临床擂台赛（一）：老年泌尿系感染重症

梁常兵

    临床擂台赛说明：擂主所发布的是已经诊疗结束的案例，但治疗结果暂不公布，先由诸位同仁跟帖，发表看法，提出各自的治疗思路和方药，适时，擂主公布其治疗结果，两相对照，孰优孰劣，网友自有共论。当然，擂主这个案例可能是治愈了，也可能没治好，也可能是勉勉强强治好了，所以，最佳答案不一定是擂主公布的结果。

      擂台赛的目的是广泛吸取各位同仁的治疗思路和方药，相互学习、共同提高，所以，欢迎各位同仁积极展示、积极参与！

      每个案例讨论基本结束后，由擂主或者版主宣布最佳参与者为下一任擂主。

老年泌尿系感染重症


侯x 兰、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月24日初诊。


主诉：尿频、尿灼热、疼痛半年余。


初于当地诊所用抗生素，症状有所缓解，但停药即加重。后到某市医院，也是以抗生素为主，没有明显疗效。某泌尿科老大夫建议插导尿管，患者觉得又不是尿储留，何必导尿呢？老大夫解释说：插导尿管是为了让膀胱、尿道休息一段时间！
十日后回医院拔导尿管，症状依旧，甚至益发严重了。老医无语，让患者再用几天抗生素以观疗效。而患者反反复复用消炎药，已经失去信心，遂转求中医治疗。


刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前，详询之下得知，患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，这个遗尿的症状是在拔导尿管以后才较为明显的；时觉心下悸动、体力较差；口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑、尺部偏弱。


辨证：肝胆、膀胱湿热伴心脾不足、肾气不固。


治疗：清肝胆、利湿热、养心脾、固肾气。


方药：暂略。


这位老人病情略显复杂，症状较重，病程较长，尤其是虚实夹杂，屡用抗生素而不效，给治疗带来一些困难，希望论坛各位同仁能够谈谈您的看法，最好能在治则、方药上谈的具体些，谢谢诸位

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-24 07:59
十分赞赏llyyjj先生认真地研讨精神。
盲目的套用西医理念，指导使用中药，“实际效果很难出现"是可以理解 ...

谢千总指导！301楼讲的不清楚，表达有些含糊。中医辨证之后即是确立治法，治法确定以后是选择方和药，柔肝、缓急、止痛这个治法的效果，要靠相应的方药才能实现，芍药甘草汤是首选的方药。

千秋雪

十分赞赏llyyjj先生认真地研讨精神。
盲目的套用西医理念，指导使用中药，“实际效果很难出现"是可以理解的，也是自然的。但是，如果使用中医理念，指导使用中药，还是“实际效果很难出现",那就是因为医生辩证错误，认病不准造成的，错在医无能，而不在方药无效。

llyyjj

王锡民 发表于 2014-12-23 14:27
多谢李老师的详细而认真的分析和指导！
       对于此病的清热利湿，我的看法是，如果单纯 ...

对中医病机的认识，各人因为经治的病例不同，认识侧重不同。我对慢性淋证治的少，对湿热体会不深。王教授前面分析西医病理内容段，可能就是湿热的病理基础。

又想起几点，说出来与大家交流：
1，急性淋证，都是湿热。五淋的分法，其实是分型和分阶段混着的。热淋。是各种淋证的起始阶段。而气淋、石淋等等又是不同的分型。热淋阶段。大家都会治。清热通淋诸方效果都不错。我平时用的是当地老中医经验方，猪苓汤加防己十二克、白茅根六十克，全方药量也不大，效果明显。有时候症状重的加一些清热解毒药如银花、鱼腥草、蒲公英等。
2，本例是慢性女性病人，如果是男性，没有西医检查方法，中医按淋证辨证论治，分不开前列腺病和尿路病，淋证就有的好治有的难缠，都说不清是为什么。同属淋证范围，前列腺病用到补肾、活血化瘀甚至化痰软件等等方法，这些思路都是参考了西医知识才有的。
3，针对疼痛，或者针对大家分析的肝郁，芍药甘草汤作用重要。缓急止痛这个治法，用处很多。治痢疾的芍药汤，缓解腹痛里急后重靠的也是这二味。芍药汤的成药较香连化滞丸，效果也不错。中药不管什么方、药，有效的即使辨证辨病有点不合，有效就是有效，效果是硬道理。此方缓急止痛，多种疼痛都有效。至于是不是能治得了病，看如何使用，比如四逆汤用之治胁痛胃痛，芍药汤用之治痢疾腹痛，要按照酸甘化阴、柔肝缓急这一套理论，选用其他药味配伍，说起来好像合理，实际效果很难出现。

王锡民

llyyjj 发表于 2014-12-23 09:46
改变这些症状的有效方法已不是抗细菌的问题，而是在于支配膀胱和尿道局部的神经和血管功能障碍，以消除慢 ...

           多谢李老师的详细而认真的分析和指导！
       对于此病的清热利湿，我的看法是，如果单纯使用清热利湿，担心效果不太理想，理由是，该患者已进入慢性炎证阶段。在细菌已没有的前提下，若还有炎症迁延不愈，就要考虑局部气机问题，气机不畅可导致局部气血障碍。若气血调和了，慢性炎症状就消失了。加上该患者确有肝气郁滞和胆火症状，所以，就考虑可能与肝胆的影响有关，故以调畅气机作为清热利湿的保障。
       四逆散方配伍精当，各有作用，所以我一般喜欢上原方。又因四逆散虽能疏肝解郁，但尚不足以解决胆火的全部症状。小才胡汤中的人参对于疏肝引起的虚弱有补益作用，半夏祛痰湿，黄芩可清胆火，故而合小才胡汤，意在合二者之力。请批评指正。
      再次向李老师表示感谢！

llyyjj

王锡民 发表于 2014-12-17 09:58
我对“老年泌尿系感染重症”的辨证施治
      侯xx、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月2 ...

改变这些症状的有效方法已不是抗细菌的问题，而是在于支配膀胱和尿道局部的神经和血管功能障碍，以消除慢性炎症，但可惜西医泌尿科医生没有相应药物，所以，也就无能为力了。
      这样的患者应用西药不能治愈的情况下，就只有改用中药或其他方法来求得治愈了。
      除中药疗法有效处，采用西医物理疗法及中医系列的手法治疗也可治愈，当然，也需治疗得法才能达到目的，不明其理时，此两法效果也不会好。另据罗先生说，他用针灸也能治愈此病。
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西医病理学我没有系统学习，但王教授讲的这一段病理过程看明白了。西医对神经功能障碍类的病变，一来没有有效的药物，再者我认为诊断标准也不适当。许多疾病会出现神经功能障碍，或者合并出现心理因素，但诊断标准却是只要找出器质性病变，就不考虑神经症。比如，胃病里以前有个功能性消化不良，自打胃镜普及了以后，只要做胃镜，就会发现一点病变，所以现在很少有这个诊断了。其实许多病人，那点器质性病变病不要紧，症状却很明显，病人痛苦很重。
遇到这种情况，确实中医效果好。
罗先生说针灸效果好，也可能。我不搞针灸，当年学医的时候见过老师治疗神经障碍类的疾病，比如耳鸣耳聋、遗尿、阳痿等等，效果很好。这些多是西医认为没有器质性病变却又没有有效疗法的。西医对这类病，重的有办法，按精神病治。轻的没办法，调节神经的那些药，维生素类，都不管用，连个安慰剂也算不上。
    中医分析病机方面，王教授总结为：病机涉及肝郁气滞、少阳胆火、脾不运化、膀胱湿热、湿邪内蕴、肾气不足等多证并存，一派正虚邪实、虚实夹杂之象。
归纳起来，是气郁、郁火、湿热、肾虚，肾虚主要是固摄功能不足。前面王教授分析几个病机之间的因果关系，我以为不必追究，因为每一种病机都从病史上分析，也没法考证，病人自己也说不清楚。中医辨证，按现有的表现辨，辨出什么就算什么。
心烦，是气郁化火，尿痛尿灼热，是湿热引起气滞血瘀，尿频久了，是肾气不固。
治疗上，王教授分两步，先治实后治虚。疏肝是必要的，清热利湿，我觉得不需要重用，可以用一点，如四逆散合猪苓汤也就够了。
梁院长前面的汤剂处方不知道效果怎么样？估计是不理想才改散剂的。如果前面的汤剂见效明显，梁院长大概会效不更方的。
具体分析用药，因为有心烦心悸，各位都想到疏肝，疏肝就首选柴胡。应该说没错，不过我有一点想法，我们用了四逆散，往往是从全方疏肝解郁功效去理解的，实际是不是柴胡、枳实起主要作用，不一定。中药复方就有不好确定主要部分的现象。
本例的心烦，显然是因为尿路痛苦所致，解除尿路痛苦，心烦就轻了。
能比较明显且快地减轻尿路症状的，可能主要是白芍甘草的作用。
芍药甘草汤缓急止痛大家都知道，用途很广。本例中，如果是初起，自然是清热利湿药或抗菌素。后来病理变了，王教授前面分析的很详细，针对后面的病理，要想尽快缓解症状，恐怕只有芍药甘草汤才行，不知道大家还有什么其他好办法。
说起四逆散，大家先想到的是柴胡枳实理气解郁，也可以倒过来，看做芍药甘草汤加柴胡、枳实也可以，缓急止痛加了两味理气药。张仲景几个承气汤、厚朴三物汤都是这么变化的。
梁院长散剂方加重了补气升提的药物，王教授提出用肾气丸。这两个看起来是脾肾的区别，实际共同之处是针对气机下陷推出的补气升提兼固摄法。
从补肾的上说，我觉得淋证久了，要用固摄之品，我喜欢用壮腰健肾丸，这药是岭南草药做的，咱们不好改汤剂，可以用补肾方加固摄药。梁院长用的五味子、芡实，王教授肾气丸里有山药、山萸，都是固摄的，二位没有商量过，可是固摄想到一块了。
平时书里讲六味地黄丸的三补，把山药、山萸作补肾兼补脾、养肝解，忽视了二味的固摄作用。
区别大的地方是梁院长黄芪用的多，王教授提到了人参、四君子，如果从健脾考虑，难免有点绕。不如从气机下陷考虑，參芪地黄配固摄和升提。这些原则二位大致一样。
另外，加几句闲话：
二位与帖里的各位都重视清热利湿药的应用，我这一点和大家看法不同，我觉得清热利湿要能管用，也拖不到现在，中医大夫治湿热，大家都厉害着呢，病久了，大部分要从虚治。再说，以后中医大夫治的病，可能百分之九十是虚证。

仁海中西医

llyyjj 发表于 2014-12-19 13:13
西医能不能指导中医，这话说的太笼统，要争论起来就吵乱了。从一百多年西医进入中国，就对中医产生了巨大的 ...

      事实上，在长期的中西医学并存并重的情况下，中西医理论互为影响、渗透、促进、提高。当看到对方的优势后，都会或多或少地予以借鉴。可以看出，无论哪一方都无法一直“纯”下去。
      同时，在中国医学界，无论中学西，还是西学中，都应该看成是中国医学的进步，都必将为中国中西两种医学融合成一种新的医学，作出各自应有的贡献。因此，毫无疑问，经过广大中西医同仁的不懈努力，在不久的将来，中国医药学必会翻开与时代相适应的独特的崭新的篇章。

千秋雪

llyyjj 发表于 2014-12-20 01:56
本论坛转发中医新成果、新动向的文章和报道不多，我这几年没注意看期刊和新书，看来许多朋友和我差不多。 ...

先生所言甚是。论坛应该注意发现和多转发中医的新成果、新动向，以更全面深入的了解中医的现状，看到成绩，鼓舞信心！

梁常兵

llyyjj 发表于 2014-12-20 09:56
本论坛转发中医新成果、新动向的文章和报道不多，我这几年没注意看期刊和新书，看来许多朋友和我差不多。 ...

论坛转发中医新成果、新动向的文章和报道不多
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确实是这样。


论坛以后需要在这方面多加注意引导。

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-19 19:15
拜读了lyyjj先生转发的文章，倍感欣喜和鼓舞。

诚如先生所言：“可以说，没有西医，中医也不会有现在 ...

本论坛转发中医新成果、新动向的文章和报道不多，我这几年没注意看期刊和新书，看来许多朋友和我差不多。也许是因为现在论文水分太大，大家都信不过吧。
不管论文水分大小，毕竟还有认认真真做研究的，还有成果不断出现，希望各位看到可信的成果转发过来，宣传中医的进步，也鼓励自己的信心。

大光明云

千秋雪 发表于 2014-12-19 18:56
受到先生首肯，倍感荣幸。谢谢。

千秋雪先生太客气了，您是我敬仰的大医。