证的本质是病理生理学的诊断（按时间顺序整理重发）

南京陈斌

结论：“证”在本质上是一种病理生理学的诊断。

南京陈斌

复“973计划中医理论专项研究面临三个无法回避、难以逾越的困难”
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《科学文化评论》2012年第6期 梁茂新：973计划中医理论专项研究面临三个无法回避、难以逾越的困难，即中医脏腑的概念属性问题、中医理论中核心“概念”混乱问题和基于西医疾病辨证所属症状和辨证的虚拟性问题。其中既有中医理论自身的问题，又有学术界自行制造的麻烦。

三个无法回避的问题，在此具体提出的是两个，一个是脏腑的问题，一个是证的问题。

脏象学说：中医的脏象概念，源于解剖，而又高于解剖。是生理的、功能结构的单位，而不是解剖的、形态结构的单位。是一系列相关相近的生理功能、生理过程的集合。

中医五脏的初始概念，毫无疑问是对解剖学器官的认识反映，即所谓的“源于解剖”。但在数千年的理论发展过程中，其内涵被逐渐改变，机体诸多相关或相近的生理功能或生理过程被人为主观的划分归结到五脏名下，此时的五脏，即不再是解剖的、形态结构的概念，而是生理的、功能结构的概念。

如中医所言的肾，不是解剖的、形态结构的肾，是一系列相关相近的生理功能或生理过程的集合，具体言，是指泌尿、生殖、内分泌等系统的部分功能的集合。肾阳虚的病理本质是下丘脑－腺垂体－靶腺轴功能低下，肾阴虚的病理本质是交感－儿茶酚胺系统功能亢进。

证的问题，实际上可以分解为三个层面的问题，一个是证的本质问题；一个是辨证论治模式问题；一个是与西医辨病论治关系的问题。

一、弄清证的本质，首先必须在宏观上弄清证与病因、病位、病性、症状之关系。中医的病因学，不是客观事实意义上的病因，大多是疾病发生的条件，中医辨证论治，实际诊治对象是病理状态（由病位病性组成），病理状态通过症状表现出来，反过来通过症状（及舌脉面色等）特征改变，来定病位病性，并随证治之。

二、证是证，辨证论治模式是辨证论治模式。辨证论治模式是一种病症诊治模式、思维、程序：以病理状态为病症诊治过程的核心，定病位，定病性，定彼此轻重缓急标本转化关系，全方位、立体的、动态的审察判断机体病理状态或过程。单个证注重的是证概念内部诸要素关系，而辨证论治注重的是证与证之间的关系。

南京陈斌

卫气营血诸证不是病因学诊断
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中医温病学说中，最重要的是卫气营血辨证。卫气营血诸证不是病因诊断，与细菌病毒无对应的关系。卫气营血诸证，从本质上讲是一种病理生理学的诊断，其所对应的，是机体感染细菌病毒后引发的炎症反应的不同阶段，包括从SIRS(各系统炎症反应综合症）到MODS（多器官功能障碍综合症）的不同炎症阶段。

资料：SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。
　
　当机体受到严重打击后出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征时．临床多诊断为脓毒血症或败血症。20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。基于上述原因．1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念．并于第2年在Critical Care Med上发表。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同，由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展，近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化．认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。

资料：全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

南京陈斌

对王律修先生《辨证中医虚拟诊疗对象》一文的点评
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按：老先生文章很长，极有条理，措辞严谨。可以看出来，文章是花了很大的心血的。只是，其中的部分观点，个人以为，是不甚正确的。犯了根本性的错误。时间精力不济，先挑几个核心的观点谈一点自己的看法。

王先生：我批判中医辨证论治理论，不仅因为它是错误理论，而且因为它阻碍中医认知正确的中医说学模式。

——中医辨证论治理论，是不完善的，而不是完全错误的；需要的是批判性继承、发扬，而不是完全否定之。

王先生：“证”是中医头脑的主观意念。“证”是根据“辨证模型”从“证候”辨析出的思辨认识，思辨的“证病位”和“证性质”从未被感官确认过它们的存在。

——这个陈述是有着很大问题的。

这个陈述，否定了“证”的客观内涵，认为“证”只是一个概念性的东西，只存在于中医的头脑中。那么，中医随证治之，或攻，或补，或用寒药，或用热药，大黄、人参、黄连、附子，其所针对的病证，也是一种“主观意念，概念性存在”？，而无其实际存在的“病理内涵”？

任何一个概念，都离不开主体及主观意念，因为概念本身就是大脑对客观现实的反映与概括。不仅仅是“证”的概念，西医“病”的概念又何尝不是“西医头脑的主观意念”？

“证”是客观存在的。一个特定的证，必然有其特定的临床症状表现，而特定的临床症状表现，必然有一种特定的内在的病理内涵。只有承认了每一个证都有其某种特定的病理内涵，我们才可以随“证”治之，选择相应的治法，相应的方药，去针对性的作用（调节或改善）于这种特定的内在的病理内涵，去获得治疗的效果。

王先生：其余思辨“证病位”大体也是如此。如里证、胃家实证、肺卫不和证、心阴虚证、脾气虚证、肝阳上亢证、肾阳虚水泛证，都是对一组“证候”的主观意念，“证”内涵的脏腑、经络、气津血精液定位，也不是人体实在的组织脏器病理，所以，“证病位”无可检验性。基于“证病位”与人体组织器官不一致事实，近代中医把“五脏证”称为借用脏腑器官命名的“代号”、或“功能单位”，否定“证病位”指称人体实在组织器官，承认“证病位”并非客观病理部位。

——机体生病了，总是要发生在一定的部位上，这就有了病位这个属性，这个属性是客观存在的，真实存在的。至于证病位与人体组织器官不一致事实，这个问题，出在于如何认知、解读中医的脏腑、经络、气血津液之概念。应当明白，中医所说的脏腑、经络、气血津液，不是解剖的、形态结构的概念，而是生理的、功能的概念，是一系列相关相近的生理功能、生理过程的集合。如中医所说的病位在“肾”，这个肾，并不是西医的解剖的肾脏，而是一系列相关相近的生理功能、生理过程的集合，包含了机体部分泌尿、生殖、内分泌系统的功能，这个时候的病位在“肾”，并不是指肾脏发生病变，而是“部分泌尿、生殖、内分泌系统功能”异常。

王先生：第一，“六因”不是疾病真实病因。《素问．至真要大论》病机十九条曰：
诸热瞀瘛，皆属于火。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病附肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。文中风、寒、湿、热、火“性质”是医家从“证候”抽象出来的主观意念（病机）。后世中医以此为根据“审证求因”，从汗出、恶风、恶寒、大热、肿胀、干燥、疮痒等“证候”辨析出风、寒、暑、湿、燥、火“六因”。“六因”与相关“证候”关系，既不符合“风为百病之长”说，也无观察事实依据，思辨的“证候六因”不是疾病组成成份。

第二，“虚实”不是疾病组成成份。《中国医学百科全书.中医学》说：“虚证”的根据是面色苍白或萎黄，精神委靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，或五心烦热，自汗盗汗，小便失禁，大便滑脱，舌少苔，或无苔，脉虚无力等“证候”。“实证”的根据是发热，腹部胀痛拒按，胸闷烦躁，甚则神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等“证候”。“虚实证”是根据“八钢辨证”模型对“证候”作出的思辨认识。思辨的“虚实证”存在于医家主观世界，不是疾病客观成份。《素问.通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”无论是作为“证候性质”，还是作为“正气”、“邪气”量化概念，“虚实证”均无病理解剖涵义。根据《内经》“邪之所凑，其气必虚”发病原理，凡病皆有“虚实”两方面，凭一组证候断定某病候为“虚证”、或“实证”，难免以偏概全，顾此失彼。
“证病位”和“证性质”都是医家头脑的主观意念，“证”从未被感官确认过它们的存在。

——关于六因不是疾病真实病因，这个个人完全赞同。是抽象出来的，或者是疾病发生的一些诱因或条件。

至于虚实不是疾病组成成份，认为“思辨的虚实证存在于医家主观世界，不是疾病客观成份”，则不敢认同。病理概括有两个属性，一个是病位，前已述，另一个就是病性，是什么性质的病理病变。就机体脏器的客观的生理机能来讲，其偏离正常状态而进入病理状态，不外乎是两大类，一类是生理机能减弱、不足、衰退，如低血压、低血糖、贫血、甲减等；一类则是生理机能增强、过余、亢奋，如高血压、高血脂、高血尿酸、高热等，前者中医谓之虚，后者中医谓之实，这是客观存在的，怎么能说是“思辨的存在于医家主观世界”呢？中医的短处在于，受当时医学发展的限制，只能够做出相对笼统的病理性质的划分，而不能对病症的病性做出进一步的细分与分析。

王先生：人体客观的病理生理指标与思辨的中医“证”没有联系。经过数代人、数十年的“证研究”，人们发现：“凡可以用来检测‘证’的指标，最后都被证明与‘证’无关。如“肝阳上亢”证的“五症一脉”（眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦口干、脉弦）证候主要出现在高血压、甲亢、更年期综合征、颅脑疾病，这些疾病从诊断到治疗都与人体的“肝脏”撤不上关系。

——不是没有联系，是没有能够“正确”的联系。同样以肝阳上亢证为例，中医的肝，不是单指西医的肝脏，而是包含了机体的情绪中枢——下丘脑——植物神经功能轴，中医的肝阳上亢，其病理内涵，可以理解为机体情绪中枢——下丘脑——植物神经功能轴功能障碍，如此一来，就可以理解其外在的临床表现（眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦口干、脉弦），也可以理解其为何广泛出现在高血压、甲亢、更年期综合征、颅脑疾病这些疾病中了。

南京陈斌

证的属性及与辨病论治之关系
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“证”在本质上是一种病理生理学的诊断。

“证”的诊断，包含有两个要素，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性），这就符合了病理学诊断的基本条件。

“证”不是病因学诊断。纯粹意义上的病因，应当是相对于机体系统本身而对立存在，包括有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的致病因素（病因）。在外感病领域（西医之传染流行病），病因往往是单一而特异的，而在内伤杂病领域（西医之非传染流行病），病因往往是多源而非特异的。不管是外感还是内伤杂病，病因与机体内在的病理改变之关系，往往是复杂的，非线性的。一个相同的病因，在不同的人，或同一个人在不同的阶段，可引发机体内出现不同的病理改变；不同的病因，亦可以引发出相同的病理改变。如寒邪可以引发寒证，也可以引发热证，所谓寒从热化；热证可以由热邪引发，也可以由寒邪引发。同样是受凉，有的会引发气管肺部炎症，有的会引发胃肠痉挛；同样是胃肠炎，有的是饮食不当而引发，有的是受凉而引发。

“证”不是症状学诊断。咳嗽、胃痛、头痛、水肿一类是症状，痰饮停肺、脾胃虚寒、肝阳上亢、脾肾阳虚一类是证，这二者显然是不能等同的。症状是“证”的外在表现，“证”是症状的内在病理本质，“证”是病的体，症状是病的象，从这个角度言，“证”与症状是不可分的；同时，一个相同的症状，可以见于不同的“证”（内在病理改变），一个相同的“证”（内在病理改变），可以表现出不同的症状，如同样是肝阳上亢之证，可以出现眩晕，可以出现头痛，可以出现失眠不寐等症状，而同样是眩晕，可以见于肝阳上亢，可以见于痰浊上扰，可以见于气血亏虚等“证”。从这个角度言，症状是症状，“证”是“证”，二者各为一物，不可混为一体。

西医上，同样也有病理学诊断，和中医的“证”在本质上有何异同呢？

相同处，二者都有两个基本要素组成，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性）。从本质上言，中医的“证”就是一种西医意义上的病理学诊断，与西医病理学诊断无异。

不同处，中医的“证”的描述，从根本上、整体上言，是偏向于病理生理学诊断，而缺失了病理解剖学的诊断。以脏腑辨证体系言，中医的病变定位，不是解剖结构的定位，而是功能结构的定位。如中医言病变在“心”，不是指西医的解剖的心脏出现了问题，而是指循环系统的功能，和（或）脑的思维认知功能出现了问题；中医言病变在“脾”，不是指西医的解剖的脾脏出现了病变，而是指消化系统的消化功能，和（或）免疫系统的免疫功能出现了问题；中医言病变在“肾”，也不是指西医的解剖的肾脏出现了病变，而是指泌尿系统的泌尿功能，和（或）内分泌系统、生殖系统的部分功能出现了问题。至于“寒”、“热”、“虚”、“实”，则是对机体各功能系统的功能异常状态进行的一种概括与表述，而不是针对其解剖形态结构异常（病变）进行的概括与表述。

以上谈了“证”本质属性的问题，再谈一谈“证”与辨病论治之关系。

比较传统而公认的看法，认为“证”是疾病所处的某一阶段机体的病理生理反应的概括，“证”是对疾病的阶段性认识，“证”与“病”是阶段与过程之关系。

从实际的病症诊治过程来看，这里的“病”，应当是特指的，指外感病和（或）内伤杂病，过程是指外感病和（或）内伤杂病的发生、发展的全过程，“证”是外感病和（或）内伤杂病过程中某一阶段病理生理状态的概括。如卫分证（气分证、营分证、血分证）分别是外感温热病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括；太阳证（阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证）分别是外感伤寒病发生发展过程中某一阶段病理生理状态的概括；而各脏腑、气血津液证，则是内伤杂病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括与反映，所不同的是，它不象温热病、伤寒病（狭义）那样有着较明显的传变规律与顺序，而是随机性较强，或类似于五行一样循环往复，起始无端。但仔细体会时，其中亦有着一些传变规律与顺序存在，如五脏之间的生克乘侮，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，如“初病气结在经，久则血伤入络”等。

就中医具体“病”名（以中医内科病名为例，如咳嗽、胃痛、黄疸、水肿等）与“证”之关系，二者显然是症状与内在病理改变之关系，是现象与本质，象与体之关系，而不能理解为过程与阶段之关系。

至于西医的具体疾病与中医“证”之关系，更不能简单的以阶段与过程之关系来指导处理之，从而出现将所有的西医的具体疾病，按照疾病发展的不同阶段，分出几个“证”来治之，这是分型论治，不是辨证论治。辨证论治的核心特征之一，必须是从症状出发，诊断与治疗随着症状的变化而变化，所谓“要在随症推移消息尔”。谈及西医的具体疾病与中医“证”之关系，也要随着疾病性质的不同而不同。在外感病领域中（西医之传染流行病、及部分感染性疾病），西医的病名是以病因命名，如结核、霍乱、甲肝、血吸虫等，这一类的病与中医的证（病理生理学诊断），即可以存在过程与阶段之关系，在不同的病变阶段，有着不同的“证”；而在内伤杂病领域（非传染流行病），西医的病名多是以某种病理学的诊断如胃炎、胃溃疡、胃癌、肝癌等，与中医的“证”的诊断，往往是同一性质（都是病理学诊断），不同内容（“证”偏于病理生理学），构成一种互补之关系，而不是阶段与过程之关系。

所以，在内伤杂病领域，现行的以西医病名为纲，中医“证”为目的病证结合模式，是不妥当的，是分型论治，不是辨证论治。比较理想的、合理的模式，应当是以症状为纲，西医的“病”和中医的“证”为目之互补结合模式。以整个内伤杂病为参考系，以临床症状的变化为导向，全面的、全方位的审察机体各系统、各方面的状况，得出西医的“病”和（或）中医的“证”的诊断，把握彼此之间的标本轻重缓急之关系，在此基础上，解释症状，推求病因（受本难知，发则可辨，因发知受），预测转归，确定治法。如果以某一具体西医病名为参考系（内伤杂病领域），医者的诊治思维就会局限于局部之中，而难以从整体上予以全面的、动态的把握机体之状态，从而有违辨证论治之本义与精髓。

南京陈斌

中医证的本质
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证是什么？证是机体的生理病理状态。   

首先，证是一种状态。状态是什么？状态是过程的部分或片段。过程由若干个状态组成，全部的状态即构成一个完整的过程。机体的生命也是一个完整的过程，也由若干个状态构成。这一个个状态，即一个个生命在时间上的部分或片段，即构成了生命的全部过程。而这一个个状态，即是中医证的本质之一。中医辨证论治的思路，就是将机体的生命过程划分为若干个部分或片段——即状态，以状态为单位，对机体内在的生理病理状况进行分析研究（以时间统摄取空间，以状态统摄结构）。每一个状态包含有当时机体内部全部的生理病理状况，即具备全息性。每一个状态由前一个状态及所有过去的状态发展延续而来，又是下一个及所有以后的状态的萌芽。      

证的本质之二，在于证描述的状态，指向的是机体内在的生理病理状况。既可以是病理的、疾病的，也可以是生理的、健康的。故中医辨证论治，既可以评价机体的疾病状况，也可以评价机体的生理状况。机体的生理病理状况，是与症状、病因相对的。固然生理病理状况与症状、病因密切相关，每一种特定的生理病理状况都有其特定的症状，由特定的病因引发，但生理病理状况与症状、病因还是有区别的。生理病理状况就是生理病理状况，症状就是症状，病因就是病因，彼此是独立的，不是一回事。辨证论治的思路，就是通过对外在症状的分析，去判断机体内在的生理病理状况，并在此基础上推测引发的原因，预测其发展的趋势。      

另外，机体在某一时间段（状态）内的内在的生理病理状况，是一个多层次、多方位、立体的状况。包含有不同层次，有系统器官水平的、有组织细胞水平的、有分子基因水平的；含有不同方面，按中医的分类方法，有主体的结构——五脏六腑，有机体能量供应的系统——气血津液，有沟通机体物质流、能量流、信息流的系统——经络。从病症诊治实际需要出发，我们应当将病症诊治的战略重点放在机体的系统器官组织水平，而不是机体的细胞分子基因水平。因为直接决定影响机体生命活动状态的，是系统器官组织的功能活动状态。而决定影响机体系统器官组织功能状态的因素是多方面的，体内体外的诸多因素都会影响到机体系统器官组织的功能状态，细胞分子基因的功能活动状态只是诸多影响因素之一，不是唯一的因素，更不是全部的因素。      

西医的病名，包含了病因、外在症状、内在病理状态，是一个以病因为核心，病因症状病理合三为一的统一体。而中医的证，则指的是机体内在的生理病理状态，辨证论治的诊治模式，就是将症状、病理、病因分开，并以机体内在的生理病理状态为病症诊治过程的枢纽和核心。

南京陈斌

也谈医学模式的转变和中医辨证论治的本质
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按：本文成文于2004年初，为突出主题，便于讨论与交流，现单独摘录出来重发。

从生物医学模式到生物、心理、社会医学模式，从临床病症诊治角度出发，只是对病因诊治模式的补充和完善，不是质变，从病因诊治模式到病理诊治模式的转变，才是医学诊治模式的根本转变。

所谓病因诊治模式，其核心是把病因作为疾病的本质，以病名（实质上是一种以病因为核心的疾病观的外在表现形式）为病症诊治过程的枢纽。

所谓病理诊治模式，其核心是把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽。

前者是西方人类在和传染病、流行病长期斗争的实践中形成的一种诊治模式，其在人类诊治传染病、流行病曾经发挥，并仍然发挥着巨大的指导作用。但对非传染病、流行病（参照中医的说法，我们且谓之内伤杂病）继续套用这一诊治模式，则是有极大缺陷的。因为传染病、流行病与内伤杂病在性质、特征上是有根本不同的。传染病、流行病的病因单一明确，引发的病理改变复杂多变，故我们在诊断治疗时，应以病因为重点，以病因为诊治过程的枢纽。内伤杂病则不然，其病因复杂多样，有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的，一个病因可以引起若干个病理改变，一个病理改变可以由若干个病因引起，且病因的找出有时对治疗难以有实际指导作用。这时，我们应当以机体内在的病理改变作为诊治的重点，以内在病理改变作为诊治过程的枢纽，以内在病理改变为诊治单位，去解释症状,去讨论不同病理改变之间的相互关系，去讨论它的病因病机，它的转归预后，它的治则治法。一句话，对于内伤杂病，我们应当用病理诊治模式。

中医对内伤杂病进行脏腑辨证论治，其本质是什么呢？其本质就是病理诊治模式（把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽），其与现代医学的矛盾，本质上就是病理诊治模式和病因诊治模式的冲突。为什么我们学西医的对中医难以理解，学中医的对西医难以理解，其根源在什么地方呢？根源正在于此。

从实践出发，在诊治传染病、流行病时，病因诊治模式是优越的。

在诊治内伤杂病时，则病理诊治模式是优越的。在诊治内伤杂病时，西医应当向中医学习，学习中医辨证论治的思维过程、诊治模式——把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽。