药中四维"附子,人参,熟地,大黄

千秋雪

药中四维

药中四维"附子,人参,熟地,大黄
熟地功劳大
熟地性甘，微温，入肝肾二经，滋阴补血。
万物法于阴阳，药亦分阴阳，熟地正阴分之药也。大补肾水之药，合用者不甚多。祖曰：肾阴不能骤生。补阴不可求速效，且阴药须大剂重剂投之。而熟地正合也。
或曰：熟地腻滞，重投则腹泻，不可重用。信乎？
曰：有之。其因有二也。
一曰制不得法也。熟地未制为生，性甘苦，凉。虽可说滋阴清热，凉血止血，但其性寒，脾胃冷者确不适宜也。
祖尝告曰：古法制熟地九蒸九晒，方显其滋阴强肾水之性。然观市面上之熟地，多一蒸一晒就上市。世人急功近利也。一蒸一晒若何？半生半熟也。生地寒之性未能全制之，试问大剂用之何能不腹泻乎？
一曰配伍不当也。祖曰：熟地滋阴补肾水之药，须配山萸肉也。熟地带腻滞，配山萸肉则力更专，生肾水更快。或问曰：其配量若何？曰：熟地二，山萸肉用一可矣！
或问熟地何者为良？有辨法乎？曰：六字尽矣，即“黑而亮，触即沾”也。何解？熟地质黑，但乌亮有光泽者为上品。轻触之，易沾上药者（润泽）为上品。凡多蒸晒者，俱具此也。
上似离题，然则熟地何功劳大也？此须从肾说起也。
肾中水火既济，一阳寄于二阴之中。尝谓人病多犯色欲及气郁也。犯色者气血大动，水尽耗，久则干涸，火不安于肾宫矣。再久则火亦消亡。肾为先天之本，命门为 十二经之主，今水火大亏，何能生生不息于无形哉？然肾中之火，须于水中补之，水足而火自生。肾水初亏，肾火须于补水中引之归元（参附少用，肉桂可矣）；肾 水大亏致肾火微弱者，必久病之症，须于大补肾水中生火也（参附重用）。然补水则须臾不离也。补肾水，舍熟地又何能乎？
是故熟地功劳大也。
药中之良将大黄
1．论大黄泄热通便活血之功 ①寇宗爽：“大黄损益，前书已具。仲景治心气不足，吐血、衄血，泻心汤用大黄、黄芩、黄连。或曰，心气既不足矣，而不用补心汤，更用泻心汤，何也?答曰， 若心气独不足，则不当须吐衄也，此乃邪热因不足客之，故吐衄。以苦泄其热，就以苦补其心，盖两全之。有是证者，用之无不效，量虚实用药。”(《本草衍 义》)②李东垣：“大黄之苦寒，能走而不守，泄血闭也。血闭者，谓胃中粗秽有形之物，闭塞者也。阳明病，胃家实是也。曰晡潮热，大渴躁作。有形之热，故泄 其大便，使通和汗出而愈矣。一则血病泄大便，一则泄气利小便。”(《医学发明》)③李时珍：“泻心汤治心气不足吐血、衄血者，乃真心之气不足，而手厥阴心 包络、足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃之邪火有余也，虽曰泻心，实泻四经血中之伏火也。又仲景治心下痞满，按之软者，用大黄黄连泻心汤主之，此亦泻脾胃之湿 热，非泻心也。病发于阴而反下之，则作痞满，乃寒伤营血，邪气乘虚结于上焦，胃之上脘在于心，故曰泻心，实泻脾也。《素问》云，太阴所至为痞满。又云，浊 气在上，则生膑胀是矣。病发于阳而反下之，则成结胸，乃热邪陷入血分，亦在上脘分野，仲景大陷胸汤、丸皆用大黄，亦泻睥胃血分之邪而降其浊气也。若结胸在 气分则只用小陷胸汤，痞满在气分，则用半夏泻心汤矣。成无己《注解伤寒论》亦不知分别此义。”(《纲目》)④方龙潭：“凡蕴热之证，藏府坚涩，直肠火燥而 大便秘；痈肿初发，毒热炽盛而大便结；肥甘过度，胃火盛而大便结；纵饮太盛，睥火盛而大便结，必用苦寒，以大黄可也。至若跌扑损伤，血有所瘀，闭而不行， 用桃仁、红花之剂，必加酒炒大黄。又有阳明胃火，痰涎壅盛，喉闭乳蛾，腮颊肿痛连及口齿，用清痰降火之剂，必加姜制大黄。若光明科以之治目，在时眼初发 时，以之泻火可也；疮肿科以之散热拔毒，在红仲时解毒可也。”(《本草切要》)⑤李中梓：“按大黄之入啤胃大肠，人所解也，其入心与肝也，人多不究。昔仲 景百劳丸、廑虫丸，都用大黄以理劳伤吐衄，意最深微。盖以浊阴不降则清阳不升者，天地之道也；瘀血不去则新血不生者，人身之道也。蒸热曰久，瘀血停于经 络，必得大黄以豁之，则肝脾通畅，陈推而新致矣。今之治劳，多用滋阴，频服不效，坐而待毙，嗟乎!术岂止此耶?至痈肿、目疾及痢疾，咸热瘀所致，故并治 之。”(《雷公炮制药性解》)⑥唐容川：“(大黄)能推陈致新以损阳和阴，非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中，致有血不和处，大 黄之性亦无不达。盖其药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺，既速下降之势，又无遗留之邪。”(《血证论》)⑦张锡纯：“大黄味苦气香性凉，能入 血分破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通 燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。性虽趋下，而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。又善解疮疡热毒，以治疗毒，尤为特效之药(疗毒甚剧，他药不 效者，当重用大黄以通其大便自愈)。其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄。仲景治吐血、衄血，有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。”(《衷中参西 录》)⑧张山雷：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功。”“《金匮》泻心汤治吐血、衄血，明是阳亢上 逆，迫血妄行，故以大黄、芩、连直折其炎上之势，而乃云心气不足，必是传写有误。”(《本草正义》)
  2．论大黄之用法 ①张洁古：“大黄纯阴，热淫所盛(胜)，以苦泄之，酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，其余经不用酒。”(《珍珠囊》)②李东垣：“大黄苦峻下走，用之于下必生 用。若邪气在上，非酒不至，必用酒浸引上至高之分，驱热而下。如物在高巅，必射以取之也。若用生者，则遗至高之邪热，是以愈后或目赤，或喉痹，或头肿，或 隔上热疾生也。”(引自《纲目》)③贺岳：“勿听子曰，生用则通肠胃壅塞结热；熟用能治诸毒疮疽久不收口。盖以诸毒疮疡皆属心火，大黄熟用则能泻心、抑且 宣气，消痈而除热结也。在上者，酒煮尤佳。”(《本草要略》)④张景岳：“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服。”(《本草正》)⑤张锡 纯：“凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸，药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之，开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之 力可抵煎汤者四钱。” (《衷中参西录》)⑥张山雷：“(大黄)生用者其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气；制过者其力已缓，颇难速效。东垣谓治在上者，非酒不至，必用 酒浸，引上至高之分，驱热而下，未免矫揉造作，用违其长。但久制者，可从小便以导湿热，惟清宁丸能有此功，而寻常之酒制军，非其伦比。近人亦有谓生者走后 阴，熟者走前阴，殊不确也。”(《本草正义》)
  3．论服用大黄之宜忌 ①方龙潭：“如产后去血过多，血虚闭而便不行，当用养血润肠之剂，必禁大黄为要。又若老人气虚血闭，当用麻仁丸；肥人痰闭，当用半硫丸，大黄亦所必戒。治 者不可畏而不用，亦不可忽而轻用。若元虚不足者，不可用，恐正气耗而亡阳也；风寒表证未解，不可用，恐里气一虚，表邪内陷也；里证当下，脉势无力不可用， 恐热邪去而正气脱也。故阳证当下，误下早而表邪内陷成结胸；里证当下，误下早而余邪留结成痞气。是用大黄之误也。《要诀》曰，气血者，有形无形之分也，如 热结在气分，无形之邪也；热结在血分，有形之邪也。有形之邪，当用大黄荡涤之；若无形之邪而用大黄，是谓诛伐无过，误之甚矣。”(《本草切要》)②张隐 庵：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄，能养阴而不破泄；东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄，即伤脾胃。此五方五土之有不同也。又总察四方 之人，凡禀气厚实，积热留中，大黄能养阴而推陈致新，用之可也；若素禀虚寒，虽据证当用大黄，亦宜其人而酌减，此因质禀之有不同也。”(《本草崇原》)③ 刘若金：“大黄治血分之湿热，于人身精血，大为要药。予年四五十内外，每因湿热而阳道不坚，必用大黄丸一服而乃如故。盖火与元气不两立，火结滞而元气不壮 故也。至七十内外，则不胜矣。故此味亦须审虚实而用之。但实者可投，即虚火结滞，亦须借此稍稍以祛去之而后可补。如止用芩、连辈以驱之多剂，反加伤胃而邪 仍不去，盖其结滞者，非荡涤之味不能去也。” (引自《药义明辨》)
附子为百药之长
1 附子为百药之长（上） ——附子用法述略
附子被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要 药。火神派医家祝味菊则称附子“为百药之长”，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌，本文拟对附子的应用作一探讨。
一，应用指征：
仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。其用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。
此外，仲景还强调了“小便色白”亦是少阴病特点，《伤寒论》：“若小便色白者，少阴病形悉具。”吴又可释曰：“凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”
南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出“附子证”和“附子脉”，颇感切当：1.精神萎靡，嗜卧欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清 冷。3.附子脉——脉微弱(脉形极细，按之若有若无)，沉伏(重按至骨方能按到)，细弱(脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。笔者以“微”(脉微 细) 、“萎”(精神萎靡)、“畏”(畏寒)三字概括之。
当代伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的“阴象”“阴色”，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功 夫，“火神派首领”郑钦安所谓“功夫全在阴阳上打算”，一语道尽其义。他在《医理真传》之“钦安用药金针”中说：“予考究多年，用药有一点真机，与众不 同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛， 目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概 不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”
云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证——身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证——身轻恶热， 张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中“兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手”亦十分重要，吴氏有 时即是根据“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可小瞧。
上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主证，即可放手使用。尤其小便清长者，常重用附 子，如小便量少者，则改用肉桂。他指出：阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为，这一 点提示十分重要，值得玩味。
四川范中林先生尤其重视舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征，不失为一大特色。
黄煌先生提出临床难以辨认附子证时，考察一下病人体质是有价值的。据此，笔者从神色形态及平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领：
阴寒体质： 神——精神萎靡，目光无神，面带倦容。色——面色晦暗或暗黄，无光泽。形——形体偏胖，肌肉偏松，或有浮肿。态——喜静厌动，容易疲倦，但欲寐。平素表现——畏寒喜温，四肢发凉，或腰以下凉冷。大便偏溏，小便清长。口和或喜热饮。
阳热体质：神——亢奋、易烦躁，焦虑，失眠多梦。色——面色潮红或红黑，有油光，目睛充血、多眵，唇红。形——偏瘦，体格较强健。态——亢奋、好动。平素感觉——口干口苦，喜凉恶热，喜冷饮。皮肤常有疮疖。便干，小便短赤。
2 附子为百药之长（上）
恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解，尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机，对附子的应用提出了三条辨证依据。   
l、辨脉：以“脉硬有汗”为特征。少阴寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，通常以“脉徽细”或“脉沉而微细”为主要脉象。而“脉硬”是指脉紧，与太阳病寒邪在 表，脉紧无汗相反，脉紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危 证，较"脉微细"为甚，应急用附子回阳救逆。
2、辨舌：以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云：“(舌)干燥者，阳虚不能化津上润也。”而非阳证热盛，津液受劫的舌色干绛，故可用附子温阳化津。
3、辨汗：以"肌肤津润"为特征，少阴寒化证，肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候，不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下，急下附子同阳固脱，方有生机。  ．
恽氏认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶 段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危侯，急进附 子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，涣汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽'回。笔者认为，这些经验十分宝贵。以上各家各有见地，综合一下，笔者觉得 还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。
二、剂量：
张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多则用三枚。按一枚20～25克计算，也不过80克左右。
四川王渭川先生认为：“熟附片必用至6O克方有疗效。”
火神派诸家用附子多为大剂量，祝味菊用附子少则12～15g，多则30g。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在30克以上，尤以吴佩衡、范中林用量 更是惊人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，笔者先前作过介绍。其附子用量，确有过人胆识，至今在云南等地仍有一定影响，据云南楚雄 州中医院王慕尼先生介绍：“目前云南习用附子往往是大剂量(100～250克)，且煎煮时间达四、五小时。” 但王慕尼本人却“与此相反”，行医迄今近五十年，每用附子都基本上是小剂量(10—20克)，冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸 多好处。其理由是考仲景运用附子，最大剂量是"附子三枚"，按一枚20～25克计算，也不过80克左右；中等量二枚；一般量是一枚 (《长江医话》) 。
   附子为百药之长（下）  
——附子用法述略
   
三.常用配伍：
四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低。此是附子的最重要配伍，又称"仲景附子配伍法"。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时，最常见的配方就是四逆汤，吴佩衡更经常加入肉桂，称为“回阳饮” 。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆 的主方。近年来中药新剂型不断涌现，以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、芪附注射液（黄芪、附子）、四 逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）等。
张景岳依"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷"之旨，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推为调节阴阳的代表方剂。

3 附子为百药之长（上）
明、陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有麝香，增强了温通开窍作用。
王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
高手能把附子驯服得俯首听命，用它的退阴回阳之功，起死回生之力，追复散失之元阳，收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙，他说：“我用附子可 任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石，温阳加潜镇，是其最常 见配伍，十有七八，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋；附子加枣仁，兴奋加镇静，辛通加酸收，能调节心血管糸统植物神经之紊乱，治心动过速、早搏有效；附子 加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者，他还把石膏与附子同时使用，一以清热，一以扶阳，使其各行其道。对湿温伤寒 (肠伤寒)症见高热、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但与地黄配伍。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的，颇有创见。
现代姜春华先生亦善用附子，认为许多慢性疑难杂病，尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效，原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，亦为善用附子大家。
当代何绍奇先生用附子时，多加生姜30克，蜂蜜1两，可以减低毒性。
半夏、附子同用的机会很多，但历来有不同意见。近代习惯及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之 说，为古代“十八反”之一。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，说附子也反半夏、栝楼等，便是“株连”了。何况乌头半夏同用， 在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏“去胃之积水”， 该方之妙就在“附子半夏相伍”，“二者缺一，效即不佳”。半夏附子配用历有记载，如《千金方》之半夏汤、附子五积散；《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医 通》之附子散等等，均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中 药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。
四.附子煎法：
吴佩衡用附子必久煎3小时后先尝，半小时后不麻口，才与它药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。
四川龚志贤：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30克以上者，必须先先煮一小时，用量在60克者必须先煮2小时，以上以入口不麻为度。”
刘民叔：“炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时，必依时煎足，否则发麻，令人不安。”在强调运用附子治痿的同时，提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间，认为“已成痿壁？者，再以清凉为治，即可碍阳明运化之机，致生气日促，痿疾难愈矣。”
大剂量用附子，必须先煎1～3小时以上，再入它药同煎，这已经成为多数医家共识。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。 有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》）
但也有人提出异议，四川万县地区杨德全称：历代本草都认为附子有毒，内服需制后久煎，否则容易中毒。余遵前贤所言，凡用附子，必先煎一小时以上，“但所获 效果极差”，如曾治一少阴阴盛阳衰证，急投四逆汤，症情依然如故。余苦苦暝思，《伤寒论》四逆汤方后注云：“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温 再服。”仲景明示水由三升熬至一升二合，表明时间不长，并末先煎。遂以原方2剂，诸药同煎半小时，药后效如桴鼓。因此，使用制附子小剂量(15—20 克)，不需先煎久煎，与它药同煎3O分钟即可，经过临床应用，“未发现中毒现象，而且疗效较好。” 当然大剂量使用时，仍以先煎久煎为好 (《中医杂志》87年12期) 。
4 附子为百药之长（上）
云南楚雄州中医院王慕尼先生也认为：附子煎法仲景虽未明训，但联系整个《伤寒杂病论》262方，用今天的话说也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者 都是垂危至极的病人，在这紧急情况下，再煮四、五小时又怎能救急?王氏经验是，附子的剂量以年龄分四个等级，2～5岁用5克，6～9岁用10克，1 0～15岁(及60岁以上)用15克，16岁以上成人用20克。凡用附子的方剂，附子均与其他药同时下锅，加冷水用中火煎煮15～20分钟后，即可服第一 次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，为了急救方便，可先服粉剂，继服汤剂加粉剂。具体步骤：将附片用细砂炒炮，研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人， 急将附片粉5克开水冲服，与此同时另用复方煎剂回阳固脱，益气救急，这是治疗急证的有效方法 (《长江医话》“附子煎药方法谈”) 。
五.注意事项：
研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心 脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛， 呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
怎样避免附子中毒？有人提出：1.必须用炮制过的附子，禁用生品；2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；3.严 防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～9g。 4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经 加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版）。
使用附子的“五禁”和药后“三问”：由潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。五禁——面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现 为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦称戴阳症，可以用附子引火归原。三 问是：服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为正常反应。 反之，则应考虑为附子的禁用病证。这“五禁”和药后“三问”确实具有指导价值。
附子中毒解救方法：1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显 者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服； 或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。

王勇123

陈士铎辨治阳痿浅析
现代医学称阳痿为勃起功能障碍(ED)。中医学也称“筋痿” 、 “阴痿”等。清代名医陈士 铎著《辨证录》中专立阴痿门, 对本病论述颇多, 现将其辨治思想浅析如下。 1 病因病机 心气不足: 心主血脉, 主神志, 为君主之官。 心气不足, 推动血液在脉管中运行之力减弱, 会 造成阴茎供血不足而致勃起不坚或不能勃起。 同时心气不足也会造成性的欲念下降而影响勃 起。陈士铎认为:“君火旺而相火又复不衰, 故能久战不泄。否则君火先衰, 不能自主, ??心 中无刚强之意, 包络亦何能自振乎” 。此即心气不足 , 主神志功能下降 , 随之性的欲念下降 (心中无刚强之意) 而致阳痿。 脾胃阳虚: 脾胃为后天之本, 气血生化之源。脾胃阳虚, 可致脾的运化功能减弱致湿气内生, 阳虚可致内寒则精冷。脾胃阳虚, 可致气血生化乏源, 又因阳明主润宗筋, 阴茎又乃宗筋之 会, 宗筋失养则会导致阳痿不起。陈氏认为,“夫脾胃属土, 土生于火, 脾胃之阳气不旺, ?? 欲其气旺而能固, 精厚而不薄, 焉可得乎” 。 心火闭塞: 年少事体未遂, 抑郁忧闷, 肝气郁结, 久则母病及子, 致使心火闭塞。陈氏认为, “夫肾为作强之官, 技巧出焉,藏精兴志者也。??志意不随则阳气不舒, ??则肾火虽旺而不能 应” 。遂致阳痿不起。 心包火衰: 陈士铎认为, 心为君主, 心包为相, 心包虚寒, 火气大衰, 导致命门之火亦衰而阳 痿不起。正如《辨证录?阴痿门》云:“夫心包之火相火也。心包火旺, 力能代君行事, ??所以 心包之火微有扶之而不起者。 ” 2 治法方药 心肾双补, 微温命门: 对于心气不足引起的阳痿, 采用上补心而下补肾, 微温命门之火的治 法。方用起痿汤, 药用人参、白术、巴戟天、黄芪、五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、 山茱萸。方药中补心药物有白术、黄芪、远志、柏子仁, 补肾药物有五味子、熟地黄、山茱 萸, 而人参、巴戟天心肾双补, 少佐肉桂微温命门。 补命门, 健脾胃: 对于脾肾阳虚引起的阳痿, 采用补先天命门之火, 更补后天脾胃之土的治 法。方用火土既济丹, 药用人参、白术、山茱萸、菟丝子、山药、巴戟天、肉桂。其中人参、 白术、山药健脾胃之土, 人参、山茱萸、菟丝子、巴戟天、肉桂补命门之火, 如是则湿气去 而精纯, 寒气去而精暖, 阴气消亡而阳气健忘, 则阳痿可除。 宣通抑郁, 舒泄志意: 对于心火闭塞引起的阳痿, 强调不可助命门之火, 宜宣通其心中之抑 郁。方用宣志汤, 药用茯苓、石菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、 山药、巴戟天。本方乃逍遥散去白芍、生姜、薄荷加石菖蒲、远志、生酸枣仁、人参、山药、 巴戟天而成, 既疏肝之抑郁又宣通心之抑郁, 母子同救, 人参、 山药健脾以防木来克土, 巴戟 天心肾双补, 火升则阳痿立起矣。 补心君, 温心包: 对于心包火衰引起的阳痿, 采用温其心包的治法。方用救相汤, 药用人参、 巴戟天、肉桂、炒酸枣仁、远志、茯神、高良姜、附子、柏子仁、黄芪、当归、菟丝子。本 方名曰救相汤, 实则大补心肾之阳兼补气血。 3 用药特点 多从心肾论治, 常用人参、巴戟天: 陈士铎治疗阳痿以脏腑辨证为中心, 多从心肾论治。方 中多加入心肾双补之品人参、 巴戟天。 人参, 《本草新编》 谓: 其 “能入五脏六腑, 无经不到” 。 巴戟天,《本草新编》谓: 其“入心、肾二经” 。以上四方中均用二药, 可见陈氏用药之专。 治心甚于治肾, 补心常用白术: 陈士铎治疗阳痿虽多从心肾论治, 但更注重治心。以上四种 证型从心气不足到心火闭塞、心包火衰, 从心论治就占三型。补心喜用白术, 他的许多补心 方剂中也多次用到白术, 这可能是源于对白术的独特认识。 《本草新编》谓:“吾救心、肾之 火而兼用白术, 则不生者可以生矣” 。 命门之火属先天, 益火之源用肉桂: 陈士铎认为, 命门之火属先天之火, 命门之火寒、 火闭皆 能引起阳痿不用。起痿汤中少佐肉桂温命门之火, 则火气自旺。火土既济丹中少佐肉桂补先 天命门之火, 则寒气去而精暖。救相汤中用肉桂三钱专治心包虚寒, 补心肾之火而起回阳救 逆之功。 霸道王道并用, 药量重轻悬殊: 陈士铎组方用药 , 多量大力宏, 直折病灶, 即其所言之“霸 法” 。所谓“王法”, 即用平和之药,缓去其疾, 即所谓“王道荡荡, 看之平常, 用之奇妙, 日 计不足,月计有余” 。如起痿汤中白术、巴戟天、熟地黄分别用一两, 补心补肾, 水火共补; 而 五味子、肉桂、远志、柏子仁则用一钱, 是为佐制及引经之药, 故用量轻少。火土既济丹中 人参用一两, 大补后天之土, 而宣志汤中人参仅用一钱, 以激发心中之火。由此可见陈氏用 药量之灵活。 4 结语 陈士铎著有《辨证录》 、 《石室秘录》 、 《外经微言》 、 《本草新编》等著作。其论治男科学的思 想散在各书中, 如在《外经微言》中提出了“九不男”的观点, 认为“男无子有九, 女无子 有十, 似乎女多于男, 谁知男女皆一也。 ” 把男女双方的原因放在同样重要的位置, 这在男尊 女卑的封建时代是难能可贵的, 同时为中医男科学的创立打下了理论基础。 其论治阳痿的思 想在《辨证录》中最为详细, 其方药验之临床多有良效。 河南省安阳市中医院男科(455000) 王希兰 中国中医科学院 2005 级博士研究生 宋竖旗 沉疴痼疾, 取之以时 余初涉临床之时, 逢沉疴痼疾, 常有“诊治本无误, 病亦有生机, 效果却不佳”之慨, 每 致困惑不已。后读《素问》之《玉机真藏》 、 《藏气法时》诸篇, 恍悟: 治病当“取之以时” 。 指导临床, 每获奇效。 一中年男子, 冬伤风寒, 遗留喘证, 久治不愈。至仲春复患感冒, 喘咳加剧, 求治于余。乃予 麻黄、紫苏叶等以宣散其寒, 加党参等以扶助其正, 青蒿等以透达其邪。服后透汗, 不唯感 冒得愈, 喘咳之症状亦消。 再予扶正固本之剂调理, 后数年随访, 喘证未再发作, 痼疾竟得根 治。 盖冬伤于寒, 深入于肾, 肾病而喘。病位既深, 其势难拔。春日阳气从内而生, 升腾外达, 借 其势扶正透邪, 使寒邪从内外达, 是以病愈。 《内经》云:“病在肾, 愈在春”是也。大凡沉疴 痼疾, 多为正气虚馁, 加以病邪深而顽固, 值此之时, 医而弗效者,缘正气不足,“病为本, 工 为标, 标本不得, 邪气不服”是也。但若治得其时, 正气当旺, 复加辨治得当, 扶正达邪, 则 愈之有望, 故曰: 沉疴痼疾, 取之以时。

王勇123

研究发现：人参可治阳痿

导读：人参又称黄精、神草，是远近驰名的名贵药材之一，人们都知道吃人参会强身健体。据外国媒体报道，人参可以改善男人的性生活质量，并且还有改善阳痿的功效。

科学家表示，虽然早期多项研究表明，人参有助于治疗阳痿，但是很多研究仅仅局限于实验鼠实验。我国医学院科学家招募了119名男性参试者，这些参试者患有轻度至中度阳痿。参试者被随机分为两组，一组每天服用4片含有高丽人参提取物的药片，另一组服用安慰剂。8周之后，研究人员通过国际勃起功能障碍指数测量参试者阳痿病情改善状况。

结果发现，与安慰剂组参试患者相比，人参组参试患者性功能有明显改善。

阳痿是很多男性的难言之隐，仅在英国就有十分之一的男性在医生某段时间会发生阳痿。虽然近10年来伟哥、西力士和乐伟壮等药物给阳痿治疗带来革命性变化，但是仍有30%的阳痿患者服用这些药物没有效果。这些患者只有接受阴茎药物注射等非常治疗措施。

韩国科学家表示，虽然人参等草药妙方可有效治疗阳痿，但是这些治疗方法缺乏科学证据支持。人参用于强身健体已经有数千年历史。人参中含有多种活性物质人生皂苷，这些物质正是人参发挥药效的关键。最新研究表明，在阳痿治疗方面，人参的作用并不亚于伟哥，人参药片可以取代药物，可全面提高性功能，改善男性性生活质量。（责任编辑：苏清洋）

王勇123

仁海中西医 发表于 2015-2-7 15:12
值得学习借鉴的文章。

欢迎先生参加讨论！

王勇123

千秋雪 发表于 2015-2-7 08:43
谢谢梁院长赏评。为医者必须知药，然后处方才能选药精当，疗效确实。此论坛终日争议理论者众多，而对临床 ...

知医知药，医药一体

王勇123

梁常兵 发表于 2015-2-7 08:22
此文甚妙！
临床稍长时间，就能够体会到这几味药的伟大。

先生说的是临床事实！

仁海中西医

值得学习借鉴的文章。

千秋雪

梁常兵 发表于 2015-2-7 08:22
此文甚妙！
临床稍长时间，就能够体会到这几味药的伟大。

谢谢梁院长赏评。为医者必须知药，然后处方才能选药精当，疗效确实。此论坛终日争议理论者众多，而对临床感兴趣者甚少，真心参悟药性者更是鲜见！常言说：货卖于识家。梁院长是真临床家啊！

梁常兵

此文甚妙！
临床稍长时间，就能够体会到这几味药的伟大。

回阳圣剂参附、祛邪灵丹大黄、养阴妙药熟地！

欲起沉疴大证，舍此无它啊

王勇123

妙用大黄治肾衰
作者：曾庆祥    作者单位：邵武市人民医院，福建邵武354000
【关键词】  大黄 慢性肾功能衰竭 水肿

    慢性肾功能衰竭是肾脏疾病持续进展的最终表现，病情往往难以逆转，属祖国医学“虚劳”、“关格”、“水肿”等范畴，其病机以脾肾衰败，浊瘀泛滥为主。因此肾衰早、中期如何降浊化瘀，对改善慢性肾衰患者的临床症状，延缓病情进展很有益处。笔者近年来运用大黄为主，辨证施治，内服外用，取得较好疗效，现报道如下。

    1 化湿降浊、和胃止呕

    慢性肾衰病人常有严重的消化道症状，这是因为湿浊内阻，气机不畅，脾气不升，胃气下降，肾失气化所致，证见恶心呕吐，食欲下降，舌苔浊腻。现代研究证实，因肾功能衰竭，体内代谢废物排不出去，尿素、肌酐、尿酸、血中胍类、酚、胺类、吲哚、多肽类物质存留是引起该证的主要原因。治疗应“急则治标”，降浊化湿，和胃止呕以缓解消化道症状。常用药;藿香、厚朴、大黄、半夏、茯苓、陈皮、黄连、大腹皮、苍术、甘草。方中大黄泻浊排毒可使留滞肠内的毒素和大量酸性代谢物随瘀而下，能减轻氮质血症，配合余药芳香化湿，和胃止呕，以恢复脾胃运化升降功能，使湿无从生，浊从下注，延缓病情进展。

    2 化瘀去浊、益气养血

    慢性肾功能衰竭基本病理是肾小球纤维化，导致纤维化的重要原因是凝血机制紊乱，致使纤维蛋白在肾内沉积，引起肾小球滤过率降低，肾功能下降，最终出现肾单位损伤，临床表现为本虚标实，去邪必须扶下，选用:大黄、黄芪、党参、丹参、当归、桃仁、红花等，大黄、桃仁、红花、丹参泻浊化瘀，黄芪、党参、当归益气养血，固护正气，诸药合用，共奏化瘀去浊，益气养血之功。对改善慢性肾功能衰竭的临床症状及降血肌酐，尿素氮各项指标均有较好疗效。现代药理研究证实，大黄有消炎、调节免疫功能等作用，能影响机体氮质代谢， 配合桃仁、红花、丹参可抑制血小板聚集，使血浆及全血粘度下降，改善微循环，具有抗纤维化作用，能较好地改善血瘀的病理状态，延缓肾脏的损害。

    3 健脾益肾、泻浊排毒

    慢性肾衰后期，脾肾两脏俱已衰败，临证可见面色晦暗，食少纳呆，身倦乏力，夜间多尿或伴水肿，舌淡胖有齿痕，脉沉细等脾肾两衰的症状。肾亏则气化无权，阳不化阴，分清泌浊之功减退，物质代谢产物积存;脾虚则运化之功降低，水湿不化而内留。从而导致清浊逆乱，浊邪壅盛，气血瘀滞。因此，治疗以健脾益肾，泻浊排毒为主。选用:黄芪、人参、山茱萸、茯苓、白术、山药、牛膝、肉苁蓉、大黄、益母草、泽兰等，方中人参、黄芪、茯苓、白术益气活血推动血行，益气利水输化水湿，山茱萸、牛膝、肉苁蓉等益肾化气利水，大黄、益母草、泽兰通腑泻浊排毒，旺盛血行。大黄能减少肠道氨基酸的重吸收，增加尿素和肌酐的排泄量，降低氮质血症，改善机体生化环境。从而使患者临床症状减轻，各项指标好转，延缓病情进展。

    4 浓煎灌肠、透析排毒

    慢性肾衰后期，患者表现为食欲不振，恶心呕吐，腹胀，便秘，肢体浮肿等症状，此时患者口服中草药有困难，会加重呕吐、恶心、食欲不振等症状，所以采用中药灌肠更能奏效。灌肠方常用大黄、生牡蛎、蒲公英、益母草。方中以大黄为主，荡涤胃肠积滞，活血止血，降压利尿，配以牡蛎增加灌肠的渗透压，有利周围组织向肠内分泌毒素，蒲公英清热解毒，抗菌消炎，益母草活血利尿，诸药合用灌肠可刺激肠壁，增加肠的蠕动，抑制钠离子的再吸收，防其从肠腔转运到组织间，使水分留滞肠道，而促进排便，防止肠道内毒素吸收，从而使血中尿素氮和肌酐含量降低，症状改善。