四诊合参与脉学

千秋雪

四诊合参与脉学


       我们有时发现，有的医生宣称“病家不必开口，伸手便知病情”；也有的病家不愿诉说自已的病情，要求医生一搭脉，就能道出自己病情来；至于历史上也有后宫“牵线诊脉”，更是荒诞极至的事，医师虽然身怀绝技，想来也无法全面施展其医术，使脉诊逼至可有可无的境地。这三种做法都过于片面，不能充分展现脉诊在四诊合参中的应有地位。

       笔者曾在2005年5月在门诊中发现一位林姓产妇，时年25岁，她由家人搀扶着来我处门诊，其诉产后出院一周来越来越感到气短乏力，面色晃白，并有汗出、心悸，舌薄质淡边有齿印，摸其脉为散乱而数，体温37摄氏度，且下肢有轻度浮肿，压之凹陷，两肺底闻及少量细湿啰音。我从望诊中知其面晃白汗出，问诊知其病史，闻诊中知其气短，切诊中知其为数散脉，知其病极危重，即刻作胸部X线检查示：心胸比率达65%，考虑为围产期心肌炎伴心衰，急送专科医院救治，该院急诊科医师对家属说：能这样及时送治，真是拾了一条命。

       在度过急性期后，林某又在我处继续调治至痊愈。我的体会是：其中数散脉的出现使我警惕万分，再结合其余四诊参合，及时地作出了判断。可见切诊正确在临诊中至关重要。著名医药家李时珍在濒湖脉学的序言中慎重地指出：“世之医、病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之未，为之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”此段序言释其意谓：世上有病人、有医生，他们都以脉诊为首先重要的事，但他们不知道脉诊是四诊中排在最后一环，也是四诊中重要的巧妙之处。因此故人曰：“望而知之谓之神”、“闻而知之谓之圣”、“问而知之谓之工”、“切而知之谓之巧”；这是对四诊参合最合适的注释。《重庆堂随笔》亦云“望、闻、问、切,名曰四诊,人皆知之。夫诊者,审也。审察病情,必四者相合而可断其虚、实、寒、热之何因也。”医生只有通过望、闻、问、切的四诊，进行参合分析后才能全面了解疾病的真相。只有这样才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。

       因此在重视脉诊的同时，必须不能忽视四诊合参的原则。因为疾病的发生、发展是复杂多变的，症候有真象也有假象，所以临床上要求有的需“舍脉从症”，有的需“舍症从脉”。如果四诊不全，便得不到病人的全面的、详细的讯息资料，辨证就欠缺了准确性。

       实际上中医切诊中除切脉外，尚包括对病人体表某些部位进行必要的触摸按压，如对胸腹的痞块，皮肤的肿胀，手足的温凉，某些部位的压痛状况等。

       在脉诊中古代也有天、地、人三个上、中、下的部位，即上部天，即按人迎脉，也即颈总动脉；中部人，即按腕关节上方的桡动脉，也即谓寸口脉；下部地，即按足背动脉，称之扶阳脉。虽然近代以寸口脉为主要取脉部，并有详尽的描述，尤其是李时珍的濒湖脉学（以下均称脉学），该书以优美的诗歌体描述了27种脉，本文结合临诊体会，在此介绍其最常见的24种。

       脉诊首先应取正确的切脉方法：

       医生要心静气平，并让病人休息片刻，周围环境也要保持宁静。让病人取坐位或仰卧位，手臂放平应与心脏处于同一水平，手腕伸直手心向上，在腕关节下垫上一块松软的脉枕。

       医生用左手按诊病人的右手，三指应呈弓形，以指腹触觉脉体。医生以中指腹按于髐骨小头部位，此即为关部脉，食指按其关前的寸脉，无名指即落在关后的尺脉上。同时应关注患者肢体的长短，即肢体长者应三指松开些，肢体短者则三指应并紧些。如果要按切患者另一侧上肢的寸关尺时，同样要求医生的食指、中指、无名指同样依次按落于寸、关、尺三个部位上。

       此外并要求医生应以轻取、中取、重取来体验脉象的不同変化，这就是一般所称的三部九候，每侧脉象至少应体一分钟以上。三部九候所取脉象与脏腑五行有相应配属关系。即左手寸口脉从寸关尺相配为心（君火）、肝（木）、肾（水）；右手寸口脉从寸关尺相配为：肺（金）、脾（土）、肾（相火）。总之左脉属阴以候心血肝肾之阴精为主，右脉属阳以候肺气脾阳命门之火。

       健康人脉象称平脉，应为一次呼吸跳4次，寸关尺三部有脉动，脉不浮不沉，和缓有力，尺脉沉取仍有应力，在脉经中缓脉即属于相对平脉范畴。

       脉学称“缓脉在卦为坤，在时在四季，在人为脾，阳寸阴尺，上下同等，浮大而耍，无有偏胜者，平脉也。”缓脉，所以列为正常脉，因其象征着人有胃气，脾胃之气为后天的根本。临床常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、细脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉、长脉、短脉、微脉、动脉、紧脉、涩脉、牢脉、芤脉、结脉、促脉、代脉、散脉等。但并不是所有病脉都是有病的，如有人通过千余名健康大学生的测试，在上述病脉中除洪脉、代脉、结脉、促脉、芤脉、涩脉未经发现外，其余均或多或少地也有出现；其中，浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉出现的比率分别为13.75%、10.26%、5.46%、4.33%、11.11%、12.90%、15.35%、9.23%、8.85%。结论是浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、濡脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉也皆可在正常人中出现，因此在临床上遇到这些脉象时，必须注意辨别是生理性因素还是病理性因素所致。但反过来缓脉也并不是都出现在正常人身上，脉象虽有二十多种但我们可归纳为以下六类。这样能加深记忆，易联系临床，也能作为理解脉学七律诗中所述美妙诗意入门处。

  一、以脉位深浅分，有浅位脉、深位脉。

  浅位脉，也即浮取即可切取，如浮脉、濡脉、洪脉。

  深位脉，即沉取又可切取，沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。

  二、以脉率来分有快率脉和缓率脉；如快率脉有数脉、动脉。慢率脉有迟脉、缓脉。

  数脉，一分钟应在96次或以上。

  迟脉，一分钟一般不超过50次。

  三、以脉形来分有宽形脉与细形脉；宽形脉有洪脉、实脉、芤脉、牢脉。细形脉有微脉、细脉、濡脉、弱脉。

  四、以脉体长短来分。脉体长的有长脉、弦脉；脉体短的有短脉、动脉。

  五、以脉势强弱来分。脉势强的有实脉、洪脉；脉势弱的有濡脉、微脉和弱脉。

  六、以脉体紧张度来分：脉体紧的有弦脉、紧脉、革脉和牢脉；脉体松的有濡脉、弱脉、散脉和微脉。

       脉律不匀类的有：促脉、结脉、代脉、涩脉和散脉。

       古人云：“脉理精细，其体难辨，心中了了，指下难明。”“了了”即明白的意思，即心中懂得了，但真的在对病人切脉时，又感到难以明确为何脉。这一方面说明临床实践的重要性，同时也说明脉学作为中医文化底蕴之深渊，掌握起来还是有个探索与积累的过程的。脉学早在春秋战国时代就有扁鹊（秦越人），常以切脉方法作为诊断疾病的一种方式。笔者在上世纪五十年代6年的大学生涯中，有幸能常随老师临诊，老师经常告诫说“熟读王叔和，不如临诊多”。王叔和是汉代大医学家，他一生最突出的贡献是编著了我国现存最早的脉学专著——《脉经》。老师的教诲主要是强调在实践中去体验脉象的重要性，绝对不是对《脉经》这部巨著的不敬。明代李时珍不但著作了世界闻名的《本草纲目》，还写了一部诗韵浓郁的《濒湖脉学》，书中多以七律总结、描述、鉴别各种脉象的特征，不但令人赏心悦目，且高度剖析了各种脉象机理，如今按类讲述，似便于理解和记忆。

  一、以脉位深浅分，有浅位脉、深位脉。

  浅位脉，即浮取即可切取，如浮脉、濡脉、洪脉。

  深位脉，即沉取才可切取，如沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。

  二、以脉率快慢来分有数脉、迟脉、缓脉。

  三、以脉形宽、细来分。 宽形脉有洪脉、实脉、芤脉、牢脉；细形脉有微脉、细脉、濡脉、弱脉。

  四、以脉体长短来分。脉体长的有长脉、弦脉；脉体短的有短脉和动脉。

  五、以脉势强弱来分。脉势强的有实脉、洪脉；脉势小的有濡脉、微脉和弱脉。

  六、以脉体紧张度来分。脉体紧的有弦脉、紧脉、革脉和牢脉；脉体松的有濡脉、弱脉、散脉和微脉。

  七、按脉形流畅度来分。有滑脉、动脉和涩脉。

       浮脉系浅位脉。手指轻按即得，重按则稍弱。其主表证，反映病邪处在经脉肌表部位，外邪侵袭肌表，卫气与之相争，脉气鼓动于外，故是轻按即脉感明显的脉象。正常人因形体瘦弱，桡动脉浅露皮下，举指即得，常似浮脉，但不能视为病脉。浮脉常见于感冒初起，急性支气管炎和某些传染病初期。浮脉与紧脉相兼为表寒证，见恶寒发热、身痛无汗；应用辛温表散之方剂；浮脉与数脉相兼往往为表热证，以发热为主，见有咽痛、口渴、苔薄白而干等；应施以辛凉解表，如桑菊饮、银翘散等；与滑脉相兼，为表证夹有痰湿者，可见恶寒发热，呕恶腹痛等，亦可呈表证而有咳嗽、痰白量多等症。《濒湖脉学》云：“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻；三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。”译其意为浮脉仅呈现在寸口的浅表，在秋季多见，此因气候转冷，体内卫气搏击于外，是机体自卫能力的表现，此时应四诊参合，观察其是否有表邪的存在，必要时应予解表的方药。所谓久病逢之却可惊，此时病久气血耗伤严重，出现气阳大伤，虚阳外越之证，是病情危重的表现，此时所谓之浮脉实际上是散脉，故有“浮散劳极”之称。散脉也是浅位脉，即“散似扬花散漫飞”，是有表无里之脉，这在上篇中已论及。浅位脉尚有濡脉，《濒湖脉学》云：“濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁。”其意为濡脉为浅位脉、切取时轻按即得，如按浮在水面上的棉布一样，禁不起重按，重按则濡软不清，如果两脉关部出现濡脉多为湿困脾胃，阻遏脾阳之气化，应用健脾化湿类方药。如寸、关、尺三部均濡，尤以尺部更濡弱者，为肾精虚寒之症，应施以阴上求阳，如左归丸、左归饮等，方药以补肾阴为主而佐以温阳。

       洪脉也为浅位脉，其脉象轻按即可取得，大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。主病：热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落之象。《濒湖脉学》云：“脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时；若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。”如在盛夏季节人体阳气旺盛，阳气升发于体表，血脉扩张，故出现洪脉是正常的脉象；但若在秋、冬或初春季节出现洪脉，多为火邪盛于内，不得散发之症；宜用清热泻火法，如黄连解毒汤等。

       深位脉，指沉取才可切取的脉象，如沉脉。《脉经》云：“沉脉举之不足，按之有余。”沉脉主里证。因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证，其脉象多沉细而无力。当沉脉出现于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病或有心输出量减少症状的疾病(如心肌病、主动脉瓣狭窄)。气候寒冷或身体肥胖，亦可见沉脉，一般无其他症状，脉象从容和缓，应视为正常脉。

       沉脉须与近似脉伏脉相区别，沉脉与伏脉都位于皮下深部，需重按触及，但沉脉部位近于筋骨，在肌肉中部，跳动均匀，而伏脉必须推筋着骨始得，其埋伏尤深。

       有关深位脉，李时珍作诗相辨：“沉帮筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻；沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。”沉脉与伏脉、微脉、牢脉、弱脉均为深位脉。伏脉、沉脉均居沉位，但伏脉须重按推筋着骨始得，甚至伏而不显，脉搏微弱无力，可见于剧烈疼痛、厥脱之证，病情较为危重。微脉似有若按之模糊不清，细软无力，主阴阳气血虚损，为阳虚危候。在传统脉学中，牢脉亦居沉位，其脉形实大弦长，实际上牢脉是种复合脉，是沉脉、弦脉、实脉、长脉复合组成。这在高血脂、高血糖、中风等高龄患者中时可觅见。

       滑脉在《濒湖脉学》上称：“滑脉如珠替替然，往来流利却还前；莫将滑数为同类，数脉唯看至数间。”此七律诗前两句写的是滑脉的特征，所谓替替然，此替与屉字相通，是指感应隔层里的脉动、流利圆滑、如珠走盘。后两句是指滑脉与数脉的区分。数脉至数为每分钟96次及以上者，而滑脉达不到这个脉数。滑脉无明显的脉位差异，即浮、中、沉取均可按取，但以浮取、中取时更为明显。滑脉常出现在痰饮病、食滞中阻等症；滑脉与数脉相兼时，称滑数脉，主痰热，应以清热化痰，如可用清气化痰丸方等。但是健康人也可出现滑脉，其脉滑而缓和，是营卫调和、气血充盈的征象。因此常可出现在妊娠2-9月的健康孕妇中。

       动脉以脉来流利、频数、短而有力，以关部尤为明显，故李时珍曰：“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团。”即在关部脉动最为明显，而寸及尺部极其细弱。故有学者总结其为：显于关部，滑数有力，具有短、滑、数三种脉象共同的特征；因此说动脉也是一种复合脉。

       涩脉与滑脉完全相反，脉来艰涩，无滑润感，如轻刀刮竹，滞涩不滑利。涩脉主气滞、血瘀、津亏、血少。因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩无力。结合四诊合参可以出现在慢性出血、严重吐泻脱水、遗精、阳痿、虚劳、肺心病等虚证中。若气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力，则在实证中呈现；如症瘕积聚、肌肤甲错，痹症、高脂血症、红细胞增多症、动脉硬化等。结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉是慢性持续性房颤所常见之脉象。实际上涩脉本身也是一种复合脉，由涩、短、散、止等诸脉并见。

       脉律不匀者，除上述涩脉、散脉外，更多见结脉、代脉和促脉。2012年秋，门诊来了男性杨某患者，时年66岁，诉在经商中，两个月来因生意不顺利，甚为烦闷，且入夜难眠，经常大便秘结，近来伴有胸闷心悸，舌质红、右侧见有2毫米直径的瘀点，苔薄微黄，脉寸关为促脉，尺部略弱，即刻作心电图示频发房性早搏，心率每分钟96次。四诊合参，辨证为阴虚血瘀；治以养心阴、化血瘀、处以方药：茵陈15克、黑山栀15克、生地15克、玉竹10克、丹参30克、苦参10克、黄连6克、甘松10克、玄参10克、麦冬10克、五味子6克、柏子仁10克、酸枣仁12克、茯神24克、灯心草1克。上方以茵陈山栀清肝热、玉竹、麦冬、玄参护肝阴，生地丹参滋肾阴而化血瘀、五味子、柏子仁、酸枣仁、茯神等敛心气而宁心神。服药二周后确有明显的改善。在旁待诊的宋子昱研究生，在体会脉象后问我：此促脉与结脉有何异同？此题确有其意义。

       促脉的特征是脉来急数而又有不规则的间歇，即脉学所谓止无定数，正如在晋王叔和《脉经·脉形状指下秘诀》：“促脉来去数，时一止，复来。”所谓数即速快的脉象。四诊合参中，促脉多见于阳热亢盛而兼有气滞、 血瘀、停痰、食积及冠心病、心肌炎等。在一上篇中所述产妇患围产期心肌炎，在使用激素后，在激素撤退中，也时有促脉发生，本人以鱉甲煎丸化裁，其旨也在养肾阴、补心气。

       促脉与结脉有明显的区别，前者急促而数，后者是指慢而间歇的脉象；促与结，虽有数、缓相异，然皆有不规则的歇止。

       结脉出现经四诊参合可出现在气血虚弱症候群中，如肺源性心脏病心动过缓伴早搏者，当属结脉。此因气虚无力以推动血行，故脉行缓，时有一止。但也有气血瘀滞致血行不能相继而时一止者。因气血瘀滞、运行不畅而脉缓。此结脉相对有力，属实。当包括因气滞、血瘀、痰饮、食积等。如脑中风伴发冠心病及病窦综合征常有结脉出现。

       数脉与促脉虽脉率均快，但数脉频率快、有规则而无间歇。而促脉脉来急促有间歇。

       代脉与上述的促脉，结脉相比虽然也有歇止，但它所出现歇止是有一定规律的。特别要提出的所谓歇止，在心电图上可以清楚地看出，它多数是早搏后的一个代偿性期的反映。总之代脉，脉象见有规则的歇止，故曰：止有定数；如每跳四次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳两次停一次的。故称其为“迟中一止，良久方来”，临床可见于病态窦房结综合征。止有定数，指间歇有一定规律，脉率正常。临床可见于早搏中的二联律、三联律等。代脉主心气衰微，多数是器质性心脏病的脉象表现之一，如心脏室性早搏动或房室传导阻滞等。但有时也可见于因风邪、七情郁结、跌打损伤而致者。

       细脉：指脉细如线，指感为脉管狭小。细脉主气血两虚，诸虚劳损，尤主阴虚、血虚。一般情况下，细弱为血虚，细数为阴虚。往往是由于血容量不足，血管充盈度降低所致；如阴阳气血都不足的久病虚证，脉也细小。见于贫血，及热性病后期或慢性消耗性疾病。但细脉偶尔也见于脾胃有湿者，如水湿阻抑亦可见细脉，但与前者虚证者相比其细而有力。细脉须与近似脉如微、弱、濡脉相区别。细脉虽脉细如线，但指感明显，起落清楚；而微脉极细而软，似有似无；弱脉则沉细而软，须重按始得；濡脉呈浮细而软，脉位浅表。

       迟脉：指脉来迟缓，以至数而言，一息脉动三至，即脉率小于50次分。《濒湖脉学》曰：“脉来三至号为迟，小駃于迟作缓持；迟细而难知是涩，浮而迟大以虚推。”成人在平静的状态下，每分钟呼吸为16次，可以计算出脉来三至其意即每分钟约脉动48次，故称为迟脉。駃为快的意思，小駃于迟，即比迟脉稍快的为缓脉。当迟脉、细脉、且脉流难涩者，此种复合脉即为涩脉；常在持续性房颤病人中呈现。

       脉学中所云“小駃于迟作缓持”此缓即为缓脉，缓脉一息四至，来去弛缓松懈。中医认为，若脉来均匀和缓，为平脉，是正常人的脉象。但缓脉亦常见于湿证或脾胃虚弱。缓脉比迟脉稍快些，应该是一息四至而不到五至。一般在每分钟50至60次左右。

       缓脉常同浮、沉、大、迟等脉兼见。故《脉诀汇辨》称：“缓为胃气，不止于病，取其兼见，方可断证。浮缓伤风，沉缓寒湿，缓大风虚，缓细湿痹，缓涩脾薄，缓弱气虚。”因此说单纯的缓脉是种正常脉象，只有与其他脉象相兼出现时，才表示出病变的存在。

       芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实，好似手指按葱管的感觉，故濒湖脉学称：“芤形浮大软如葱，按之旁有中央空；火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红。”多见于因血崩、呕血、外伤性大出血等突然出血过多之时，血量骤然减少，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。

       弦脉就如按到琴弦一样，绷得较紧，端直而长，直起直落。弦脉特点是脉本身的硬度大。它是肝胆病的主脉，肝为刚脏，胆主疏泄，病则经脉紧急，故脉象直而弦。各种脘腹疼痛也常出现弦象，胃腹痛多见肝气横逆克伐脾土所致。在上世纪90年代，一位48岁男性患者,经常应酬宴请，不但患上高血脂症，且有胆结石形成，逐来找吾候脉，出现的是弦数脉；苔黄微腻、舌质红。嘱其平卧后作腹部检查，发现莫非氏征阳性。诊断为慢性胆囊炎伴胆石症。弦数脉是弦脉与数脉的组合，说明肝郁化火，故辨证为肝胆湿热，气滞郁火施予胆栀逍遥散合四金汤。后用四川大叶金线草90克单独煎汁。与广郁金10克，海金砂30克包煎，鸡内金30克，片姜黄6克共煎取二汁，上药合并后每日作茶饮频频服之。服二周后胁痛减轻，一个月后，右胁胀痛消失。但还是服四金汤为基础的中药方达二年余。后作B超胆中结石告消失。弦脉的形成，还与动脉硬化密切有关，与动脉压力增高、外周阻力增强，致使血管紧张直接有关。

       虚脉：虚脉举指迟大软，按之无力又空洞。虚脉主虚证，多为气血不足或脏腑虚证。气血不足，气不足以推行血脉，则脉来无力；显示脏腑功能低下，精血津液亏损，各种慢性消耗性疾病，常可见虚脉。在传统脉学中，虚脉作为无力脉的代表，但其与同类相似之细脉、濡脉、散脉、短脉、微脉、弱脉，临床上应加以区别：细脉以脉形细小、脉力不足为特点，但其脉来应指清晰；濡脉见于浮位，即浮细软无力的脉象；散脉为浮散无力、漫无根底之脉，其脉形、脉率不清；短脉是不足三部的脉象，常只见于关部而其他部位脉象不清；微脉似有若无，至数不清，脉形细软无力。


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