江应宿治愈一19岁青年，患伤寒发热，发热同时出现饮食下咽少顷尽吐，喜饮凉水。入咽亦吐，嚎叫不停，脉洪大浮滑。在这里注意脉浮滑，不一定是白虎汤证，水逆证也可以出现。脉浮滑，也可以用五苓散。江应宿先生给他用的就是五苓散

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五苓散是一张通阳利水方
这个方不大，只有5味药：猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。这5味药是打成粉的，而且要用“白饮和服方寸匕”。“方寸匕”是古代的一种量器，一方寸匕大约2-3g，“白饮”，有很多医家考证是米汤，也有人说是白开水。白饮调服，一般1天吃3次。这张小方是古代治疗水逆病的专方。不要说中医不辨病，古时候中医是辨病的，只不过这个病现代西医没有认识到，没有记录到现代疾病名称大辞典里去。五苓散就是古代治疗“水逆病”的专方，何谓“水逆病”？就是病人口渴，但喝了水还会吐出来。

经方中有很多方是专治某种病的，但后世把这张方扩大，也可以用来治疗其他病。在后世看来，五苓散是一张通阳利水方。按照中医来讲，它具有利水作用，能将我们体内多余的水排出体外，同时，它还有通阳的作用，因此我们把它称为经典的通阳利水剂。现在我们用这个方治疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便不利为特征的一类疾病。五苓散治疗面非常之宽，已不仅仅局限于 “水逆病”，已经扩大化，下面我会向大家介绍。

这个方的用量比较特殊，用铢来算。猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。这是怎么算的？汉代一两等于现在多少还有很多争论，大多数学者认为一两等于3g，但也有不少学者认为，应该等于15.625g，这个相差非常大。在认定五苓散的前提下，我们强调的只是相对剂量，就是它的比例，所以按照古代二十铢为一两的计算方式，五苓散的配比：猪苓是三，茯苓是三，白术三，泽泻最多是五，而桂枝二。

要说明一下，“桂枝”不要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝，张仲景时代没有桂枝、肉桂之分，而我们现在有桂枝、肉桂之分。其实它们都是肉桂树上的不同部分，一个是嫩枝，一个是厚皮。张仲景时代的桂枝，我体会主要是肉桂，尤其是做散剂、丸剂时，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散剂时，桂枝一定要用肉桂。现在我们也用五苓散的汤剂，用汤剂时可以用桂枝，但是量要大。肉桂也可以用，但要后下。有时候开五苓散，只有5味药，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味药。

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张仲景关于五苓散的条文不少
我们学经方一定要看经典，看张仲景原文。原文是研究经方、使用经方的最基本出发点。我们要以经典方证作为基本依据。张仲景关于五苓散的条文不少，我归纳了一下：有71条“脉浮，小便不利，微热消渴者”，72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”，说明渴的程度非常严重；73条“伤寒，汗出而渴者”，74条“渴欲饮水，水入则吐者”。

注意，张仲景很多条文都有“者”字，这其实是指“这样的人”，有“这样的人”才用这样的方。它不像现在西医，讲的是什么病，肠炎、上呼吸道感染等等，西医讲病，中医讲人。还有156条“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者······心下痞”，上腹部不舒服，不仅口渴、口干，而且心里面非常烦躁，五苓散条文中多次提到小便不利；五苓散还能治疗霍乱，386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”，霍乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病，这个病出现头痛，发热，而且身疼痛，同时还有热多，欲饮水；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“脉浮，小便不利，微热消渴者”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩······”张仲景原文中说得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散证使用的一个关键点。针对张仲景当时的疾病，用五苓散方证的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我们一定要从这里入手，透析五苓散方证，了解什么情况下用五苓散。

古时候经方的使用不像现在这样讲究理法方药，当时是没有什么理论，只是“有是证，用是方”。医生看到什么人就用什么方；病人出现什么病就用什么方。不像现在，先想到这个人是阳虚还是阴虚，到底应该扶阳还是滋阴，没有那么多复杂的理论。有人称之为一种原始的思维，但这是一种非常有用的思维方式。我当时跟老中医学习时，经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的，但发现老中医并不是按照教科书上写的，先理法后选方，再斟酌用药。老中医抽着烟，盯着病人看，摸摸肚子，看看喉咙，摸摸脉，想了半天最后说：“这个病人要吃附子”、“那个病人要吃桂枝”、“这个人要五苓散加黄芪吃”。他的脑子里面都是什么？药证、方证，然后写按时才讲一些理论。后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住，才是最有利的武器。而不是脾虚肾虚，不是水不涵木，不是肝阳上亢。所以我们在研究五苓散方证时，先要看看张仲景用五苓散治疗哪一类疾病。

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五苓散确实有很好的利尿作用
我们来说说口渴，这是我开始读伤寒时一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。五苓散里面有白术、茯苓、泽泻，还有温热的桂枝，怎么可以治口渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？这就是张仲景的思维，跟教科书不一样。首先我们来看看他是什么样的口渴。口渴是一种渴感，但很多人渴也不喜欢喝水，这在临床上也看得到。有的病人拿点水放在嘴巴里润一润就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，上腹部会有咕咚咕咚的水声。而且我们治疗时发现确实有一些五苓散证的患者，腹部按压会有水声。很多人喜欢喝热开水，凉开水、矿泉水喝了反而不舒服，他们喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。这种口渴，我们临床上经常看到。有不少干燥综合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我们用五苓散就很有效，有时候看他们的舌头，口腔里面确实很干燥，没有口水，舌苔是干的，但是有的照用五苓散，因为有比较严重的口渴。口渴，在张仲景的经验里，是又夹杂其他症状的。比如，口渴伴小便不利；口渴但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍；也有口渴烦躁，口渴心动悸的······口渴伴随症是很多的，这时候我们要进行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一个指征。

小便不利。什么是小便不利？小便不利，在张仲景的书中，是一个很模糊的概念。它只是讲小便出现问题，包括小便的次数出现问题，小便的量出现问题，像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利，这主要是尿频或者尿失禁。很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急，我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。五苓散方证的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很畅快，或者是小便的次数少。一般情况下，我们早晨起床后有1次小便，然后在10点、11点或者12点时候有一次小便，下午大概在3、4点左右有1次小便，晚上还有1次小便。但是很多五苓散证病人小便的次数非常少，有时候1天2次，有时候在疾病过程中甚至完全没有。比如说有些小孩秋季腹泻，水泻得非常厉害，小便一整天都没有，是有这种情况的，水都泻掉了，这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的；慢性病中，我们判断的小便不利，大多是小便的次数偏少。我们有时候问病人，上午有没有小便，每天有几次小便？往往他们小便次数都比较少。更重要的是，我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利。有时候，你问病人有没有小便不利，他是说不清楚的，小便不利隐含着水在体内排不出去的情形，可形成浮肿。很多人早晨起来眼肿，下午腿肿；也有一些表面上看不出来的浮肿，但是有大大的眼袋，或眼眶总是肿；或有的人脸特别的大，看上去就是浮肿貌，这些我们都可以看做是小便不利的延伸。从这点来说，它提示我们看张仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利这里也等于是浮肿。

五苓散确实有很好的利尿作用，可以治疗各种浮肿。除了口渴、小便不利这两个五苓散方证的主要特征外，经常还会出现一些其他的指征，我们在张仲景的原文中也可以看到。