治慢性胃病 补虚通滞 以润为降

王叔文

治慢性胃病 补虚通滞 以润为降
□ 刘长江 许永攀 陕西中医学院附属医院 沈舒文名医工作室
    •滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。故治疗理虚滋胃补脾气；开痞除满调气机。

    •沈舒文治胃病养阴重于补气，胃病虽脾与胃同时受病，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热，化热则伤阴，胃阴虚多于脾气虚，用药以润为降。

    对慢性胃病如慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变、消化性溃疡乃至胃癌早期，沈舒文教授认为疾病迁延不愈，久病必虚，但虚中常兼滞，进而认为，滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。在疾病的进展中，因虚而滞，因滞而虚，虚滞因果相关联。若以正邪辨病态，疾病常处于正虚与邪滞交错的证候状态，且虚与滞变动于彼此的盛衰变化中；若以标本辨虚与滞，虚为本，滞为标。虚以气阴两虚者多；滞有气、湿、食、络之别，且多呈兼夹之势。

    根据清代医家薛生白“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”（《湿热病篇》）之论，沈舒文认为，胃病者，其虚多在脾，其滞多在胃。辨虚损，要区别气虚与阴虚；辨其滞，先辨析滞与虚的相关性。气虚病多偏于脾，脾气虚运化有所不及，因虚而滞，气先滞于胃，谷不转精便为湿滞、食滞，气滞在经，久滞入络，便为络滞；气虚及阳，中阳虚损，寒从中生，便为寒滞。故而胃病脾气虚常与气滞共存，与湿滞、食滞相兼，与络滞同现，阳虚与寒滞多并见。阴虚病多偏于胃，胃阴亏难以濡络，胃络有所枯滞，“阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少，然其化热则一”，故胃阴虚又与湿热蕴滞多相兼。在胃病虚证中，脾气虚与胃阴虚可单独存在，也可同时出现，而气阴两虚者更为常见。

    补虚通滞

    胃病的病机特征是滞损交夹，而言其治，沈舒文倡导补虚行滞为大法，“通补为宜，守补为谬”。通补者，即通其滞而补其虚。补其虚根据其损有补脾气与养胃阴之偏重，而行滞又有治气滞、湿滞、食滞、络滞之不同，大法同一，而具体施法用药则异。沈舒文治胃病通滞重于补虚，养胃阴重于补脾气，认为在胃病有胀、满、痞、痛者通其滞可达到恢复胃纳降，脾升运的效果。补虚通滞的临床用药，临床见困倦乏力、纳差用黄芪、人参、白术、茯苓补脾气；口干、舌红少津用太子参、麦冬、石斛养胃阴，二者兼见，气阴两补。而通滞，临床见胃脘胀满、饱胀用枳壳、半夏、佛手、甘松行胃气，兼见胁肋不适，嗳气等肝胃气滞者用柴胡、郁金、香附疏肝气；胃气逆滞之呃逆、嗳气频作，用苏梗、佛手、旋覆花和降胃气。湿滞有湿浊困脾与湿热蕴胃之异，见纳呆、腹胀、苔白腻，用苍术、砂仁、白蔻仁醒脾化湿滞；胃脘痞满、嘈杂、口苦、苔黄腻，用半夏泻心汤加栀子辛开苦降，开泄湿热之滞。嗳腐吞酸用炒枳壳、槟榔、炒莱菔子导食滞；胃脘喜温喜按、隐痛，受寒饮冷加重者用良附丸、黄芪健中汤温中散寒滞；胃病久治不愈、疼痛屡发遵叶天士“必有凝痰聚瘀”之说，用丹参、檀香、乳香、没药通络滞；伴肠腺发生、不典型增生者补气养阴通滞的同时用莪术、枸橘、山慈菇、半枝莲等破毒瘀之结滞；胃癌痰瘀毒凝结，屡发胀满、疼痛、消瘦明显、纳食极差，为胃不纳食进谷、脾不转谷为精之胃土衰败，则破痰瘀毒滞为辅，益气养阴、健运脾胃为主，促进纳食进谷为要务。

    以润为降

    沈舒文治胃病善理其虚，养阴重于补气，承袭叶天士养胃阴的学术思想，强调“阳明胃腑以润为降”，认为胃病虽脾与胃同时受病，脾喜燥恶湿、胃喜湿（润）恶燥的协调性失常，即燥湿不济，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热，化热则伤阴，故临床胃阴虚多于脾气虚；又胃主降而脾主升，胃阴损伤，润降失常，所以沈舒文辨治胃病处处留意胃阴之盈亏，如在治慢性萎缩性胃炎、食道炎、胃反流病，只要见有口干或烧心、舌红少津便为胃阴亏损，只要并见嗳气、咽食不畅，便为润降失常，常用太子参、麦冬、石斛、佛手、旋覆花等以润为降，每获良效；治贲门失迟缓症、食道癌咽食困难的治疗中，据 “凡噎膈证，不出胃脘干槁四字” （《医学心悟·噎膈》）及 “…以热伤津液，咽管干涩，食不得入也” （《医碥·反胃噎膈》）之说，常以太子参、麦冬、沙参、半夏、佛手、苏梗等润降胃气促进纳食进谷，疗效很好。总之，沈舒文治胃病创立了滞损交夹的病机学说，建立了补虚通滞、以润为降的治疗体系。

    典型病案

    吴某，女，59岁，内蒙古人。2012年8月10日以胃脘嘈杂、胀满1年，加重半年为主诉就诊。患者1年前出现胃脘嘈杂不适，偶感胀满，中西医治疗效果不佳。近半年胃脘嘈杂加重，食后隐痛饱胀，反酸烧心。晨起嗳气，口干口苦。舌红，苔薄黄，脉沉细数。查胃镜报告：萎缩性胃窦炎伴肠上皮化生。病理报告：（胃窦）黏膜中度慢性炎症，中-重度萎缩性胃炎，局灶腺上皮重度肠上皮化生，部分腺体增生。

    辨证：胃阴亏损，热郁毒结。

    治法：滋阴养胃，泄热通滞。

    方药：太子参15克，麦冬10克，石斛12克，半夏10克，吴茱萸4克，黄连6克，刺猬皮15克，藤梨根20克，半枝莲15克，莪术20克，枸橘15克，佛手12克，炙甘草5克。18剂。水煎，早晚分服，每服6剂，停药2天。

    二诊（9月5日）：胃脘嘈杂、反酸、饱胀、嗳气诸症减轻，隐痛消失，但有烧心感，口干不思饮，舌淡红，苔薄黄，脉沉细数。上方去刺猬皮、半夏；加黄药子15克，栀子10克，知母12克。18剂。水煎，早晚服。每服6剂，停药2天。

    三诊（10月9日）：服药1周后烧心消失，近两周饮食生冷出现胃脘部有凉感，畏寒，口咽干不思饮。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。证转中虚寒滞。

    调整方药：生晒参10克（另煎），炙黄芪30克，高良姜12克，香附10克，沙参12克，浙贝母15克，莪术20克，枸橘15克，佛手10克，砂仁5克（后下），炙甘草5克。18剂。水煎，早晚分服。每服6剂，停药2天。

    四诊：（11月7日）：胃凉消失，偶有反酸、烧心、嘈杂，食不知味，口干咽干，晨起头晕，舌苔黄转厚腻，脉细弱。证转阴虚湿滞，热郁毒结。

    方药：太子参15克，麦冬10克，沙参10克，白术15克，砂仁5克（后下），刺猬皮15克，栀子10克，佛手12克，枸橘15克，半枝莲20克，山慈菇15克，天麻10克，葛根10克。18剂。水煎，早晚分服。每服6剂，停药2天，后6剂隔日服。

    五诊（2013年2月13日）：胃脘又现凉感、嘈杂、口干咽干，头晕消失，舌红，苔白，脉虚缓。证属胃阴不足，中阳虚寒，毒瘀交阻。

    调整方药：太子参15克，麦冬10克，沙参10克，白术15克，刺猬皮15克，高良姜10克，香附10克，黄药子20克，半枝莲20克，莪术20克，白豆蔻5克（后下）。12剂。水煎，分早晚服。

    六诊（8月7日）：胃胀、胃凉、反酸、嘈杂消失，偶尔口干口苦，少寐，多梦易醒，困倦无力，舌红，苔白，脉沉细弱。胃镜报告示：慢性浅表萎缩性胃炎。病理报告示轻度萎缩性胃炎伴表面糜烂。 后经调理，病情稳定，症状减轻渐失。

梁常兵

它山之石 发表于 2015-1-11 20:32
此案例的确算不上是一个成功的典型案例。
治疗长达一年，服药共计84剂以上（前面五诊，第六诊未计）。其间 ...

这个“黄药子、半枝莲”确实是一大败笔.....

铁骨铮铮2002

名家医案，初学水平。问题症结在于受西医检查影响，西医诊断，中医治疗，中医西化。

它山之石

此案例的确算不上是一个成功的典型案例。
治疗长达一年，服药共计84剂以上（前面五诊，第六诊未计）。其间病情反反复复，先是胃腕嘈杂烧心，三诊时又胃有凉感、恶寒，四诊时又略反酸、烧心，食不知味，病机又回复到初诊时的“热郁毒结”，五诊时胃腕又现凉感，而且说是“证属胃阴不足、中阳虚寒”——此说是否有矛盾？究竟是胃阴虚，还是中阳虚？在如此以虚为主的情况下，还相对重用一些苦寒之黄药子、半枝莲等，是否恰当？六诊时，治疗已一年，所谓的“萎缩性胃炎”并未见根本性好转，病人仍较虚弱。其初诊所用处方，“滋阴养胃”之力显然不足，如太子参、寸冬之分量皆太轻也。
其次，医生每诊一次，就给病人开18剂药，这也是值得商榷的。你能预见到病人服完每一剂后的病情变化和反应吗？就不必随时根据病情转变调整处方用药吗？我很不赞成这种动辄一次就开一、二十剂药给病人的做法。我一般在多数时候都只给病人开1—2剂药，以观其效果后再说。我也许是胆小了一些。

王锡民

千秋雪 发表于 2015-1-10 15:19
同意王教授的看法。
“近半年胃脘嘈杂加重，食后隐痛饱胀，反酸烧心。晨起嗳气，口干口苦。舌红，苔薄黄 ...

千总版说的好！

王锡民

梁常兵 发表于 2015-1-9 22:45
一诊处方有瑕疵，二诊益发药证不合，说是误诊误治也不为过。
寒化，其实是治疗不当所致的坏病。
希望王 ...

梁院长说的有道理.

千秋雪

王锡民 发表于 2015-1-9 14:20
谢谢树文兄转载此病例。

    但拙见以为，这个典型病例，不是中医疗效好的典型病例，而是错误诊断 ...

同意王教授的看法。
“近半年胃脘嘈杂加重，食后隐痛饱胀，反酸烧心。晨起嗳气，口干口苦。舌红，苔薄黄，脉沉细数。”这本来是一例很简单的保和丸证，却小病大治，过度治疗起来。劳民伤财，令人唏嘘！

溪流

这个病案确有些问题。若是我的病案绝不敢晒出来。

余晓辉

梁常兵 发表于 2015-1-10 12:20
较之小柴胡，余兄认为丹栀逍遥散如何？

栀子，凉心除烦；牡丹皮，凉血化瘀。

故若有心烦胸痛、心率偏快等，则可用丹栀逍遥散。

梁常兵

余晓辉 发表于 2015-1-9 23:06
小柴胡汤

较之小柴胡，余兄认为丹栀逍遥散如何？