卫气营血诸证不是病因诊断[中西医结合病理生理学讨论]

南京陈斌

中医温病学说中，最重要的是卫气营血辨证。卫气营血诸证不是病因诊断，与细菌病毒无对应的关系。卫气营血诸证，从本质上讲是一种病理生理学的诊断，其所对应的，是机体感染细菌病毒后引发的炎症反应的不同阶段，包括从SIRS(各系统炎症反应综合症）到MODS（多器官功能障碍综合症）的不同炎症阶段。

llyyjj

南京陈斌 发表于 2017-8-21 17:11
中医的因，如六淫七情，从现代医学角度来看，只是疾病的发生条件，不能算作是“致病因子”。

中医的证 ...

·现代中医基础理论教材中，参照了西医病的概念，将病因包含到证的概念里（证包含了疾病的原因、部位、性质、正邪关系……），反而弄混与削弱了中医辨证论治的核心精髓——以机体病理改变的分析与处理为纲领。
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对！这是病根。中医病因学说混乱的根源，就是傍西医。

南京陈斌

llyyjj 发表于 2017-8-21 08:19
实质的，客观意义上的病因，是现代医学、生物学的内容。中医使用“病因”一词，本来就含糊不清，又用“审 ...

中医的因，如六淫七情，从现代医学角度来看，只是疾病的发生条件，不能算作是“致病因子”。

中医的证概念之所以十分混乱，的确与未理顺病因的关系相关。病因与证（病理改变）是两个独立分开的概念，彼此间是因果关系，中医重在治证而不是治因（实质的，客观意义上的）。而现代中医基础理论教材中，参照了西医病的概念，将病因包含到证的概念里（证包含了疾病的原因、部位、性质、正邪关系……），反而弄混与削弱了中医辨证论治的核心精髓——以机体病理改变的分析与处理为纲领。

llyyjj

南京陈斌 发表于 2017-8-21 15:35
谢谢李老师的关注。这里的病因，是指实质的，客观意义上的病因。

实质的，客观意义上的病因，是现代医学、生物学的内容。中医使用“病因”一词，本来就含糊不清，又用“审证求因”来强调中医病因学说，自己把自己搅糊涂了。

中医使用病因一词，是傍西医的结果。

中医的辨证，尤其是热病的辨证，卫气营血、六经、三焦，都有方法学上重要的意义和和临床价值，用病因一词，反倒降低了中医辨证的意义。
希望您在这篇文章里，把这个错误给澄清。

南京陈斌

llyyjj 发表于 2017-8-21 07:20
陈先生，中医本无病因一词，病因诊断自然无从谈起，您这篇文章内容丰富，标题是否改一下？

谢谢李老师的关注。这里的病因，是指实质的，客观意义上的病因。

llyyjj

陈先生，中医本无病因一词，病因诊断自然无从谈起，您这篇文章内容丰富，标题是否改一下？

南京陈斌

《炎症思辨大家谈之脓毒症诊治新进展》： 脓毒症治疗早期干预是关键

脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长，脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份，Sepsis3.0定义正式提出，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上，医学论坛网专访了张西京教授，张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。

专家简介
        张西京，主任医师、教师、博士研究生导师、医学博士，第四军医大学西京医院ICU中心主任。现任中国急救医学装备委员会副主任委员、中华医学会重症医学分会全国委员、中国医师协会重症医学医师分会委员、全军急救设备质量控制委员会常委、全军ICU感染控制副组长、全军微循环专业委员会常委、中华麻醉学分会危重病学组委员兼秘书。国家自然科学基金面上项目评审专家。《创伤杂志》编委，《中华麻醉大查房》编委兼总编助理，《创伤与危重病医学杂志》编委。以项目负责人身份获得国家自然科学基金面上项目资助3项，参研国家自然科学基金重点项目1项、海外合作项目1项，参研面上项目8项，参与军队重大课题2项，省、部级课题6项，在国外期刊(SCI收录)发表学术论文16篇，国内核心期刊、源期刊发表学术论文30余篇，主编专著2部，参加编写专著10部。获得国家发明专利2项，陕西省科技进步一等奖二项，中华医学科技三等奖一项。
        正文
        脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。随着患者数量的逐年增长，脓毒症成为重症感染患者临床治疗的重点和难点。脓毒症概念和诊断标准的进步也是优化脓毒症临床诊治的必然要求。今年2月份，Sepsis3.0定义正式提出，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展不断更新。在中华医学会第十次全国重症医学大会上，医学论坛网专访了张西京教授，张西京教授就脓毒症新标准Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。
        脓毒症的新标准Sepsis 3.0：富有争议
        Sepsis是指由于微生物感染所造成的全身炎症反应，强调的是全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS的诊断标准包括四个方面：一是呼吸：频率>22次/min或是PaCO2<32mmHg;二是体温：>38℃或<36℃;三是心率：>90次/min;四是白细胞：>12x109/L l或<4.0x109/L。只要符合以上两条就可以诊断为全身炎症反应综合征。张西京教授表示，虽然Sepsis2.0诊断相对宽泛，但是能够让我们及早关注脓毒症，只要怀疑感染同时出现全身炎症综合征，就可以考虑患有脓毒症的可能性，这样在治疗上就能够做到对脓毒症的早期诊断、早期干预。
        张西京教授强调，Sepsis3.0实际上还有很多有争议之处，从临床方面看有脱节的地方。Sepsis3.0更多地关注了器官功能衰竭的问题。Sepsis3.0在2.0的基础上加入了器官功能衰竭，推荐应用快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。SOFA评分包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统以及肾脏功能六个方面。这六个方面如果完全按照Sepsis3.0标准，部分脓毒症患者的情况可能已经发展到相当严重的程度，如果这时再给与干预，就有可能延误病情，增加救治成本。
        对于Sepsis 3.0标准的局限性，张西京教授重点提出以下几点：
        呼吸氧合指数，标准氧合指数<300 mmHg，SOFA评分2分。对于一些氧合指数小的老年人、COPD患者来说，氧合指数>200mmHg就能够满足基本需求。所以，sepsis3.0把氧合指数<300 mmHg作为判断标准之一，有不适宜之处。
        心血管功能，平均动脉压<70mmHg(kPa)，SOFA评分1分;使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺≤5ug/(kg·min) ，SOFA评分为2分。其实，在这种情况下，患者已经发展到比较严重程度，需要使用血管活性药物，这时再判断为脓毒症造成心血管系统损伤，患者情况可能已经比较危重。
        肾脏功能，肌酐> 171μmol/L，SOFA评分2分;此时患者肾功能可能已经出现了比较严重问题，把这个作为评价指标，可能会造成脓毒症时对肾功能损伤问题的认识不足。
        凝血系统，血小板<100x109/L，SOFA评分2分。实际上，多数早期脓毒症患者，血小板不一定<100x109/L。
        肝功，胆红素>33umol/L，SOFA评分2分，也不是非常的灵敏。脓毒症时早期肝功能受损往往表现在凝血酶原活动度的变化，如果将其列入到脓毒症诊断肝功能损害的标准，可能会更敏感。
        张西京教授指出，Sepsis3.0对于一些基层医院或者是经验不足医生来说，在判断是否有脓毒症的问题上，可能会有一定的影响，造成一些早期脓毒症患者没有能早期诊断、早期治疗。患者出现器官脏器功能衰竭时，再去予以重视和治疗，会造成更严重后果，治疗难度也会增加。虽然 Sepsis 3.0诊断更为严格，但容易使一些早期脓毒症患者错失最佳治疗时机。其出发点是好的，可引起大家对器官功能损伤的重视。Sepsis2.0也有过于宽泛的缺点，易造成过度治疗的问题。所以，对于脓毒症诊断标准仍然需要进一步探索和完善。
        脓毒症早期治疗是关键
        对于细菌感染的脓毒症，用的最多的生物标志物是降钙素原(PCT)。PCT 是降钙素的前体，可用于鉴别细菌感染和指导抗菌药物的应用，PCT 升高幅度与炎症反应的严重程度相关。PCT在判断细菌感染的特异性以及敏感性方面，目前都是最好的。生物标记物结合临床症状和体征，能够较好地做到脓毒症的早期诊断。
        张西京教授表示，脓毒症临床上可用的抗炎药物是有限的，只有一些抑制炎症反应的药物。这些药物在基础研究方面是有效的，但在临床上，从目前来看，这些抑制炎症反应的药物仍然没有达到一个较好的临床效果。
       凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用，它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。脓毒症细菌感染可以触发内源性凝血系统的激活，再加上微循环的障碍，进一步加重脏器缺血、缺氧从而造成脏器损伤。为了防止脓毒症内源性凝血系统激活而引起微血栓，抗凝的药物使用是必要的。微循环障碍类似于中医的“淤血”，活血化瘀是中医的特色疗法之一，临床上可将中药活血化瘀法应用于脓毒症的早期治疗中，以防止脓毒症造成的内源性凝血系统激活而引起的微血栓。所以在临床实践中，中药在脓毒症早期干预和早期治疗上有一定的效果。
        作为活血化瘀药物的代表制剂，血必净注射液作用较为广泛，对脓毒症发病的多个层次、多个环节进行阻断，在一定程度上减轻脓毒症时的脏器损伤。张西京教授表示，随着脓毒症循证医学证据的研究与进展，期待着中西医结合治疗能够对脓毒症的诊疗起到积极的推动作用，发挥中医药优势，为防治脓毒症提供一种新的思路与方法。

南京陈斌

“科学思辨，感染与炎症新视角”全国系列巡讲活动报道之三

金秋9月，在“红日医学科研教育基金”的支持下，由卫生部医药卫生科技发展研究中心主办的“科学思辨，感染与炎症新视角”系列巡讲活动走进了武汉和合肥。该活动今年5月启动以来，已走遍全国多个大城市，旨在促进抗菌药物的合理使用，辩证区分感染与炎症，以全新视角正视全身炎症反应，传播抗感染与控制全身炎症反应并重的治疗策略，以提高医疗质量和安全。华中科技大学同济医学院附属协和医院杨述华教授和安徽医科大学第二附属医院耿小平教授分别担任两场会议的主席。卫生部医药卫生科技发展研究中心席晓红女士再次就巡讲的背景、意义及寄予的期望作了发言。现将两场会议的精华内容与读者分享如下。

卫生部全国合理用药监测系统专家张石革教授报告并强调了中国抗生素不合理使用的严峻现状以及我国与发达国家间的差距。安徽省立医院史天陆教授具体谈到了安徽省立医院是如何在实践中贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的，并分享了该院在加强抗菌药物管理后取得的良好成效。他指出，抗菌药物合理应用的关键策略是减少和优化抗菌药物的应用。

南京医科大学第一附属医院吴文溪教授从病理生理学角度深入剖析了围手术期引发全身炎症反应综合征（SIRS）的多种致病因素，并指出其关键因素仍然是创伤程度和出血量。对此，应遵循外科基本原则，重视原发病的处理，选择正确的手术时机和方式，尽量维持术中内环境稳定，并采取积极有效措施预防感染并控制SIRS。

华中科技大学同济医学院附属协和医院赵刚教授从SIRS角度探讨了重症急性胰腺炎（SAP）的治疗策略。SAP为特殊类型的SIRS，SIRS是多器官功能障碍综合征（MODS）的始动因素，而MODS和感染是SAP死亡的主要原因。在SAP患者营养选择上，肠内营养（EN）能维护肠黏膜屏障、减少细胞因子释放、平衡肠道菌群，从而优于全胃肠外营养（TPN）。最后，赵教授强调了强化抗感染治疗的同时兼顾控制SIRS是标本兼顾的治疗策略。

上海东方肝胆医院张柏和教授从原发性肝癌的手术治疗及其常见并发症的防治谈到了我国外科术后SIRS平均发生率（69.5%）居高不下的严峻现状。阻断术后SIRS，需要在对围手术期有效预防感染的前提下，早期对内毒素与炎症介质进行干预。目前没有一种抗生素可以同时抑制内毒素和炎症介质。单用抗生素不仅不能阻断SIRS，还会诱导细菌源性和肠源性内毒素释放及炎症介质产生，从而启动炎症级联反应。有文献报道，与对照组相比，血必净注射液可减少患者术后SIRS发生率30.5%，减少MODS发生率42.1%。血必净注射液治疗创伤后急性肺损伤（ALI）的临床研究显示，其能显著改善ALI患者呼吸功能及预后。

蚌埠医学院附属医院刘会春教授主讲外科感染与SIRS。刘教授指出，SIRS是指感染或非感染性因素作用于机体后，炎症介质过度释放引起的失控性全身性炎症反应，表现为炎症级联瀑布效应，内毒素和炎症介质在其中扮演了重要角色。传统的围手术期抗感染治疗，只能针对病原微生物一个环节，因而不能阻断内毒素和炎症介质过度释放导致的术后SIRS发生。阻断SIRS，需要“菌毒炎并治”，早期对内毒素、炎症介质进行干预。国内多项临床研究显示，血必净注射液能快速显著降低术后C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α等多种炎症介质水平，快速改善患者术后高热状态，提高手术后肺炎痊愈率，同时缩短术后抗菌药物使用时间及平均住院时间。

南京陈斌

千秋雪 发表于 2017-8-11 04:50
“卫气营血诸证不是病因诊断”，这是一个伪命题！因为自古至今，没有听人说过热病的卫气营血诸证是病因诊断 ...

是否伪命题，主要看是否正确的概括与反映了客观存在与规律，而不是看是否有人说过吧？