中医基础 第三章 脏象 第五、六节

万里朝阳

第五节 脏腑之间的关系


人体是以五脏为中心，以六腑相配合，以气血精津液为物质基础，通过经络使脏与脏、脏与腑、腑与腑密切联系，外连五官九窍、四肢百骸，构成一个统一的有机整体。此即五脏一体观。五脏是人体生命的中心，与人体各组织器官和生命现象相联系。如胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等六腑，为五脏之表；脉、皮、肉、筋、骨五体，为五脏所主；面、毛、唇、爪、发五华，为五脏所荣；舌、鼻、口、目、耳及二阴五官九窍，为五脏所司；·喜、忧、思、怒、恐五志，为五脏所生；神、魄、意、魂、志五神，为五脏所藏；汗、涕、泪、涎、唾五液，为五脏所化等等，它们又与五脏一起分属于五行，并按照五行生克制化，乘侮胜复及五行互藏的规律而运动变化。五行系统的生克制化，亢害承制不是单向的、垂直的链，也不是首尾相衔的环，而是一种球状的网。五行之间是一种复杂的网络状态。因此，五脏的生克制化，亢害承制是一个复杂的立体网络结构。每一脏都具有五脏的部分功能，也是五脏的缩影和统一体。此即“五脏互藏”之意。故曰：“凡五脏之气必互相灌溉，故各五脏之中，必各兼五气’’（《景岳全书·真脏脉》）。我们在研究了各个脏腑生理功能的基础上，还必须研究在整体活动中脏腑机能活动的调节机制和规律。换言之，必须从脏腑之间的相互关系来研究整体的生命活动。这对于认识人体生命活动规律和疾病的病理变化和辨证论治，均有重要意义。脏腑之间相互关系的主要内容包括：五脏系统的同位联系（即五脏与六腑、肢体、官窍等联系）、五脏生克制化关系、五脏互藏规律，以及五脏四阴阳关系等。本节根据阴阳五行学说，主要从生理功能方面来阐述脏腑之间的关系。

一、脏与脏之间的关系
脏与脏之间的关系，即五脏之间的关系。“五脏之气，皆相贯通”（《侣山堂类辨》）。心、肺、脾、肝、肾五脏各具不同的生理功能和特有的病理变化，但脏与脏之间不是孤立的而是彼此密切联系着的：脏与脏之间的关系不单是表现在形态结构方面，更重要的是它们彼此之间在生理活动和病理变化上有着必然的内在联系，因而形成了脏与脏之间相互资生、相互制约的关系。

五脏之间的这种互相联系和具有内在规律的认识是对五脏系统生理活动规律的科学总结。前人在理论上多是以五行生克理论来阐述五脏之间的病理影响。但五脏之间的关系早已超越了五行生克乘侮的范围，所以，必须从各脏的生理功能来阐释其相互之间的关系，才能真正揭示出五脏的自动调节机制。

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六、生长生殖与五脏调节
（一）生长生殖的过程

人的生命历程从胎孕、发育、成长、衰老乃至死亡，经历着一个生、长、壮、老、已的过程。生长壮老已是人类生命的自然规律。人的生命活动是以脏腑阴阳气血为基础的。脏腑阴阳气血平衡，人体才能正常生长发育。“生之本，本于阴阳”（《素问·生气通天论》）。阴阳是生命之本。阳化气，阴成形，生命过程就是不断地化气与成形的过程。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，为人体盛衰之本。精者气之精，“人始生，先成精”，“精者，身之本”。人体的产生，先从精始，由精而生成身形脏腑。人出生之后赖五脏六腑之精的充盈，以维持正常的生命活动。总之，气血精津液是促进人体生长发育的基本物质。精能化气，气化为精。肾为藏精之腑，“受五脏六腑之精而藏之”。男子二八，女子二七，肾精充盛而天癸至，天癸至则精气溢泄，月事应时而下，具备生殖能力，男女交媾，胎孕乃成。随着脏腑阴阳气血的盛衰和精气天癸的至竭，人体呈现出生长壮死已的生命过程。

（二）生长生殖与五脏调节

1．生长发育与五脏：人的生长发育与体内的气血阴阳以及脏腑的功能活动均有关。如心血充盈，可运行濡养周身；肺气充足，可维持体内清浊之气的吐故纳新；肝气调畅，可促进各组织器官功能的正常发挥。因此，人的生长发育要依赖五脏六腑的精气充养和支持，是五脏六腑共同发挥作用的生命过程。由于“肾为先天之本”，“脾为后天之本”，故脾肾两脏在促进入的生长发育并维持人的生命活动中起着极其重要的作用。

肾中精气的盛衰决定着人体的生长发育过程，为人体生长发育的根本。肾中精气禀受于父母，是激发生命活动的原动力。人体生长壮老已的生命过程，反映了肾中精气的盛衰变化。肾之精气充足，生长发育正常，则表现为：幼年时期生机旺盛，齿更发长；青壮年时期体魄壮实，筋骨强健。如肾之精气不足，生长发育迟缓，则幼年时期可见立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟之“五迟症”；成年时期则可出现发落齿摇，未老先衰等现象。

后天化生的精气血津液是维持生命机能，促进生长发育的重要物质基础，故人出生以后，还要得到脾运化的水谷精微的充养，才能保证继续生长发育的需要。脾吸收、转输的营养物质，能够化生成精、气、血、津液，一方面源源不断地濡养周身各组织器官，以维持正常的生理活动；另一方面又不断地补充、培育先天之精气，使机体生机不息，保证了人体在利用生命物质的过程中正常地生长发育。脾胃乃人生后天之根本，脾胃一伤，饮食不进，生机自绝。可见，人体的形成根于肾，生命的延续关乎脾。如脾气虚弱，运化失常，便可引起营养不良、体乏消瘦等症，直接影响到正常的生长发育，这也称之为“后天失调”。

2．生殖与五脏：生殖是生物绵延和繁殖种系的重要生命活动，是保证种族延续的各种生理过程的总称。在高等动物，生殖涉及两性生殖细胞的结合和产生新个体的全部生理过程。在人类，还涉及政治、经济、哲学等一系列社会问题。人类生殖是通过两性生殖器官的活动而实现的。生殖机能主要是指机体发育成熟而具备的繁衍后代的能力。人的生殖机能是一个复杂的生理活动过程，与五脏六腑有着密切关系，其中与肾、肝、脾的关系密切，尤以肾为最。

人的性器官的发育，性机能的成熟以及生殖能力，均与肾密切相关。肾为封藏之本，肾中的先天之精气，与生俱来，是禀受于父母的生殖之精气，是构成新的生命体的原始物质，为人类生育繁衍所不可缺少的物质基础。先天之精促使胚胎的形成，并维系着胚胎的正常发育。如果父母肾中精气充盛，生殖机能正常，两精相合，所形成的人体先天之精气才能充足，化生的形体才能壮实。若父母精气衰弱，影响生殖能力，便会引起下一代形体虚衰，或出现先天性畸形、痴呆、缺陷，或导致其生殖能力低下。

人的生殖能力并非伴随生命历程而始终存在，仅仅在生命历程的一定阶段，具有天癸的时期，方具备生殖能力。天癸是生殖的基础，天癸的产生取决于肾，是肾中精气以及阴阳逐渐充盛到一定程度而化生的一种新的物质。天癸关系到性机能的产生和成熟，并且控制、调节着人的生殖能力。一般而言，男子16岁至64岁之间，女子14岁至49岁之间，肾中精气盛（渐盛——充盛——渐衰），天癸产生并维持其功能，而具有生殖能力。故曰：』、儿于初主之时，形体虽成，而精气未裕，所以女必十四，男必十六，而后天癸至。天癸既至，精之将盛也；天癸未至，精之未盛也”（《景岳全书·小儿补肾论》），由此可见，肾中精气的盛衰，大癸的产生与否，是决定并影响生殖能力的关键。

肝具有藏血和主疏泄的功能。一方面，肝气调畅，藏血充足，女子的月经来潮和孕育胎儿的生理活动便能正常维持；若肝失疏泄，藏血不足，就会导致月经不调、不孕、不育等症。另一方面，肝的疏泄作用还影响及男子的排精功能，如肝火偏旺，可出现遗精；肝气郁结，司出现精液排泄减少等。

脾主运化，先天之精气要依赖后天之精气充养，脾吸收、转输的水谷精微下达于肾，归藏于肾，使肾精保持充盈，方有利于生殖之精的生成。同时水谷精微化生的血液又能贮藏于甲，，使冲任血脉充足而不绝，有助于女子发挥正常的生殖能力。因此，脾与人体的生殖机能也有关。

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四、消化吸收与五脏调节
（一）消化吸收的过程

人以水谷为本，人体在生命活动的过程中，需要不断地摄取饮食营养，以维持各组织器官正常的生理活动。水谷精微是人类赖以生存的要素之一，也是化生气血阴阳的物质基础。

消化吸收是饮食物代谢过程中的两个主要环节。消化，是指饮食物通过消化器官的运动和消化液的作用，被分别成清者和浊者的过程。即人将摄人的饮食物转变为可以吸收利用的水谷精微的过程。清者，指水谷精微；浊者，指食物残渣。吸收，是指饮食物在充分消化的基础上所转变成的精微物质被吸收，并进而转输至心肺的过程。消化和吸收是一个完整的过程。消化液的分泌和消化器官的运动是紧密联系的，消化过程和吸收过程也是相辅相成，密切协调的。“人之于饮食也，唇以摄收之，齿以咀嚼之，舌以转掉之，使之往复周回，然后咽人。会厌居食管气管之间，气出则张，食人则掩盖气门，使食桥渡而过，由此人嗉，传送至胃之上口贲门，入胃，脾以磨之，肝以疏之，而后蒸化腐熟，由胃之津门泄出水分，其汁由幽门传人小肠，经所谓小肠为受盛之官是也。至小肠之阑门，……是时谷已成糟粕，传人大肠，经所谓大肠为传导之官是也。至直肠则结为粪，由肛门而出”（《中国医药汇海·论消化之原理》）。

（二）消化吸收与五脏调节

饮食物的消化吸收过程，关系到五脏六腑的生理活动，是脾、胃、小肠、大肠、肝、胆、胰等脏腑功能互相配合而进行的，其中与脾（小肠）、胃的关系尤为密切，所以说脾胃同为后天之本，气血生化之源。

脾主运化，食物经过胃的腐熟后，下送小肠以“分清泌浊”。浊的部分再传大肠转变为废物排出体外，清的部分由脾吸收而运送全身，发挥营养作用。脾主运化实际上包括了现代消化生理学的全部内容，以及营养生理学的部分内容。肝主疏泄，调节食物的消化和吸收，土得木而达，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。肝的疏泄有助于脾胃的运化还表现在胆汁的分泌与排泄，帮助脾胃运化。肺居上焦，职司宣发，“谷人于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气”，饮食精微由肺的宣发而布达全身。肾主命门，脾阳根于肾阳，水谷运化须借助于肾阳的温煦蒸腾，故肾阳被誉为釜底之薪，所谓后天水谷之气得先天精血之气则生生不息。心主血属火，心有所主，则脾气健旺，“脾之所以能运行水谷者气也，气寒则凝滞不行，得心火以温之乃健运而不息，是为火生土”（《医碥·五脏生克说》）。

五、水液代谢与五脏调节
（一）水液代谢的过程

水液代谢，是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄的过程，这是一个极其复杂的生理过程。水液来源于饮食，是通过胃、脾以及大小肠等消化吸收而生成。水液的代谢过程，则是以脾、肺、肾三脏为中心完成的。故曰：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输之脏，以制水生金者，悉属于脾”（《医宗必读·水肿胀满论》）。

水液生成以后，首先由脾通过升清作用，将其向上转输到心肺，同时一部分未被吸收的水液，则与食物残渣一起下传于大肠，从粪便中排出体外。

肺接受了脾上输的大量水液，通过宣发肃降作用．将其敷布至周身。其中一部分水液经肺的宣发作用，随卫气而运行于体表，外达四肢官窍，以濡养肌肉，润泽皮肤，代谢以后的废料和剩余水分，又通过阳气的蒸腾，化生成汗液从汗孔排出。另一部分水液经肺的肃降作用，以心脏为动力，随营气循经脉而运行于体内，以濡养五脏六腑，灌注于骨节和脑髓之中，在被机体组织器官利用之后，又集聚于肾。另外，在肺的呼气运动中，也排出了少量的水气。

肾为主水之脏，集聚于肾的水液在肾的气化作用之下，被泌别成清者和浊者两部分。其清者，通过肾中阳气的蒸腾气化作用，又复上归于肺，由心肺再布散周身，以维持体内的正常水液量；其浊者，则通过肾中阳气的温化推动作用，不断地化生成尿液，并且向下输送至膀胱。当膀胱内尿液积到一定量时，就产生尿意，从而及时自主地经尿道而排出体外。

（二）水液代谢与五脏调节

水液的正常代谢，与五脏系统功能正常，阴阳平衡密切相关，阴阳并需，尤以阳气为要，阳旺则气化，气化则水自化。

肾司开合，为主水之脏。脾主运化水液，为水液代谢之枢纽。肺主行水，为水之上源。肝主疏泄，调畅气机，气行则水行。心主血脉，行血而利水运。饮水入胃，中焦之水经脾气的运化，肝气的疏泄，散精于上焦；心肺同居上焦，上焦之水为清水，清中之清者经肺气宣发，心脉通利而散布到肌腠、皮毛、四肢、百骸，其代谢废物即变为汗液等排出体外；清中之浊者得肺气肃降而输达下焦；归肾之水为浊，浊中之清者复经肾气的蒸腾上升至心肺而重新参加代谢，浊中之浊者经肾气开合送至膀胱，而排出体外。

总之，人体水液代谢的全过程，需要五脏六腑生理功能的协同配合，又是以肺、脾、肾三脏的功能活动为主的，“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”（《景岳全书·肿胀》）。其中肾的气化作用又贯穿于水液代谢的始终，并且对脾、肺等脏腑在水液代谢方面的功能起着促进作用。如果脾、肺、肾三脏中任何一脏的功能失常，皆可引起水液的输布排泄障碍，使水湿停留于体内，而产生痰饮、水肿等病理变化。

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三、呼吸运动与五脏调节
（一）呼吸的过程

人以天地之气生，人体与环境之间的气体交换称之为呼吸。呼吸过程是指人体吸入自然界之清气，呼出体内浊气的气体出入交换，吐故纳新的过程。呼吸是生命活动的重要指征，是人体重要的生命活动之一，也是全身各组织器官正常生理活动的必要保证。

呼吸运动是一个完整的过程，是周身之气升降出入运动的具体表现形式之一，它包括“吸清”与“呼浊”两方面的内容。

吸清过程，是肺通过肃降作用，藉鼻腔或口腔将自然界的清气吸人体内，再途经喉咙、气管等呼吸道而进入肺中。天气通于肺，口鼻者为气之门户，喉咙是清浊之气呼吸出入升降的要道。吸人肺中的清气在胸中与脾上输的水谷之精气互相结合形成宗气，宗气一方面温养肺脏自身和喉咙等上呼吸道，以继续维持正常的呼吸运动；另一方面由肺人心，在心肺的共同作用下布散周身，内灌脏腑经脉，外濡肌肤腠理。其中清气通过经脉下达于肾，由肾封藏摄纳，使气有所归依，同时也不断地充养了肾气。

呼浊过程，是指吸人体内的自然之清气被周身组织器官所充分利用，并在新陈代谢的活动中产生了浊气，其大部分通过经脉又复上行至心人肺，在肺的宣发作用下，再经历气管、喉、鼻（口腔）等呼吸道而呼出体外。有一部分浊气则通过皮毛汗孔的开合作用，由“气门”而排泄。

（二）呼吸运动与五脏调节

“肺在诸脏之上，而诸脏之气咸由之吐纳也”（《图书编》）。肺主呼吸，吸之则满，呼之则出，一呼一吸，消息自然，司清浊之运化，为人身之橐篱。

肾主纳气，肺所吸人之清气有赖肾的摄纳，防止呼吸浅表。肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。肝主疏泄，调畅气机。肝为刚脏而主疏泄，肺为娇脏而主肃降。肝从左升，肺从右降，升降得宜则气机舒展。脾主运化，水谷精气由脾上升，与肺的呼吸之气相合而生成宗气。宗气走息道而行呼吸，贯心脉以行气血。脾脏不仅调节气的运行，而且调节气的质量。心主血，血为气之母，气非血不和，气不得血，则散而无统，血是气的载体，并给气以充分营养。吸人肝与肾，呼出心与肺。因为五脏都参与呼吸气机的调节，所以五脏中任何一脏的功能异常，均可引起呼吸系统疾病，故曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。

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二、血液循行与五脏调节
（一）血液循行的过程

中医学认为，血液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，具有营养和滋润作用：血在脉中循行，内至五脏，外达皮肉筋骨，对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润作用。‘血脉营卫，周流不息，上应星宿，下应经数”（《灵枢·痈疽》）。“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”（《灵枢·营卫生会》）。血液在循行过程中，不但为各组织器官提供丰富的养料，同时又将各组织器官新陈代谢过程中所产生的废物，分别运输到有关器官而排出体外。因此血液的运行主要起着运输机体内各种物质的作用。

心、血、脉是一个相对独立而且密闭的系统。其中，脉是一个相对密闭的管道系统。血液循行于脉管之中，流布全身，环周不休。故曰：“络与经，皆有血也”（《医学真传》）。

血液的正常循行，必须依靠于气的推动、温煦和固摄作用。故曰：“盖气，·血之冲也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”（《仁斋直指方》）。气为阳，血为阴，气血冲和，阴平阳秘，机体内外环境相对稳定，血液方能正常地不断循环流动，在人体内担负着运输、调节、防御等机能。但阴与阳，则阳主阴从；气与血，则气主血辅。所以，阴阳平衡，气血和谐，阳、气为主，阴、血为辅，则是血液循行的必要条件。

血液运行的方向，分为离心和向心两个方面。离心方面是指从心脏发出，经过经脉到络脉，反复分支，脉管逐渐变小（孙络），最后流布到全身各部组织内。向心方面是指血液在各部组织内经过利用后，带着废物由孙络到络脉，由络脉逐渐汇合到经脉，最后返回心脏。“食气人胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡”（《素问·经脉别论》）。水谷精微，奉心化赤而为血，血流于经脉而归于肺，肺朝百脉而血运于诸经。血液自经而脏，由脏而经，向心与离心而循环不息。所谓“心脏舒出紫血之浊气，输入赤血之清血。赤血即受肺吸人清气生气，由心运行脉管，滋养周身之精血也；紫血即受脏腑经脉浊气毒气改变之血，由回血管复运于肺内，待呼出浊气，得吸人之清气，则紫血复变为赤血，仍流布周身之内，以养生命。人身之血脉运行，周而复始也”（《医易一理》）。

（二）血液循行与五脏调节

心主血脉，为血液循行的基本动力。全身的血液依赖心气的推动在脉中正常运行，输送各处。“诸血者皆属于心”（《素问·五脏生成》，“人心动则血行诸经”（《医学入门·脏腑》）。心气充沛，才能维持正常的心力、心率、心律，血液才能在脉内正常运行，周流不息，营养全身。肺主治节，朝百脉，助心行血，全身的血液都要通过经脉而聚会于肺，通过肺的呼吸进行气体交换，然后再输送到全身。“人周身经络，皆根于心，而上通于肺，以回于下，如树之有根有干有枝。百体内外，一气流通，运行血脉，以相出入”（《医原》）。肝藏血是指肝有储藏血液和调节血量的生理功能。在正常生理情况下，人体各部分的血量是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减，血量亦随之改变。“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。脾统血是指脾有统摄血液在经脉之中流行，防止逸出脉外的功能，“五脏六腑之血全赖脾气统摄”。肾主藏精，精血同源，血液的正常运行有赖于血液本身的充盈，肾脏对血液循环的作用主要是对有效血液循环的调节。

总之，血液循行是五脏共同调节的结果。其中，心为血液循行的基本动力，肺助心行血，亦为其动力；肝之疏泄藏血，脾之统摄，肾精化而为血，又为人身阴阳之本，则是血液循行的调节因素。

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一、神志活动
（一）神志的内容

神志，又称神明、精神。志为情志，亦属于神的范畴。中医学根据天人相应，形神统一的观点，认为神的含义有三：其一，泛指自然界的普遍规律，包括人体生命活动规律；其二，指人体生命活动的总称；其三，指人的精神、意识、思维、情志、感觉、动作等生理活动，为人类生命活动的最高级形式，即中医学中狭义的神。人的神志活动主要包括五神（即神、魂、魄、意、志）和五志（即喜、怒、思、忧、恐）两个方面。

（二）神志活动与五脏调节

1．五神与五脏：五脏与五神的关系是：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，所以称五脏为“五神脏”。神魂魄意志是人的精神思维意识活动，属于脑的生理活动的一部分。中医学将其分属于五脏，成为五脏各自生理功能的一部分,但总统于心。

（1）心藏神：心藏神是指心统领和主宰精神、意识、思维、情志等活动。魂、魄、意、志四神以及喜、怒、思、忧、恐五志，均属心神所主。故曰：·“意志思虑之类皆神也”，“神气为德，如光明爽朗，聪慧灵通之类皆是也。”“是以心正则万神俱正，心邪则万神俱邪”（《类经·脏象类》）。

（2）肺藏魄：魄是不受内在意识支配而产生的一种能动作用表现，属于人体本能的感觉和动作，即无意识活动。如耳的听觉、目的视觉、皮肤的冷热痛痒感觉，以及躯干肢体的动作、新生儿的吸乳和啼哭等，都属于魄的范畴。故曰：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”（《类经·脏象类》）。魄与生俱来，“并精而出入者谓之魄”（《灵枢·本神》），为先天所获得，而藏于肺。“肺者，气之本，魄之处也”（《素问·六节脏象论》）。“肺藏气，气舍魄”（《灵枢·本神》）。故气旺盛则体健魄全，魄全则感觉灵敏，耳聪目明，动作正确协调。反之，肺病则魄弱，甚至导致神志病变，故曰：“肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂”（《灵枢·本神》）。

（3）肝藏魂：魂，一是指能伴随心神活动而作出较快反应的思维意识活动，“随神往来者谓之魄”（《灵枢·本神》）；一是指梦幻活动。“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也”（《类经·脏象类》）。肝主疏泄及藏血，肝气调畅，藏血充足，魂随神往，魂的功能便可正常发挥，所谓“肝藏血，血舍魂”（《灵枢·本神》）。如果肝失疏泄或肝血不足，魂不能随神活动，就会出现狂乱、多梦、夜寐不安等症。

魂和魄均属于人体精神意识的范畴。但魂是后天形成的有意识的精神活动，魄是先天获得的本能的感觉和动作。“魄对魂而言，则魂为阳而魄为阴”（《类经·脏象类》）。

（4）脾藏意：意，忆的意思，又称为意念。意就是将从外界获得的知识经过思维取舍，保留下来形成回忆的印象。“心有所忆谓之意”（《灵枢·本神》）。“谓一念之生，心有所向而未定者，曰意”（《类经·脏象类》）。脾藏意，指脾与意念有关。“脾藏营，营含意”（《灵枢·本神》）。脾气健运，化源充足，气血充盈，髓海得养，即表现出思路清晰，意念丰富，记忆力强；反之，脾的功能失常，“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘”（《中西汇通医经精义·上卷》）。

（5）肾藏志：志为志向、意志。“意之所存谓之志”（《灵枢·本神》）：即意已定而确然不变，并决定将来之行动欲付诸实践者，谓之志。故曰：“意已决而卓有所立者，曰志”（《类经·脏象类》）：意与志。均为意会所向，故意与志合称为意志。但志比意更有明确的目标，所谓“志者，专意而不移也”（《中西汇通医经精义·上卷》）。即志有专志不移的意思。“肾藏精，精舍志”（《灵枢·本神》），肾精生髓，上充于脑，髓海满盈，则精神充沛，志的思维意识活动亦正常。若髓海不足，志无所藏，则精神疲惫，头晕健忘，志向难以坚持。

2．五志与五脏：情志泛指人的情感、情绪，也是人的心理活动，亦属于神的范畴。故曰：“分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之，则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也”（《类经·脏象类》）。对于情志的分类，中医学有五志说和七情说之分，五志说认为，人的情志有五，即怒、喜、思、忧、悲：肝“在志为怒”，心“在志为喜”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”（《素问·阴阳应象大论》），故称五志。七情说认为，人的情志有七：即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，故称之为七情。“七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是也”（《三因极一病证方论》）。七情之中，悲与忧，情感相似，可以相合；惊亦有恐惧之意，故惊可归于恐。如是“七情说”与“五志说”便统一了，即怒、喜、思、忧（悲）、恐（惊）。五脏与五志的关系是：心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。喜怒思忧恐是人们对外界信息所引起的情志变化，是整个精神活动的重要组成部分。情志活动要通过五脏的生理功能而表现出来，故也将其分别归属于五脏之中。

（1）心在志为喜：心的生理功能和情志活动的“喜”有关。喜，对外界信息的反应，一般属于良性反应。适当的喜乐，能使血气调和，营卫通利，心情舒畅，有益于心的生理活动。“喜则气和志达，营卫通利”（《素问·举痛论》）。但过度的喜乐，则可损伤心神。故曰：“喜伤心”（《素问·阴阳应象大论》）。如，心藏神功能过亢，可出现喜笑不休，心藏神功能不及，又易使人悲伤。由于心能统领五志，故五志过极皆能伤心。

（2）肝在志为怒：怒是人们在情绪激动时的一种情志变化。一般说来，当怒则怒，怒而有节，未必为害。若怒而无节，则它对于机体的生理活动是属于一种不良的刺激，可使气血逆乱，阳气升发。肝为刚脏，主疏泄，其气主动主升，体阴而用阳。故肝的生理病理与怒有密切关系，尤以病理为最，所谓“忿怒伤肝”（《灵枢·百病始生》）。如，大怒可伤肝，使肝的阳气升发太过而致病。反之，肝的阴血不足，阳气偏亢，则稍有刺激，便易发怒。

（3）脾在志为思：思，即思考、思虑，是人的精神意识思维活动的一种状态。正常的思考问题，对机体的生理活动并无不良的影响，但在思虑过度、所思不遂等情况下，就能影响机体的正常生理活动。脾气健运，化源充足，气血旺盛，则思虑、思考等心理活动正常。若脾虚则易不耐思虑，思虑太过又易伤脾，“思伤脾”（《素问·阴阳应象大论》）。所以脾的生理功能与情志活动的“思”有关。

（4）肺在志为忧：忧愁是属于非良性刺激的情志活动，尤其是在过度忧伤的情况下，往往会损伤机体正常的生理活动，忧愁对人体的影响，主要是损耗人体之气。因肺主气，所以忧愁过度易于伤肺，所谓“悲则气消”。而肺气虚弱时，机体对外来非良性刺激的耐受能力下降，人也较易产生忧愁的情志变化。

（5）肾在志为恐：恐，即恐惧、胆怯，是人们对事物惧怕时的一种精神状态，它对机体的生理活动能产生不良的刺激。“恐伤肾”（《素问·阴阳应象大论》），“恐则气下”（《素问·举痛论》）。过度的恐惧，有时可使肾气不固，气泄于下，导致二便失禁。

总之，中医学认为，人的意识思维虽由心所主宰，但其功能活动受五脏的调节。心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。心藏神，在志为喜，喜则气和志达，可见“喜”是对外界信息的良性反应，有利于“心主血”，但喜乐过甚则伤神，喜乐者神惮而不藏。肺藏魄，在志为忧，人初生之时，耳目心识，手足运动，为魄之灵，是由外界刺激引起的一种精神活动。年老时肺气虚衰，语言善误，这从病理上阐明了肺与魄的关系。肝藏魂，在志为怒，魂乃神之变，魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境。魂的精神活动包括谋虑，故又有肝主谋虑之说。怒是情绪激动时的一种精神变化，是不良刺激；怒伤肝，常致血液上逆，气机升泄。脾藏意，在志为思。意，是意识；思，是思考。正常的思考有赖脾的健运，思考过度或所思不遂则能导致情绪抑郁，饮食不思等，即所谓“思虑伤脾”。肾藏志，在志为恐。

恐与惊相似，惊为不知受惊，恐为自知而怯。惊则气乱，恐则气下，惊恐伤肾，气机紊乱。由此可见，人体的神魂意魄志及喜怒思忧惊等精神意识活动都依靠五脏的功能调节，但主导于心。

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第三章 脏象

第六节 人体的生命活动与五脏调节


人体的基本生命活动，主要是指神志活动、呼吸运动、消化吸收、血液循行、水液代谢、生长生殖等。在健康状态下，表现为人体正常的生理机能活动；在病理状态下，则体现为患病机体的异常的生命现象。

人体是以五脏为中心的有机的统一的系统整体。气血是人体生命活动的物质基础。脏腑功能协调平衡，阴阳匀平，气血和畅，维持着机体及其与环境的统一，保证人体进行正常的生命活动。故曰：“内外调和，邪不能害”（《素问·生气通天论》）。

神志活动、呼吸运动、血液循行、水液代谢、生长生殖等人体的基本机能活动，虽各为相关脏腑所主，具有各自的规律性，但又均为五脏功能互相协调配合的结果。这充分体现了中医学整体观念的基本特色。机体通过阴阳、五行、气血、经络、脏腑等调节机制，使各种机能活动成为整体性活动，维持着机体内外环境的相对稳定，实现了机体的完整统一性。五脏为人体生命的中心，所以，在机体的调节机制中，以五脏调节最为重要。

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（四）肝与胆的关系

肝位于右胁，胆附于肝叶之间。肝与胆在五行均属木，经脉又互相络属，构成脏腑表里肝与胆在生理上的关系，主要表现在消化功能和精神情志活动方面。

1．消化功能方面：肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，贮藏、排泄胆汁。共同合作使胆汁疏泄到肠道，以帮助脾胃消化食物。所以，肝的疏泄功能正常，胆才能贮藏排泄胆汁，胆之疏泄正常，胆汁排泄无阻，肝才能发挥正常的疏泄作用。

2．精神情志方面：肝主疏泄，调节精神情志；胆主决断，与人之勇怯有关。肝胆两者相互配合，相互为用，人的精神意识思维活动才能正常进行。故曰：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”（《类经·脏象类》）。肝与胆在病变过程中主要表现在胆汁疏泄不利和精神情志异常两个方面。

（五）肾与膀胱的关系

肾为水脏，膀胱为水腑，在五行同屑水。两者密切相连，又有经络互相络属，构成脏腑表里相合的关系。

肾司开合，为主水之脏，主津液，开窍于二阴，膀胱贮存尿液，排泄小便；而为水腑。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰，肾气促进膀胱气化津液，司关门开合以控制尿液的排泄。肾气充足，固摄有权，则尿液能够正常地生成，并下注于膀胱贮存之而不漏泄，膀胱开合有度，则尿液能够正常地贮存和排泄。肾与膀胱密切合作，共同维持体内水液代谢。

肾与膀胱在病理上的相互影响，主要表现在水液代谢和膀胱的贮尿和排尿功能失调方面。如肾阳虚衰，气化无权，影响膀胱气化，则出现小便不利、癃闭、尿频尿多、小便失禁等。（据李德新《实用中医基础学》）


脏腑之间的关系是极其复杂的，本节主要从生理功能方面来阐述脏腑相关理论，即使涉及五脏的生克制化规律，也仅包括相生或相克关系，如肺肾、肝脾、肝肾等二脏之间的关系。按生克制化规律，任何一脏的阴阳气血的动态平衡，必须受相关两脏的调节，如木克土，必须在土能生金、金能克木的条件下，才能保持木疏土、土得木而达的正常生理状态。

在病理上的相互影响也是三者之间的影响，如肝木太过，则可现木旺乘土，木火刑金；其不及则现金旺乘木，土壅木郁等病理变化。五脏之间的生克制化规律、五脏互藏规律等，尚需进一步整理、研究。

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二、腑与腑之间的关系
胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑的生理功能虽然不同，但它们都是化水谷，行津液的器官。饮食物的消化吸收、津液的输布、废物的排泄等一系列过程，就是六腑在既分I又合作的情况下，共同完成的。胃、胆、小肠密切协作共同完成饮食物的消化、吸收，并将糟粕传人大肠，经过大肠再吸收，将废物排出体外。膀胱的贮尿排尿，与三焦的气化也是相互联系着的。三焦的功能则包括了它所参与的消化、吸收与排泄等各方面的功能。因此，六腑之间必须相互协调，才能维持其正常的“实而不满”，升降出入的生理状态。由于六腑传化水谷，需要不断地受纳排空，虚实更替，故有“六腑以通为用”的说法。

为什么“六腑以通为用”呢?因为饮食物从口摄人以后，经过六腑的共同作用，从消化吸收以至糟粕的排泻，必须不断地进行，不断地由上而下递次传送。六腑中的内容物不能停滞不动，故日：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”（《灵枢·本脏》）c从这一整个动态过程，可以看出，受纳、消化、传导、排泄不断地进行是一个虚实不断更替的过程。腑之特点是实而不能满，宜通不宜滞，满则病，滞则害。故曰：“六腑以通为用”或“六腑以通为顺”。

六腑在病理上相互影响，如胃有实热，津液被灼，必致大便燥结，大肠传导不利。而大肠传导失常，肠燥便秘也可引起胃失和降，胃气上逆，出现嗳气、呕恶等症。又如胆火炽盛，常可犯胃，可现呕吐苦水等胃失和降之证，而脾胃湿热，熏蒸于胆，胆汁外溢，则现口苦、黄疸等。

对于六腑病变的治疗，中医又有“腑病以通为补”，“六腑皆以宣通为宜”的说法。因为六腑病变，多表现为传化不通，如经过治疗，使六腑通畅了，那么六腑的功能也就恢复常态了，所以说，“腑病以通为补”。这里所谓的“补”，不是用补益药物补脏腑之虚，而是指用通泄药物使六腑以通为顺，这对腑病而言，堪称为“补”。但须指出，并非是所有腑病均用通泄药物以通其滞，只有六腑传化水谷功能发生阻滞，表现为实证时，方能“以通为补”。否则，如胃阴不足之串证，又当用甘寒养阴之品以滋养胃阴，借以恢复其受纳腐熟的生理功能。

三、脏与腑的关系
脏与腑的关系，实际上就是脏腑阴阳表里配合关系。由于脏属阴，腑属阳；脏为里，腑为表，一脏一腑，一表一里，一阴一阳，相互配合，组成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱等脏腑表里关系，体现了阴阳、表里相输相应的关系。

一脏一腑的表里配合关系，其根据有四：一是经脉络属，即属脏的经脉络于所合之腑。属腑的经脉络于所合之脏。二是结构相连，如胆附肝叶之间，脾与胃以膜相连，肾与膀胱之目有“系”（输尿管）相通。三是气化相通，脏行气于腑，脏腑之间通过经络和营卫气血的正常运行而保持生理活动的协调。六腑传化水谷的功能，是受五脏之气的配合才能完成。如胃的纳谷需脾气的运化，膀胱的排尿赖肾的气化作用等。腑输精于脏，五脏主藏精气，有赖六腑的消化、吸收、输送水谷精微，需六腑传化物的功能活动相配合。四是病理相关，如肺热壅盛，肺失肃降，可致大肠传导失职而大便秘结等。反之，大肠热结，腑气不通，亦可影响肺气宣降，导致胸闷、喘促等。五脏不平，六腑闭塞；反之，六腑闭塞，五脏亦病。脏与腑之间的互相联系和影响，称之为脏腑相合。

脏腑表里关系，不仅说明它们在生理上的相互联系，而且也决定了它们在病理上的相互影响，脏病及腑，腑病及脏，脏腑同病。因而在治疗上也相应地有脏病治腑，腑病治脏，脏腑同治等方法。所以，我们掌握这种理论，对指导临床实践有着重要的意义。

（一）心与小肠的关系

心为脏，故属阴，小肠为腑，故属阳。两者在五行都属火。心居胸中，小肠居腹，两者相距甚远，但由于手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。

心主血脉，为血液循行的动力和枢纽；小肠为受盛之府，承受由胃腑下移的饮食物进一步消化，分清别浊。心火下移于小肠，则小肠受盛化物，分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中，将清者吸收，通过脾气升清而上输心肺，化赤为血，使心血不断地得到补充。病理上，心与小肠相互影响，心火可下移于小肠，“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也”（《诸病源候论·血病诸侯》）。小肠实热亦可上熏于心。

（二）肺与大肠的关系

肺为脏，属阴，大肠属腑，属阳，两者相距甚远，但由于手太阴肺经属肺络大肠，手阳明女肠经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，构成脏腑表里关系。因此二者在生理病理上有密切关系。

肺主气，主行水，大肠主传导，主津，故肺与大肠的关系主要表现在传导和呼吸方面。

1．传导方面：大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气亦随之而降，以发挥其传导功能，使大便排出通畅。所以说：』、肠中物至此，精汁尽化，变为糟粕而出，其所能出之故，则大肠为之传导，而大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导，是以理大便必须调肺气”（《中西汇通医经精义·上卷》）。此外，大肠传导功能正常与否，同肺主行水、大肠主津的作用也有关系。肺主行水、通调水道，与大肠主津、重新吸收剩余水分的作用相互协作，参与了水液代谢的调节，使大肠既无水湿停留之患，又无津枯液竭之害，从而保证了大便的正常排泄。

2．呼吸方面：肺司呼吸，肺气以清肃下降为顺。大肠为六腑之一，六腑以通为用，其气以通降为贵。肺与大肠之气化相通，故肺气降则大肠之气亦降，大肠通畅则肺气亦宣通。肺气和利，呼吸调匀，则大肠腑气畅通。反之，大肠之气通降，肺气才能维持其宣降之性。肺与大肠在病理上的相互影响，主要表现在肺失宣降和大肠传导功能失调方面。

（三）脾与胃的关系

脾与胃在五行属土，位居中焦，·以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。脾胃为后天之本，在饮食物的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中起主要作用。脾与胃之间的关系，具体表现在纳与运、升与降、燥与湿几个方面。

1．纳运相得：胃的受纳和腐熟，是为脾之运化奠定基础；脾主运化，消化水谷，转输精微，是为胃继续纳食提供能源。两者密切合作，才能完成消化饮食、输布精微，发挥供养全身之用。所以说：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”（《诸病源候论·脾胃诸病候》）。·“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”（《景岳全书·脾胃》）。

2．升降相因：脾胃居中，为气机上下升降之枢纽。脾的运化功能，不仅包括消化水谷，而且还包括吸收和输布水谷精微。脾的这种生理作用，主要是向上输送到心肺，并借助心肺的作用以供养全身。所以说：“脾气主升”。胃主受纳腐熟，以通降为顺。胃将受纳的饮食物初步消化后，向下传送到小肠，并通过大肠使糟粕浊秽排出体外，从而保持肠胃虚实更替的生理状态，所以说：“胃气主降”。“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《，临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，是胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。升为升清，降为降浊，所以说：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺而灌溉百脉；水谷之浊气下达于大肠，从便溺而消”（《寓意草》）。总之，“脾胃之病，……固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”（《I临证指南医案·卷二》）。

3．燥湿相济：脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”（《临证指南医案·卷二》）。燥湿相济，脾胃功能正常，饮食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受纳腐熟水谷，为脾之运化吸收水谷精微提供条件。脾不为湿困，才能健运不息，从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。由此可见，胃润与脾燥的特性是相互为用，·相互协调的。故曰：“土具冲和之德而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，燥土宜润，使归于平也”（《医学读书记·通一子杂论辨》）。因此，脾胃在病变过程中，往往相互影响三个方面主要表现在纳运失调、升降反常和燥湿不济。

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（十）脾与肾的关系

脾为后天之本，肾为先天之本，脾与肾的关系是后天与先天的关系。后天与先天是相互资助，相互促进的。

脾与肾在生理上的关系主要反映在先后天相互资生和水液代谢方面。

1．先后天相互资生：脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。“先天为后天之根”（《医述》）。脾的运化，必须得肾阳的温煦蒸化，始能健运。所以说：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”（《张聿青医案》）。“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”（《傅青主女科·妊娠》）。肾精又赖脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳’，（《医门棒喝》）。这充分说明了先天温养后天，后天补养先天的辩证关系。总之，脾胃为水谷之海，肾为精血之海。“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”（《景岳全书·脾胃》）。

2．水液代谢方面：脾主运化水湿，须有肾阳的温煦蒸化；肾主水，：司关门开合，使水液的吸收和排泄正常。但这种开合作用，又赖脾气的制约，即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协作，共同完成水液的新陈代谢。

脾与肾在病理上相互影响，互为因果。如肾阳不足，不能温煦脾阳，致脾阳不振或脾阳久虚，进而损及肾阳，引起肾阳亦虚，二者最终均可导致脾肾阳虚。临床上主要表现在消化机能失调和水液代谢紊乱方面。

但须指出，由于有“肾为先天”，“脾为后天”之论，因此对脾肾两虚证的治疗大法，有“补肾不若补脾’’和‘补脾不若补肾”的学术之争。如李东垣、罗谦甫以补脾立论，主张“补肾不若补脾”。许叔微、严用和以温肾为法，主张“补脾不若补肾”。在一定程度上，后天对人体的健康起着决定性作用，但先天也是个重要的因素，应分清孰轻孰重，孰先孰后，或温补肾阳，兼补脾阳；或温运脾阳，兼补肾阳，而分别施治。