鼻与脏腑经络的关系

灵异怪医

课前问答
　　1.您知道“面王”指的是：？
　　A 鼻准　　B 鼻　　C 鼻孔
　　2.鼻通过经络与五脏六腑紧密地联系着，您知道直接循行于鼻窍的经脉有几条？
　　A 5条　　B 6条　　C 7条
　　3.《内经》中曾言“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，……”，您知道“辛頞”作何解释？
　　A 鼻酸　　B 鼻痛　　C 鼻痒
　　脏腑是人体功能活动的核心，是阴阳精气产生的本源。人体的四肢百骸、五官九窍，皮肤筋骨肉等组织器官无不在脏腑功能活动所产生的阴阳精气的滋养下方能发挥各自的生理功能与生理特性。
　　鼻窍要维持正常的呼吸功能和嗅觉功能，必须依赖脏腑经气的温煦及脏腑阴液的滋养，因此脏腑、经络的平衡协调是鼻窍维持正常生理功能的基础，也就是说鼻科疾病是脏腑经络功能失调，循经在局部的反映。而脏腑的病变也可循经反应于鼻窍，致各种鼻病。
一、鼻的部位名称
　　鼻　为五官九窍之一，又称鼻窍。属肺所主，肺气通于鼻，故又称肺窍，又谓明堂。《灵枢·五色》说：“明堂者，鼻也。”鼻又称天牝 ，“鼻为肺窍，又曰天牝”（《景岳全书》卷27）。又谓元门、神庐。“鼻通天气，曰玄门”。“神庐者，鼻也，乃神气出入之门户也”（《东医宝鉴》卷2）。
　　頞（é 遏）　指鼻茎。“頞，鼻茎也……两目之间，鼻凹深处，谓之頞中”（《灵枢识·经脉篇》）。亦有谓其为鼻梁。“頞，亦作鼻山根也，俗称鼻梁”（《证治准绳·杂病》）。
　　明堂　历代文献有两种解释，一指鼻的别名，“明堂者，鼻也”（《灵枢·五色》）。二指鼻准，“山根之下曰鼻准，即明堂也”。（《东医宝鉴》卷2）。
　　山根　系指两目之间内眦间的部分。“印堂之下曰山根，即两眼之间”（《东医宝鉴》卷1）。亦有谓之为下极、王宫者。“下极，即山根”，又“王宫，今名山根”（《中西汇通医经精义》）。
　　鼻准　鼻梁前下端隆起的顶部，又谓鼻尖（《秘传证治要诀及类方》）、鼻准头（《医学入门》卷5），亦称面王（《景岳全书》卷27）。
鼻孔即今之前鼻孔，为呼吸出入之门户。
　　鼻道　 即鼻腔内气息出入的通道，又谓其为鼻隧。
　　中血堂　指“面部鼻内下脆骨空虚处”（《中国医学大辞典》）。似指今之鼻中隔前下方血管丛、李氏区。
　　鼻隔　指鼻中隔（《医学入门》卷5）。
　　鼻翼　指鼻准两旁的圆形隆起。古人有谓之右侧鼻翼为庭尉，左侧鼻翼为兰台。
二、鼻与脏腑的关系

　　（一） 鼻与肺的关系
　　肺位最高，为华盖。肺主气，司呼吸，亦主宣发肃降，通调水道，开窍于鼻。肺的经气通于鼻，鼻窍才能司呼吸而辨香臭。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”肺的阴液上濡于鼻，鼻窍才能濡润而不干燥衄血。
　　若肺脏虚损，清气不能上达于鼻，气不煦鼻，鼻失温养，则嗅觉障碍，香臭难辨。《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利”。或鼻涕清稀，喷嚏时作，鼻甲肿大，粘膜淡白，舌淡，苔薄，脉弱。
　　若肺脏阴虚，鼻窍失于濡养，则鼻窍干燥不适，鼻涕稠少，不易擤出，或涕中带血，鼻内粘膜潮红或干燥少津，或鼻甲萎缩，舌红，苔少，脉细。
　　若外邪犯肺，肺气闭郁，肺气失宣，则鼻塞不通，鼻涕增多，头昏头痛，恶寒发热，鼻甲肿大，粘膜充血，分泌物增多，舌苔薄，脉浮。
　　若肺脏蕴热，邪热炽盛，上炎鼻窍，则鼻孔煤黑，鼻腔干燥，鼻前庭充血肿胀，疼痛拒按，鼻腔粘膜红赤，或李氏区红赤糜烂，或渗血，鼻涕脓稠，舌红，脉数。
　　若燥邪伤肺，燔灼津液，则鼻孔干燥，皮肤皲裂疼痛，粘膜充血或干燥少津，李氏区充血糜烂或干燥，血痂附隶，舌红。
　　（二）鼻与肝胆的关系
　　肝主疏泄，调畅气机，肝胆互为表里。气的运动变化，升降出入全赖肝的疏泄，胆为中精之腑，内藏精汁，其性刚烈。脑为精髓之海，下通于頞，頞之下为鼻。胆腑蕴热，邪热循经上炎，移热于脑，壅遏清窍，而致各种鼻疾。
　　若胆腑蕴热，邪热内炽，上炎头面移热于脑，燔灼鼻窍，煎炼津液，则鼻涕稠浊量多，头昏头闷，嗅觉障碍，鼻内粘膜充血肿胀，舌红，苔黄，脉弦数。
　　若肝经火盛，火热上炎，熏灼鼻窍，伤及阳络，血随火动，则鼻窍出血，量多势猛，血色深红，鼻腔干痛，粘膜充血，李氏区充血糜烂，舌红，苔黄，脉弦数。
　　（三）鼻与脾胃的关系
　　脾胃互为表里，为后天之本，有受纳、腐熟、输布水谷精微之功。脾胃化生的水谷精微有滋润、濡养鼻窍的作用。《医学正传》卷5 说：“面为阳中之阳，鼻居正中，一身之血运到面鼻，皆为至清至精之血。”
　　若脾胃虚弱，气血生化不足，鼻窍失养，则鼻窍干燥，鼻粘膜苍白，或鼻甲萎缩，或鼻塞清涕，喷嚏等，舌淡，苔薄，脉弱等。若脾虚不统血，则鼻血渗渗而出，鼻粘膜色淡，弥漫性出血，反复发作，缠绵难愈。
　　若脾胃湿热上蒸，则湿浊痰热壅遏鼻窍，鼻涕脓稠量多，头昏头闷，嗅觉障碍，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，鼻底大量脓性分泌物潴积，或鼻前庭皲裂，舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　若胃火上蒸，毒火壅遏鼻窍，燔灼肌膜，则鼻尖、鼻翼或鼻前庭充血肿胀，疼痛拒按，或鼻粘膜充血肿胀，李氏区充血糜烂，或鼻窍出血，量多势猛，大便燥结，舌红，苔黄，脉数。
　　（四）鼻与肾的关系
　　肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。肾之阴液有滋润、濡养四肢百骸、五官九窍之功。肾阴上达，濡养鼻窍，鼻窍才能维持正常的呼吸、嗅觉功能。肾阳为一身阳气之根本，有温煦形体，蒸化水液之功，鼻窍必须依赖肾阳的温煦才能维持正常的呼吸、嗅觉功能。
　　若肾阴虚损，阴液不能上濡鼻窍，则鼻窍干燥，粘膜潮红少津，鼻涕少，鼻内灼热，舌红，苔薄，脉细数等。
　　若肾阳不足，鼻窍失于温煦，则鼻塞鼻痒，喷嚏频作，清涕如水，鼻甲肿大，粘膜淡白，舌淡，苔白，脉弱。
　　（五）鼻与心的关系
　　心为君主之官，主血脉，藏神明，鼻为心肺之门户。《景岳全书》卷27说：“鼻为肺窍，又曰天牝，乃中气之道，而实心肺之门户。”心主嗅，鼻的嗅觉也与心脏有密切的关系。《难经·四十难》说：“心主臭，故令鼻知香臭。”
　　若心血不足，血虚不能上濡鼻窍，则鼻窍干燥，嗅觉障碍，鼻甲缩小，粘膜干燥少津，舌红，脉细弱等。
三、鼻与经络的关系
　　鼻窍居于头面中央，为多气多血之窍道，循行于鼻窍的经脉有7条，通过经络的联系，将鼻窍与全身五脏六腑紧密联系。脏腑之经气要温煦鼻窍，脏腑之阴液要滋润鼻窍，均须依赖经络的通畅，因此经络的通畅与否在鼻科的生理活动和病理变化中起着重要作用。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅。”在十二经脉中循行于鼻窍的经脉如下。
　　手阳明大肠经　其经脉起于示指末端，沿着示指内侧向上循行，其分支上走颈部，通过面颊，左右交叉于人中，分布在鼻孔两侧，与足阳明胃经相接。本经在鼻部的病症有鼻塞鼻衄，鼻涕增多，头昏头痛，鼻渊，喷嚏，鼻甲肿大，粘膜充血等，常用穴位有二间、合谷、偏历、禾寥、迎香等。

手阳明大肠经腧穴图
　　足阳明胃经　其经脉起于鼻翼两侧，向上循行到鼻根，并与足太阳经交会，再向下沿鼻的外侧循行，进入上齿龈内。本经在鼻部的病症有鼻塞，嗅觉障碍，鼻衄，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有巨寥、地仓、大迎、头维、足三里等。
足阳明胃经腧穴图
　　手太阳小肠经　其经脉起于小指外侧端，沿着手背外侧向上循行，其分支上颊抵鼻旁。本经在鼻部的病症有鼻塞、头痛、鼻涕增多等。常用穴位有少泽、前谷、后溪、腕骨、阳谷等。
　　足太阳膀胱经　其经脉起于目内眦，上额交巅顶，其分支从头顶到颞颥部。本经在鼻部的病症有鼻塞，鼻衄，喷嚏清涕，头昏头痛，鼻涕增多，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有攒竹、眉冲、睛明、曲差、承光、通天、玉枕、天柱、肺俞、飞扬、昆仑、足通谷、至阴等。
手太阳小肠经循行图　　　　　　　　　　　　足太阳膀胱经循行图
　　手少阳三焦经　其经脉起于环指末端，向上循行第四、第五掌骨之间，其分支从膻中上出缺盆，沿颈项向上系耳后，直上，出耳上角，再曲折下行至面颊部，到达眶下部。本经在鼻部的病症有鼻塞头痛，鼻涕多，鼻甲肿大等。常用穴位有关冲、液门、中渚等。
　　足少阳胆经　其经脉起于目外眦，向上循行至头角，其支脉从目外眦分出下行大迎，会合于手少阳，抵于頞，经颊车下行于颈。本经在鼻部的病症有鼻塞头痛，浊涕多，鼻甲肿大，粘膜充血等。常用穴位有头临泣、目窗、承灵、风池等。
手少阳三焦经循行图　　　　　　　　　　　　足少阳胆经循行图
　　督脉　其经脉起于小腹内，下出于会阴，上行巅顶，沿前额下行鼻柱。本经在鼻部的病症有鼻塞鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，头痛，鼻甲肿大，粘膜淡白。常用穴位有风府、强间、百会、前顶、囟会、上星、素寥等。
　　任脉　其经脉起于小腹内，下出会阴却向上循行至咽喉部 ，再上行环绕口唇，经过面鼻旁，进入目眶下。此外，阴跷脉、阳跷脉等经脉也上循鼻旁。这些经脉在鼻部的病症有鼻渊、鼻疔、鼻塞、头痛等。常用穴位有印堂、鼻通等。｝
督脉循行图　　　　　　　　　　阴阳跷脉循行图
任脉循行图



思考题
　　1．《内经》中有“五色决于明堂”之说，谈谈您对此的理解。
　　2． 脏腑功能失调可引起鼻病，试从脏腑的生理和病理角度谈谈您对此的理解。
责任编辑：王薇

食疗顾问

这么多啊

xunyang

谢谢，这一课上的很好。

灵异怪医

国家一类学分5分！

灵异怪医

中药复方对鼻窦炎粘液纤毛传输系统功能影响的研究现状
熊大经:成都中医药大学

课前问答
　　1.笔者认为中药复方可以通过哪些机制来提高粘液纤毛系统的传输功能？
　　A 控制感染、改善窦腔内环境　　B 促进分泌物排泄　　C 提高纤毛自身活性
一、概述
　　鼻窦炎(Sinusitis)是耳鼻喉科的常见病，多发病，其发病率为10~12%[1]。由于鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续，鼻炎时鼻窦粘膜亦可有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起，所以，目前大多数学者主张将鼻窦炎改称为鼻-鼻窦炎（Rhinosinusitis）[2]。这种题法更为贴切，能够更加准切的反映鼻腔、鼻窦粘液纤毛这一整体系统的功能状态，而不是把鼻腔粘膜和窦腔粘膜人为地分割开来谈。
　　鼻窦炎的炎症改变常以窦腔粘膜的化脓性改变为主，故其发病后出现鼻塞、流大量脓涕、头昏头痛等症状，给患者带来诸多不便[1]。且本病多发于正处生长发育的青少年，有资料显示，日本中小学生的鼻窦炎发病率为2%~4%[3]，若不及时治疗常导致患者记忆力下降，精神不集中，嗅觉下降，食欲减退，由于上下呼吸道炎症一致性，甚至可能诱发咳嗽，哮喘，气管，支气管或肺部等炎性并发症，引起肺—支气管综合征，严重影响青少年的生长发育和学习生活[4]。因此，急性期有效的治疗可及时防止窦口瘢痕形成或造成不可逆的粘膜损害，降低迁延或诱发其他并发症[5]。
　　目前，对急性鼻窦炎的治疗局部主要应用血管收缩剂，全身则应用足量抗生素控制感染[1]，慢性鼻窦炎多采用手术治疗，但是，近年来越来越多的研究表明：鼻窦炎的发病存在多方面的原因，除细菌感染外，鼻腔局部因素、全身性因素等在鼻窦炎的发病及转归中也起一定作用[2]。
　　有资料显示，急性鼻窦炎受损的纤毛一般在炎症完全控制后六至八周左右才能恢复，而足量抗生素一般使用10~14天[6]，此时窦腔粘膜亦有再次被感染，纤毛再次受损的可能。因此，在临床上常见应用足量抗生素并不能完全控制急性鼻窦炎，致使急性鼻窦炎常常治疗不彻底而迁延成慢性或合并其他并发症。与此同时，德国一学者在总结了173例鼻窦炎术后之临床表现及追踪观察后认为，只有很少数病例有手术必要，提出鼻窦炎的手术指征被扩大化了，多数鼻窦炎宜保守治疗。另外，手术尚有诸多不良反应:患侧牙齿咀嚼疼痛或咀嚼无力，患侧面部感觉异常或反复疼痛，特别是小儿鼻窦炎会影响其颌面部和牙齿的发育[7]。
　　愈来愈多的研究表明。鼻窦炎发病的根本原因在于：各种原因导致粘液纤毛系统功能障碍，引起窦腔内引流不畅加之的窦口的狭窄或阻塞、分泌物潴留、窦腔内环境异常、局部免疫功能低下等一系列病理变化，这些病理变化又进一步加重粘液纤毛系统的功能障碍，进而反复感染，致使炎症长期存在，疾病缠绵难愈。因此，眼下国内外学者都将治疗鼻窦炎的焦点集中在恢复和维持鼻粘液纤毛系统的功能上。
　　经过近十多年来的临床和实验观察发现，传统医学在治疗鼻窦炎上有着一定的优势，中药复方能够多成分、多靶点、多方面的调节，以达到恢复鼻窦炎粘液纤毛系统正常功能的作用。下面就让我们首先看一下鼻—鼻窦粘液纤毛输送系统在鼻窦炎发病中的地位：
二、鼻及鼻窦粘液纤毛系统的生理功能和病理状态
　　1.1鼻及鼻窦粘液纤毛系统的生理功能
　　1.1.1 鼻及鼻窦粘液纤毛系统的结构
　　鼻呼吸区粘膜在鼻腔后2/3为假复层柱状上皮，其中大多数具有纤毛。前1/3自前向后的粘膜上皮类型是：鳞状上皮、移行上皮（具有微绒毛的立方上皮）和假复层柱状上皮（仅部分细胞具有纤毛）。鼻窦粘膜上皮为纤毛柱状上皮或单层纤毛柱状上皮[1]。每个纤毛细胞有50~300根纤毛。在横切面上可见由双层膜鞘包围的微管系统组成的纤毛。中央为两个中心微小管，周围为由次纤维A和次纤维B组成的9对外周微小管，形成所谓的“9+2”型[1]。
　　鼻粘液纤毛输送系统通过纤毛节律性的运动将吸入的尘埃、变应原和病原体推向咽部，排出体外，起到对呼吸道的机械性保护作用[2]。
　　1.1.2 鼻及鼻窦粘液纤毛活动的能量及形式
　　纤毛活动的能量来自ATP的降解，分解ATP的酶是位于纤毛蛋白臂中的纤毛蛋白，纤毛蛋白臂的交替接触可以使外周微小管产生相对滑动，使纤毛弯曲，产生有节律性的摆动，此即“微小管滑动假说”[9]。
　　纤毛必须在液体介质中才能活动。纤毛上皮的表层覆有一层粘液毯，上层为较稠的凝胶层，具有粘附颗粒物质的作用；下层为较稀的溶胶层，纤毛仅在溶胶层内活动。纤毛的异步活动时前后纤毛依次摆动，形成连续的波动，推动凝胶层以每分钟5mm的速度向一个方向运动[10]。
　　纤毛的运动方向在鼻腔为自前向后达鼻咽部，在鼻窦则是朝向窦口至鼻腔。上颌窦开窗术后，虽然有了较大的新窦口，但纤毛活动仍是朝向自然窦口[11]。在额窦，窦底外侧的活动方向朝向窦口，并沿鼻额管外侧下行；在鼻额管的内侧，运动方向向上，可直达额窦中隔，当分泌物过稠时，此二者可能形成一个封闭的环形运动，导致粘液潴留[1]。
　　1.1.3鼻及鼻窦的纤毛传输率与纤毛活性的关系
　　纤毛传输速率主要受纤毛活性的制约，通常纤毛活性与传输速率是呈正相关的[12]。但是，也有一些例外的情况：例如纤毛摆动的频率不变，却出现了传输速率的增加或下降的情况，前者与纤毛摆动的力度增强有关，后者则被认为是纤毛紊乱或运动方向不一致引起。时间对纤毛传输速率也有一定的影响，上午较慢，下午较快[13]。又加上鼻纤毛输送系统的保护功能最重要的是体现在机械性地排除异物方面。因此，从临床角度出发，测定纤毛传输速率比测定纤毛活性更具临床意义。
　　但是，纤毛活性的观察在对纤毛运动机制、各种理化因素、介质或药物对纤毛活动影响的研究中可提供更准确可靠的数据[13]。总之，纤毛活性和纤毛传输速率是一个有机统一的整体，只是从不同的角度反映着粘液纤毛输送系统的功能状态。
　　1.2 粘液纤毛传输及清除率的重要性及影响其功能之因素
　　粘液纤毛传输对窦腔清除率的重要性，已经被包括内窥镜在内的各种方法所证实[14]。但是，粘液纤毛清除功能，可因全身或局部的多种因素受到损害，致使鼻粘液纤毛系统的功能发生障碍，从而诱发或加重各种急、慢性鼻窦疾病；鼻窦疾病时也总是伴随着纤毛运动的异常[15]。例如呼吸道病原体可以减弱粘膜纤毛的传导，有鼻窦分泌物的潴留，其产生的内毒素可以损害免疫反应，导致相应的临床症状和粘膜组织结构的变化[16]
　　1.2.1 鼻及鼻窦感染后粘液纤毛的结构异常
　　鼻窦炎患者窦腔粘膜纤毛可以部分或完全缺如[25]。例如Westrin等发现兔上颌窦炎感染2-3周左右时，纤毛上皮有缺失，无纤毛细胞取代纤毛上皮丧失的粘膜区[17]。Min等观察发现手术剥离窦腔粘膜后，在感染完全控制的情况下，一般6周左右88%的纤毛上皮粘膜可再生，但再生的粘膜：纤毛密度减小、粘膜纤维化增加、粘膜下腺体减少，功能正常的纤毛明显减少。这可以解释甚至是纤毛数目正常的重建粘膜，其粘液纤毛清除率下降的原因[18]。
　　实际上，鼻窦炎患者窦腔粘膜纤毛结构的变异更多见。变异形式以大体可分为粘合型和膨出型：粘和型，纤毛呈柱状，大小不等，其中微管系统达40多个，可能是由于纤毛融合所引起；膨出型，纤毛呈气球样，微小管数较少，排列不规则，周围大量细胞质物质，似乎使细胞质排出形成，两者均是鼻窦炎病理改变所至，只是表现形式有所不同[1]。在临床中，两种变异形式并存的复合纤毛在鼻窦炎患者中最常见。另外，Takasaka等观察了17名慢性鼻窦炎患者上颌窦和下鼻甲粘模的纤毛，发现1例的纤毛为“8+2”型[19]。
　　1.2.2 “功能性内窥镜手术”对鼻及鼻窦粘液纤毛系统的影响
　　同时，对于目前主张的以恢复粘纤系统功能为目的的“功能性内窥镜手术”，其术后窦粘膜在形态学、组织学和功能上能否恢复正常依然是国内外研究的热点[20]。Guo观察发现，上颌窦上壁、外侧壁及窦口周围粘模的纤毛面积分别由术前的60.7%和39.9%增加至术后的73.4%和51.3%[21]。但Waguespack研究发现术后粘液纤毛的清除形式会发生改变，再生的粘膜保持原有粘液纤毛摆动方向，并扩展至其它区域与残余的粘膜纤毛摆动方向交错以及瘢痕粘连等，可破坏粘液纤毛清除方向的一致性形成异常的粘液纤毛运动形式，如环流、停滞或形成高功能区：接受全筛窦切除者可表现为向前的或环流的传输形式；额隐窝术后粘液纤毛传输停滞或减慢，扩大的上颌窦自然口周围常见墨滴环绕；中鼻甲部分切除后的粘液纤毛传输形式变化不定；蝶窦术后的粘液纤毛传输速度较筛窦慢，并发现有环流的形式存在，这也是术后易复发的一个重要原因[22]。
　　同时，Champers等随访了182例功能性内窥镜手术患者，手术距随访时间12—85月，结果发现，存在中鼻道瘢痕、筛窦区瘢痕或上颌窦自然窦口与手术形成的中鼻道造口未能一体化（31例，达19%）是患者疗效较差的原因[23]。
三、中医学对鼻及鼻窦粘液纤毛输送系统的认识
　　2.1 传统中医学对鼻窦炎的认识
　　2.1.1 胆热上移是鼻渊发病的重要原因
　　传统中医学由于历史条件的限制，对粘液纤毛输送系统并无直接的认识，但通过鼻窦炎的论述，也体现了古代医家的一定的看法。鼻窦炎属于中医学“鼻渊”范畴，早在《内经》时代，《素问.气厥论》中就有“胆移热于脑，则辛頞鼻渊 ，鼻渊者，浊涕下不止也”的理论，形成了对鼻渊病因病理的初步认识[24]。宋代《圣济总录.卷一六》进一步解释上述观点：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不写，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏者写矣，固脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也”[25]。《医醇滕义.卷三》中也提到“阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也”[26]，说明肝胆火热是鼻渊的重要原因。
　　2.1.2 鼻渊的其它致病原因
　　也有医家提出风热或肺热是鼻渊的原因。《医碥?伤寒论》中说：“盖鼻渊，属风热入脑，热气涌涕伤鼻”[27]；陈士铎《辩证录》说：“人有鼻塞不通，浊涕粘稠，已经数年……谁知是肺经郁火不宣”[28]；《外科正宗》中提到：“脑漏者，又名鼻渊。总因风寒凝入脑户与太阳湿热交争乃成”[29]。
　　纵观上述对鼻渊的病因论述，在古人看来，无论病之新旧，本病的发生于“热邪”、“湿邪”的存在有关。而湿、热之邪凝流滞的表现往往与现代临床的感染性疾病表现类似[30]。这与现代医学认为的，感染是鼻窦炎发病的基本条件之一有一定的一致性。《医学摘粹.七窍病类》说：“如中气不运，肺经壅满，即不感风寒而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也”[31]。古人认为，该病的发生与局部的水湿停聚有关。而现代医学则认为，各种原因导致的鼻及鼻窦粘液纤毛系统功能障碍，引起分泌物潴留是鼻窦炎重要的病理变化机制。
　　2.2 现代中医学对鼻及鼻窦粘液纤毛输送系统的认识
　　随着中西医结合进程的加快，越来越多的西医学科研手段用在了中医的临床与实践中，中医对耳鼻喉局部的认识越来越深入。在70年代中末期，鼻内结构的局部微观辩证的理论就已经提出：下鼻甲及下鼻道属于肺，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，鼻前庭属于脾、胃，利特尔氏区属于心等等，将窥鼻器所能见的部分与与中医的脏腑理论联系起来，进行辩证论治[32]。其中，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，而鼻窦炎患者常见中鼻甲肿大、中鼻道积脓，与《内经》中鼻窦炎系“胆移热与脑”的理论非常吻合。同时，据前面所讲：鼻窦炎中肝胆湿热型占72.89%左右。
　　笔者认为，鼻渊无论病之虚实，其辩证论治主要从以下三方面着手：①.病邪留滞。例如干祖望干老认为急性鼻窦炎是于风寒、风热、清阳不升，治疗不当或失治，残邪袭肺，导致鼻窦炎[32]。 王永钦则把急性鼻窦炎病因归于肺经风热、肝胆湿热、脾胃火热，把慢性鼻窦炎的病因归为肺经蕴热、湿热痹阻、气血瘀阻、肺脾气虚、肝肾阴虚[33]。不论病之新旧，不离一个“邪”字，病邪存在是鼻窦炎发病的重要条件。而Nuutinen也提出纤毛活动的减弱主要因微生物感染所致，在这一点上，与前二者有不谋而合之处[34]。
②. 清窍闭塞。这一点包括两方面的内容：鼻窍的闭塞和其它头面清窍的蒙蔽。《素问玄机原病式》中曾提到：“凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚，销烁致之然”[35]。邪毒留滞则浊涕内生，浊涕生则壅塞鼻窍，鼻窍不通则妨碍鼻的正常生理功能。Nuutinen观察到纤毛输送系统功能减弱后造成鼻窦内分泌物潴留，而分泌物潴留除了本身可以影响纤毛输送功能外，还会在窦腔内形成高PCO2，低PO2的环境状态，缺氧状态会进一步的影响纤毛活性，使纤毛摆动减弱[34]。头为诸阳之会，五脏精华之血、六腑清阳之气，皆上注于头，濡养头面清窍，维持头面清窍的生理功能[36]；反之，一窍不和，则会影响它窍或是整个头面部的生理功能。故鼻窍阻塞，会出现耳鸣、耳聋、喉痹、头痛等病症。
③正气不足。无论急性或是慢性鼻窦炎都存在着正气的亏虚，只是在亏虚的程度上不尽相同。早在《内经》就已经提出“正气存内，邪不可干”的思想，但后世的大多数医家在治疗实证鼻渊时，单纯强调驱邪，忽略了固正的一面，致使正气亏虚得不到改善，邪毒易于再次入侵，疾病再次出现。我们在“通窍汤对实验动物家兔鼻窦炎粘液纤毛输送功能的影响”的研究中发现，急性鼻窦炎家兔的各项免疫指标明显异于正常对照组，免疫功能明显低于正常对照组。而杨大俊等发现急性鼻窦炎晚期病例纤毛运动转为超慢型[37]，纤毛运动无力，从中医学角度讲，也可理解为正气不充，无以鼓动正气托邪。对于慢性鼻窦炎，有人认为反复手术治疗效果不佳，免疫功能缺陷是其中重要的影响因素[38]。同时，王东方等人将慢性鼻炎患者及正常健康人群进行中医气虚辨证，将具有典型与非典型气虚者进行鼻粘膜粘液纤毛输送功能对照观察，结果发现慢性鼻炎患者及正常健康人群中具有典型气虚者鼻粘膜粘液纤毛输送功能明显下降，且粘膜纤毛传输速率类型比较也有显著性差异[39]。本研究说明了鼻粘液纤毛输送功能的低下与气虚相关，是鼻炎患者气虚证的病理生理基础之一。鉴于此，我们建议将正气不足归入鼻窦炎总的辩证分析提纲中。
　　综上所述，在传统医学看来，粘液纤毛的功能障碍的病理变化过程如下：正气不足，粘纤系统功能不良；各种病邪入侵，邪实正虚，病邪停聚于鼻窍，加重粘纤系统的损害，粘纤系统输送功能进一步降低，分泌物潴留；致使清窍闭塞，出现鼻塞、流大量脓涕、头昏头痛等症状。

四、中药复方对粘液纤毛输送系统的影响
　　目前，人们用以治疗鼻窦炎的大多数中药组方中，都有清热解毒药和芳香通窍药，对于慢性鼻窦炎，不少人加上了益气排脓药，并调整了清热解毒药、芳香通窍药的比例。根据鼻渊辩证分析的研究现状，我们认为，治疗鼻窦炎的中药复方应该包括以下三组基本药物：清热解毒药、芳香通窍药、益气排脓药。我们在临床中发现在此基础上研制而成的中药复方在临床运用取得了良好的效果 [40—45]。说明了这一组方原则在指导临床上具有广泛性、普遍性。结合临床及实验研究，我们认为：中药复方（包括上述三组药物）通过控制感染、改善窦腔内环境、促进分泌物排泄以及提高纤毛自身活性来提高粘液纤毛系统的传输功能。
　　3.1. 中药复方在控制炎症感染方面的作用
　　3.1.1 炎症感染对纤毛系统功能的影响
　　纤毛活动的减弱主要因微生物感染所致，在感染时其脓性分泌物中DNA增加，形成致密的DNA纤维网，增加了纤毛表明胶液层的粘滞度[46]。呼吸道病原体可以减弱粘膜纤毛的传导，有鼻窦分泌物的潴留，其产生的内毒素可以损害免疫反应，导致相应的临床症状和粘膜组织结构的变化[16]。化脓性鼻窦炎窦腔内PCO2高，PO2低，细菌毒素的存在及机体反应的分解产物都可抑制纤毛活性。当清除部分粘膜、分泌的毒素及粘液冲洗后，纤毛摆动频率可恢复正常[34]。Scadding等认为慢性鼻窦炎的潜在病因从细菌学方面看，细菌的侵入使宿主抵抗力受损，包括纤毛的清除功能，某些细菌还可大范围的降低纤毛功能，甚至使粘膜的防御机制瘫痪，感染向呼吸道扩散。由于抗生素的穿透性差，短期疗效差，长期使用（至少3月）可以恢复一定的纤毛摆动频率，但长期使用抗生素，其他的不良后果也可能将产生[47]。
　　3.1.2中药复方在控制炎症感染方面的作用
　　过去一直认为清热解毒药治疗各种感染性疾病既通过直接抗菌作用，又能促进非特异性免疫反应，增强血中白细胞吞噬功能[48]。近年来，清热解毒药从调节细胞因子及炎症介质这个角度，观察对感染性疾病的实验研究已多有报道，发现清热解毒药不单纯在于抗菌，抗病毒（或许有一定作用，如抑制细菌的 DNA 合成），而系对复杂的细胞因子网络进行精密协调，取得同一类型的调节方式（下向调节），使之适量，不至于过度分泌，由此抑制炎症介质的合成和释放，从而改善了炎症与组织损害[49]。有报道说，龙胆泻肝汤能够提高机体的细胞免疫功能，增强局势细胞的吞噬功能，促进淋巴细胞的转化[50]。
　　3.2. 中药复方在改善鼻腔内环境方面的作用
　　鼻窦炎时， 窦腔内环境挥发生下列的异常变化[3]：
　　① 由于氧张力的下降造成的低氧环境。
　　② 分泌物潴留。
　　③ 分泌物性状改变。PH值（酸碱度）改变；蛋白质和葡萄糖含量上升；粘度上升，为病原微生物创造了适宜的生长环境。其中，PH值既是其他异常现象的病理结果，又是导致其他异常现象的重要原因。
　　3.2.1 酸碱度对纤毛系统功能的作用
　　鼻粘膜的PH值（酸碱度）作为衡量鼻腔内环境的一个重要因素，能影响溶菌酶作用及纤毛运动。关于鼻粘液的PH值，各家报导不一致[2，4，51]。有的学者报导正常人鼻粘膜及其分泌物这PH值应偏酸性。炎性病变时，鼻粘膜充血，其偏碱性[52]。但也有与上述相反的观察：哺乳动物的鼻粘膜纤毛在中性液体中活动力较强，在酸碱度6.5以下则停止运动，正常人鼻粘液属中性或微碱性，鼻粘液的粘稠度在PH值为7.5时将发生变化[20]。对纤毛传输功能来讲，存在着最适粘液流变学特征，升高或降低其最适值，粘液纤毛传输时间均会改变[53]。有的学者认为纤毛运动的最佳PH值为7[54]。MapkoB认为鼻分泌物PH值有改变将会影响粘液纤毛传输时间值[55]。
　　粘液纤毛系统除了用粘膜层机械地清除微生物外，尚含有化学物质破坏微生物，如溶菌酶杀死并分裂绝大多数由空气传播的细菌。而溶菌酶在弱酸性环境中最活跃，才能保持其最有效的功能[71]。此外，呼吸道分泌物中含有一系列SIg，IgA最为丰富。IgA低浓度则可能有助于病毒、细菌感染复制[56]。
　　3.2.2 中药复方在改善鼻腔内环境方面的作用
　　笔者研究发现：中药复方通窍汤高、低剂量均可降低急性鼻窦炎家兔升高的鼻腔分泌液PH值，从而造成适合兔鼻粘膜纤毛运动的最佳酸碱环境，有利于粘液纤毛传输时间的进行。同时PH相对较低可能促使溶菌酶、IgA等发挥作用，协同促进急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜炎症的消退。
　　3.3 中药复方在调节钙、镁离子方面的作用
　　纤毛活性是衡量粘液纤毛系统功能的重要指标，它受很多因素的影响。其中钙、镁离子作为能量调节物质，能从一定程度反映粘膜上纤毛活性。
　　3.3.1 钙、镁离子对纤毛活性的影响
　　近年来提出组织器官微量元素学的新课题，提出在人体功能不同的某些器官中，其组织的微量元素种类和元素含量也可能有特殊性，即在人体总重量中为常量元素，而在其它组织中可能成为微量元素而发挥重要作用[57]。目前耳鼻喉疾病微量元素的研究进行的还较少。MapkoB将钙、镁作为鼻粘液的微量元素来进行研究，探讨了其对鼻及鼻窦疾病发病机制、诊断和鉴别诊断以及药物选用等方面的意义[56]。
　　人体内的钙的99%分布在骨骼和牙齿，分布在体液和其它组织的钙，虽然还不到体内总钙量的1%，但在机体内多方面的生理活动和生物化学过程中起着重要的调节作用。钙能直接参与ATP酶活性的调节，进而影响有关代谢过程[58]。钙介导和调节细胞内微丝、微管的收缩[9]。
　　Mg2+的生理功能是参与ATP及其它磷酸化反应，是多种酶的激活剂，在能量代谢等许多过程中都是必需的[76]。Mg2+与ATP的β和γ一磷酸基构成螯合物（以Mg?ATP2-表示之），参与一切需ATP的反应[59]。
　　粘液纤毛运输是一个复杂的生理和物理化学过程。纤毛侧壁的动力蛋白在ATP酶、Ca2+、Mg2+参与下，催化ATP生成DTP，释放出能量，引起周围二联微管的滑动，其方向是：一个周围二联微管A的动力蛋白臂将周围相邻二联微管对二联微管B推陈出新向顶端。这一过程直接反应了鼻粘膜纤毛活性（即纤毛摆动能力）及粘纤毛系统的弹力性[14]。
　　因为ATP酶只有在钙、镁存在且适量时才具有活性，ATP才能水解，过量的钙影响ATP的螯合作用，而低镁时ATP酶不能被激活[59]，ATP也不能分解释放出能量，造成纤毛运动缺乏足够的能量支持，从而运动缓慢。我们测定鼻窦炎窦腔粘膜钙、镁含量，从一个侧面检测了纤毛上皮的纤毛活性。
　　3.3.2 中药复方在钙、镁离子方面的作用
　　笔者研究发现，急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜钙高浓度、镁低浓度影响了ATP酶的作用，而通窍汤高、低剂量均可调节急性鼻窦炎家兔窦腔粘膜内钙含量至正常，低剂量尚可调节镁含量至正常，进而促使ATP酶发挥作用，ATP生成DTP释放能量顺利进行，鼻粘膜纤毛从而保持了较好的纤毛活性，最终加快缓慢的纤毛运动，有助于窦腔分泌物的排出。本研究结果与MaploB报导人类鼻窦炎鼻腔粘液钙、镁含量升高或降低趋势相一致。
　　3.4 中药复方在粘液纤毛传输时间方面的作用
　　候辉等据中医肺鼻相关和西医上、下呼吸道纤毛摆动频率呈正相关理论，观察了中医治疗鼻炎的要药辛夷煎剂对家兔下呼吸道纤毛传输速度确有加速作用[60]。辛夷是通过改善肺、胃机能状态而达到治疗鼻病目的。其机理可能与其具有促进纤毛运动加速的乙酰胆碱样作用和促进局部血液循环有关。笔者通过实验研究也发现，辛夷具有促进纤毛运动的乙酰胆碱样作用。具有补气托脓作用的黄芪可加强纤毛细胞纤毛运动的力度，加快其运动频率，从而有利于纤毛运动功能。
　　总之，中药治疗鼻窦炎是多成分、多靶位的作用，通过调整各功能系统对免疫起双向调节作用，从而达到治病的目地。例如刘云超通过中药复方萍芷片体外抗菌敏感试验，服药后鼻窦致病菌群在数量、形态和毒力变化，血清免疫球蛋白和鼻分泌IgA测定等方面的观察，认为：萍芷片治疗鼻窦炎的作用是综合性的，包括调整免疫功能、抗菌、对鼻窦粘膜血循环和血管通透性的影响等，但影响免疫功能的作用是主要方面[61]。

　　参考文献
　

灵异怪医

急、慢性鼻炎的辩证论治
熊大经:成都中医药大学

课前问答
　　1.您知道慢性鼻炎为中医何病范畴？
　　A 鼻准　　B 鼻窒　　C 伤风鼻塞
　　2.您知道下列哪个穴位为治疗鼻塞时的常用穴？
　　A 迎香　　B 足三里　　C 合谷
　　急、慢性鼻炎均是耳鼻喉科的常见病，多发病。也是中医药效果较好、相对于西医治疗无副作用的疾病，鉴于篇幅及疗效关系，此次仅介绍中医药治疗效佳之急性鼻炎及慢性单纯型鼻炎。
一、急性鼻炎
　　急性鼻炎由脏腑失调，外邪侵犯所致。以鼻塞鼻痒，喷嚏流涕，头痛，发热恶风为主要表现。俗称“伤风”、“感冒”，中医称“伤风鼻塞”。
　　本病四季可发，多发于冬、春季节，具有一定的传染性。
　　[病因病机]
　　病因主要是因感受风邪所致。风为百病之长，善行而数变，风邪常挟寒或热侵犯肺系。
　　若起居失常，气候变化，冷热不慎，营养不良，过度疲劳，腠理疏松，卫气不固，外邪侵犯，成为发病的诱因。
急性鼻炎的病因病机
　　（一）风寒外袭，寒凝鼻窍
　　肺为娇脏，开窍于鼻，外合皮毛。若腠理疏松，卫气不固，风寒之邪乘虚外袭皮毛，寒邪束表，卫阳被郁遏，内犯于肺，肺为寒邪所遏，则清肃失常，寒邪凝聚鼻窍而发。
　　（二）外感风热，邪热壅遏
　　鼻属肺系，乃呼吸之门户，风热邪毒从口鼻而入，直犯鼻窍；或风寒之邪，郁久化热犯肺，以致肺失宣降，风热邪毒壅遏清窍。
　　（三）暑热袭肺，邪壅鼻窍
　　暑为阳邪，多挟湿，暑热湿邪侵犯肺系，肺失宣肃，壅滞鼻窍。
　　（四）阳气虚弱，感邪而发
　　素体阳虚，卫外不固，风寒邪气易乘虚侵犯，风寒外束，肺失清肃，邪毒壅滞鼻窍。
　　（五）血虚体弱，风邪外袭
　　素体血虚，或产后血亏未复，或大失血后营阴不足，鼻空失养，复感风邪，邪留鼻窍。
　　[临床表现]
　　初起鼻内，鼻咽部干燥灼热，鼻痒，打喷嚏，周身疲困，畏寒发热，头痛。1~2日后，鼻塞，流清涕，量多，嗅觉减退以致食不甘味，讲话时呈闭塞性鼻音，发热、头痛加重，周身酸痛，成人体温约38℃，小儿体温可达39℃以上，常因高热而引起抽搐或昏睡，可伴有呕吐、腹泻等症。以后分泌物转为粘脓性，不易擤出。若无并发症，则局部及全身症状逐渐减轻至消失。整个病程为7~10日。
　　[鉴别诊断]
　　应与变态反应性鼻炎、流行性感冒、麻疹、猩红热、水痘相鉴别。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一）风寒外袭，寒凝鼻窍
　　症状　鼻内干燥，鼻痒，喷嚏，鼻粘膜红肿，下鼻甲肿大，流清涕，鼻塞，说话鼻音重浊，恶寒发热，无汗，全身酸痛，头痛，口不渴，咳嗽痰多清稀，舌淡，苔溥白，脉浮紧。
　　病机分析　风寒从皮毛或口鼻侵犯人体，以致肺气失宣，鼻窍不利，故鼻塞，鼻音重浊，喷嚏；风寒束表，阳气被郁，故恶寒发热，头痛；肺气不宣，津液凝滞鼻窍，故鼻粘膜红肿，流清涕。舌淡，苔薄白，脉浮紧，为风寒外袭之征。
　　治法　散寒解表，辛温通窍。
　　方剂　辛荑散（《济生方》）。
　　　　　辛荑 藁本 白芷 川芎 升麻 防风 木通 羌活 细辛 生甘草
　　恶寒甚者，加麻黄，紫苏；咳嗽痰多者，加半夏、陈皮、杏仁；咽痛者，加玄参、射干、桔梗；鼻塞重者，加苍耳。
　　（二）外感风热、邪热壅遏
　　症状　鼻气热，鼻塞，喷嚏，鼻粘膜充血，色鲜红，下鼻甲肿大，涕粘，发热，恶风，微汗出，头痛或咽痛，咳嗽痰粘，口微干，舌红，苔薄白，脉浮数。
　　病机分析　风热上犯，壅滞鼻窍，故鼻塞气热，粘膜充血，色鲜红；邪热伤津，故涕粘，口微干；邪热犯肺，肺失清肃，故咳嗽痰粘，咽痛；发热，恶风，头痛，舌红，苔薄白脉浮数，为风热在表之征。
　　治法　疏风清热，辛凉通窍。
　　方剂　银翘散（《温病条辨》）。
　　　　　银花 连翘 竹叶 荆芥 牛蒡子 薄荷 桔梗 芦根 淡豆豉 生甘草
　　头痛甚者，加蔓荆子、菊花；咳嗽痰黄稠者，加瓜蒌、前胡、黄芩、鱼腥草；咽痛甚者，加玄参、射干、马勃。
　　（三）暑热袭肺，邪壅鼻窍
　　症状　鼻塞，鼻粘膜 充血，下鼻甲肿大，流浊涕，咳嗽痰粘，身热，微恶风，汗少，肢体酸痛，心烦口渴，泛恶，口中粘腻，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
　　病机分析　暑热犯肺，肺气不清，故鼻塞，流浊涕，咳嗽痰粘；暑热内扰，热灼津伤，故心烦口渴；暑多挟湿，暑湿伤表，表卫不和，故身热，微恶风，汗少，肢体酸痛；湿热中阻，气机不展，故泛恶，口中粘腻，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数，为暑热挟湿之征。
　　治法　清暑祛湿，解表通窍。
　　方剂　新加香薷饮（《温病条辨》）。
　　　　　香薷 扁豆 厚朴 金银花 连翘
　　暑热偏重者，加黄莲、青蒿、鲜芦根；里湿偏重者，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮；小便短赤，加六一散；鼻塞重者，加藿香、佩兰。
　　（四）阳气虚弱，感邪而发
　　症　鼻塞重，粘膜色淡，下鼻甲肿大，流清水样涕，阵阵恶寒，甚则蜷缩寒战，发热，无汗或自汗，头痛，肢体酸冷疼痛，面色晄（白光）白，语言低微，四肢不温，舌淡胖，苔白，脉沉细无力。
　　病机分析　阳虚则汗，易感受风寒邪气，风寒外束，故恶寒重，蜷缩，肢体酸冷疼痛，面色晄（白光）白；阳虚水泛，上凝鼻窍，故鼻塞重，流清水样鼻涕；阳气虚惫，不能温煦血脉，故四肢不温，舌淡，苔白，脉沉细无力。
　　治法　温阳解表，散寒通窍
　　方剂　桂枝加附子汤（《伤寒论》）
　　　　　桂枝 芍药 大枣 生姜 附子 甘草
　　鼻塞重者，加细辛、苍耳、石菖蒲；汗出者，加黄芪、白术。
　　（五）血虚体弱，风邪外袭
　　症状　鼻塞，喷嚏，鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲肿大，流清涕，发热恶寒，头痛，无汗或少汗，面色不华，唇甲色淡，头晕，心悸，舌淡，苔薄，脉浮细无力。
　　病机分析　血虚体弱，御邪无力，风邪乘虚而入，盖邪在肌表，营卫不和，故发热恶寒，头痛，无汗或少汗，肺开窍于鼻，风邪犯肺，气失宣降，鼻窍壅滞，故鼻塞，喷嚏，流清涕；血虚则面色不华，唇甲色淡。舌淡，苔薄，脉浮细无力，为血虚外感之征。
　　治法　养血解表，祛风通窍。
　　方剂　葱白七味饮（《外台秘要》）。
　　　　　葱白 葛根 淡豆豉 生姜 麦冬 生地 劳水
　　鼻塞重者，加苍耳、细辛、白芷；血虚重者，加当归、黄芪。
　　二、外治法
　　1、滴鼻　1%麻黄素生理盐水滴鼻，儿童用0.5%麻黄素生理盐水，每次1~2滴，每日3~4次。
　　2、吹鼻　辛荑花适量研末，每次用少许吹入鼻中，以通鼻窍；或用薄荷锭由鼻吸入。每日2~3次。
　　3、熏鼻　苍耳20g，白芷20g，薄荷20g，辛荑20g，煎水趁热熏鼻，每晚睡前熏蒸10~15min。
　　三、针灸疗法
　　1、体针　鼻塞者取迎香、印堂，头痛者加合谷、太阳、风池，发热者加大椎、曲池，每次2~3穴，强刺激，留针10~15 min。
　　2、耳针　取内鼻、肺、下屏尖、额穴，针刺或压丸。
　　3、灸法　如涕清稀量多，鼻塞者，取迎香、上星穴，用艾条悬灸至局部发热为度，每日2次。
　　四、其他疗法
　　汗法　内服热生姜糖水、酸辣汤，热水汤脚或洗热水浴，行发汗疗法，可缓解头痛、鼻塞、流涕等症。
二、慢性单纯性鼻炎
　　 慢性单纯性鼻炎由脏腑虚损，邪毒侵袭，或气血不足所致。以间歇性、双侧交替性，时轻时重，反复发作的鼻塞为主要表现。属中医“鼻窒”范畴。历代医籍中有“鼻塞”、“鼻塞不得”、“鼻壅塞”、“鼻蕹”、“鼻窍闭塞”、“鼻不闻香臭”等名称。古人所谓“鼻窒”多指鼻塞症状，其中包括了多种原因所致的鼻塞。本病是指慢性鼻塞。
男女老幼均可发病，无季节性及地区性差别。主要病因为急性鼻炎反复发作或治疗不彻底转化而来。其次鼻中隔偏曲、鼻腔粘连、乱滴血管收缩剂、慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、咽扁桃体肥大、鼻粘膜长期受有害气体及粉尘的刺激等，都可引发慢性鼻炎。
　　[病因病机]

慢性鼻炎的病因病机
　　（一）肺经蕴热、邪壅鼻窍
　　肺开窍于鼻，若伤风鼻塞病后，余邪未清，或屡感风邪，久郁化热，郁热邪毒循经上壅鼻窍。
　　（二）肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　久咳久喘耗伤肺气，以致肺气虚弱，卫表不固，腠理疏松，易受外邪的侵袭，肺失清肃，寒邪得以滞留于鼻窍。
　　（三）脾气虚弱，湿困鼻窍
　　脾主运化，脾胃虚弱，运化不健，升降失常，湿浊上泛滞留鼻窍壅阴脉络。
　　[临床表现]
　　主要症状是鼻塞和鼻涕增多，鼻塞以间歇性、交替性、时轻时重为特点。伴有流涕症，多为粘涕，且向后流入咽部，以致咽部不适，多“痰”。由于鼻塞，间或有嗅觉减退，头痛头昏，说话呈闭塞性鼻音等症。
　　[鉴别诊断]
　　应与过敏性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎鉴别。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一）肺经蕴热，邪壅鼻窍
　　症状　鼻塞以间歇性或交替性为主，涕少，色白粘稠，鼻内灼热干燥，或有嗅觉减退，头胀头昏，舌红，苔薄黄，脉数
　　检查　鼻粘膜肿胀，多以下鼻甲为甚，色暗红，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　肺经蕴热，上蒸鼻窍，故鼻塞不通，鼻内灼热干燥。舌红，脉数，为肺经蕴热之征。
　　治法　清肺泻热，宣通鼻窍。
　　方剂　辛荑清肺饮（《医宗金鉴》）。
　　　　　辛荑 黄芩 升麻 百合 麦冬 甘草 石膏 知母 栀子 枇杷叶
　　鼻塞重者，加石菖蒲、路路通；头痛明显者，加白芷、蔓荆子；咳嗽痰黄者，加川贝母、瓜蒌、前胡、桔梗；咽干甚者，加玄参、天花粉、生地；大便燥结者，加火麻仁、郁李仁。
　　（二）肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻塞，呈交替性或时轻时重，受寒时鼻塞尤重，时流少量粘浊白涕，头昏沉重，嗅觉减退，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。
　　检查　鼻粘膜肿胀，色淡红，下鼻甲肿大，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　肺气虚弱，易为寒邪所犯，邪毒滞留鼻窍，故鼻塞，嗅觉减退，时流粘浊白涕；肺气虚弱，卫阳不固，不能抵御外寒，故受寒时症状加重。舌淡红，苔薄白，脉浮缓，为肺气虚弱之征。
　　治法　补益肺气，宣通鼻窍。
　　方剂　温肺止流丹（《疡医大全》）。
　　　　　人参 甘草 诃子 细辛 荆芥 桔梗 鱼脑骨
　　鼻塞重者，加白芷、石菖蒲、苍耳子；气虚明显者，加黄芪、白术、五味子；咳嗽痰稀者，加半夏、陈皮、前胡；恶寒重者，加防风、藿香、紫苏。
　　（三）脾气虚弱，湿困鼻窍
　　症状　鼻塞较重，呈间歇性或交替性，鼻涕粘稀，量多，或嗅觉减退，头胀不适，肢倦乏力，舌淡，苔白，脉缓弱。
　　检查　鼻粘膜肿胀，色淡，下鼻甲肿胀。
　　病机分析　脾气虚弱，运化失健，湿浊滞留鼻窍，故鼻塞，嗅觉减退，涕粘稀，鼻甲肿胀，头胀不适，肢倦乏力。舌淡，苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。
　　治法　健脾渗湿，益气通窍。
　　方剂　参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
　　　　　莲子肉 薏苡仁 砂仁 桔梗 白扁豆 茯苓 人参 白术 山药 甘草 陈皮
　　鼻塞重者，加石菖蒲、藿香、苍耳子、路路通；脾气虚弱者，加黄芪；湿浊甚者，加泽泻、车前子；涕黄稠者，加黄芩、金银花、鱼腥草。
　　（四）气血虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻塞，时轻时重，反复发作，嗅觉减退，涕粘稠色白，头晕目眩，肢体倦怠，舌淡，苔薄白，脉细虚。
　　检查　鼻粘膜色淡白，肿胀，鼻甲肿大，表面光滑柔软，富有弹性。
　　病机分析　气主煦之，血主濡之。若气血不足，鼻窍失于温养，易受外邪侵袭，邪滞鼻窍，故鼻塞，时轻时重，嗅觉减退；头晕目眩，肢体倦怠。舌淡，苔薄白，脉细虚，为气血虚弱之征。
　　治法　补气养血，宣通鼻窍。
　　方剂　八珍汤（《正体类要》）。
　　　　　当归 川芎 白芍 熟地 人参 白术 茯苓 甘草
　　鼻塞重者，加苍耳、藿香、白芷、辛荑；气虚甚者，加黄芪、升麻；血虚甚者，加何首乌、大枣；涕清稀者，加半夏、五味子、细辛。
　　二、外治法
　　1、滴鼻　选用1％麻黄素生理盐水、滴鼻灵、辛荑滴鼻液滴鼻，每次2～3滴，每日2～3次，连续用药不要超过7日。有通得鼻窍之功。
　　2、吹鼻　选用瓜蒂散、碧玉散、鱼脑石散吹鼻，每日3～4次。有辛散通窍，解毒祛邪之功。
　　3、塞鼻　鹅不食草10g，樟脑1g，研末调匀，用薄绢包裹少许塞鼻内，每日1次，7次为1个疗程。有辛散通窍之功。
　　三、针灸疗法
　　1、体针　主穴取迎香、上星、合谷、印堂，配穴取风池、 竹、通天、太阳，每次取主穴、配穴各1～2穴，强刺激，留针20～30min，隔日1次。
　　2、耳针　主穴取内鼻、外鼻、肾上腺、肺、屏间，咳嗽加平喘，头痛者加神门、额、脑，每次3～4穴，快速进针，以不刺穿耳郭软骨为度，每日或隔日1次，15次为1个疗程。或以王不留行籽贴压，每次10～15min，每日自行按摩2～3次，以加强刺激，7日为1个疗程。
　　3、艾灸　因寒邪滞鼻致鼻塞者，悬灸人中、迎香、风府、百会，肺气虚加肺俞、太渊，脾虚加脾俞、胃俞、足三里，每次10～15min，每日或隔日1次。有温经通窍之功。
　　4、穴位注射　用5％当归注射液1ml加0.5%奴佛卡因0.5ml，双侧迎香穴各注射1/2的药液，每日1次，7次为1个疗程。
　　四、其他疗法
　　1、温熨疗法　小儿肺脾虚弱，可选用下列方法。
　　（1）荜拨、天南星等量，研末和匀，炒热用纱布包裹，温熨囟门，每次20～30min，每日1～2次，7次为1个疗程。有温经散寒，行气消肿之功。
　　（2）米糠或麦糠，入锅炒热，布包温囟门，每次20～30min，每日1～2次。有温中健脾，宣肺散寒通窍之功。
　　2、按摩　用两手示指于鼻梁两边沿鼻根至迎香，往返按摩至局部发热为止，每日早晚各1次。
　　3、下鼻甲注射　选用毛冬青注射液、当归注射液、复方丹参注射液等作双下鼻甲注射。方法：常规鼻腔粘膜表面麻醉后，取4ml注射液，每侧下鼻甲注射2ml，每星期1次，3次为1个疗程。
　　补充病案1.
　　王某，女，炎暑受风，为风所贼。感鼻塞，身热，微恶风，汗少，流浊涕，咳嗽痰粘，肢体酸痛，心烦口渴，泛恶，口中粘腻，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。证属暑热犯肺，肺气不清。暑多挟湿，湿邪阻滞，气机不畅。治以清利暑湿以解表宣肺，药用香薷 扁豆 厚朴 金银花 连翘 藿香、佩兰　细辛、苍耳，三剂而愈。
　　补充病案2
　　余某，鼻不闻香臭十余年，平素食欲欠佳，大便时溏，体倦乏力。遇寒则鼻塞加重，涕色白而稀，舌淡，苔白，脉缓弱。偶因饮食所伤，致腹痛绵绵，大便溏薄，予以调理脾胃之方数十剂，诸症息退，鼻亦知香臭矣！

思考题
　　1．急性鼻炎有哪些证型，临床如何辨治？
　　2．慢性单纯性鼻炎中医如何辨治？

灵异怪医

急、慢性鼻窦炎的辨证论治
熊大经:成都中医药大学

课前问答
　　1.您知道《素问?气厥论》中导致“辛頞鼻渊”的是哪种脏腑？
　　A 肺　　B 胆　　C 肝
　　2.您知道下列哪一个不是急性鼻窦炎的常见病机？
　　A 胆腑郁热，移脑犯鼻　　B 脾胃湿热，蒸灼鼻窍　　C 邪毒滞留，湿热上蒸
　　鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，且多发于正处生长发育的青少年。鼻窦炎主要临床症状是鼻塞，流浊涕，头痛等，严重影响患者的健康，尤其影响患儿的生长发育，及青少年的生长发育和学习生活。目前在临床上常见应用足量抗生素并不能完全控制病情及彻底手术后复发的情况。两千多年来的历史证明中医中药治疗本病疗效较佳，现将中医对本病的认识扼要介绍。
急、慢性鼻窦炎的区别
病名  病因病机  病性 病势  症状特点
急性鼻窦炎 外感风热，或脏腑积热，或湿热内蕴 实证、热证 起病急，病程短，症状较重 起病急，流黄浊涕，头痛，鼻塞，嗅觉减退
慢性鼻窦炎 脏腑虚损，邪毒滞留 虚实夹杂 病程长，症状时轻时重，反复发作，缠绵难愈 鼻塞，头痛，流脓涕，嗅觉减退
一、急性鼻窦炎的中医药论治
　　急性鼻窦炎由外感风热，或脏腑积热，或湿热内蕴所致。以起病急，流黄浊涕，头痛，鼻塞，嗅觉减退为主要临床表现。属于中医药“实证鼻渊”范畴。鼻与脑相通，鼻涕自上而下流出，故历代医籍称鼻渊为“脑崩”、“脑漏”、“脑泻”、“脑渗”、“历脑”、“控脑砂”等。鼻渊可分为急性和慢性两种，急性者多为实证、热证，起病急，病程短，症状较重，与急性鼻窦炎相类似。
　　本病常继发于急性鼻炎，青少年居多。若治不及时或反复发作，可迁延引致慢性鼻窦炎。
　　[病因病机]
　　外感风热或外感风寒郁而化热，或脏腑积热，或湿热内蕴，或七情化火，循经蒸灼鼻窦粘膜所致。因肺开窍于鼻，故肺与本病的关系尤为密切。
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　素体虚弱，加之起居不慎，冷暖不调，或过度疲劳，风热之邪袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内伤于肺，致肺失清肃，邪热循经上犯鼻窦，灼伤鼻窦粘膜。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　肺为娇脏，不耐寒热。外感温热之邪，内蕴于肺，肺失宣降，津聚为痰，火热痰浊循经蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓，鼻窍不利。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　《素问.气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”平素嗜食醇酒厚味，湿热蕴积，或情志不遂，胆失疏泄，气余化火，或肺热壅盛，内传肝胆，致胆腑郁热。胆脉起于目内眦，曲折布脑后，其气上通于脑，脑通于頞，故胆腑有热，则移脑犯鼻。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　足阳明胃经循于鼻部，过食辛热之品，胃经蕴热，或邪热犯胃，胃热炽盛循经上犯于鼻，蒸灼鼻窍。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窍
　　足阳明胃经循行于鼻部，胃经有热，可循经上犯于鼻。脾胃互为表里，脾主升清，胃主降浊，平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，郁困脾胃，复受外邪侵袭，则脾胃不健，清气不生，浊阴不降，湿热邪毒上犯鼻窍，蒸灼鼻窦。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　外感湿热之邪，或嗜酒肥甘，化生湿热，肝胆湿热熏蒸，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦。
　　[临床表现]
　　常继发于急性鼻炎。病初，原有症状如畏寒发热，周身不适，口渴，便秘等反而加重。局部症状以头痛，患侧鼻塞，鼻涕粘稠，黄浊量多难以擤净，或涕中带血丝，或有臭味等为主。头痛较剧，且局限于前额、头顶或枕后；头痛多有时间性，如白天重，夜间轻，且多为一侧，若为两侧也以一侧为重。
　　[鉴别诊断]
　　与急性鼻炎相鉴别。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　症状　鼻流粘涕，或白或黄，量多，鼻塞，嗅觉不灵，头痛，发热恶寒，咳嗽，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有脓液。
　　病机分析　风热外袭或外感风寒，郁而化热，邪热循太阳经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓， 故流粘涕，色白或黄；肺气失宣，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞，嗅觉不灵；病之初，邪尚在表，故发热恶寒，头痛，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数；风热犯肺，肺失宣畅，故咳嗽风热壅滞气血，经脉不通，故鼻粘膜充血肿胀。
　　治法　疏风清热，宣肺通窍。
　　方剂　苍耳子散(《严氏济生方》)
　　　　　苍耳 辛夷 薄荷 白芷
　　方中加金银花、连翘、菊花、桔梗、牛蒡子以清热解毒利咽。巅顶头痛者，加藁本、蔓荆子；枕部后项痛者，加葛根；太阳穴痛者，加柴胡；恶寒发热重者，加荆芥、防风；咽痛盛者，加射干、丹皮、紫草；咳嗽痰黄者，加黄芩、瓜蒌；身痛者，加羌活。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　症状　鼻流浊涕，量少质稠，色黄而臭，鼻塞不利，头痛，咳嗽，痰少而黄稠，咽痛，口渴，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜红肿，以中鼻甲尤甚或中鼻道有脓涕。
　　病机分析　肺经蕴热，邪热挟痰浊蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻流黄浊涕，鼻塞不利，鼻粘膜红肿；肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽；津液输布障碍，津聚为痰，加之热邪灼津，故痰少而黄；热灼津液，故口渴；热邪壅肺，咽喉不利而咽痛。舌红，苔黄，脉数，为肺经蕴热之证。
　　治法　清热宣肺，通利鼻窍
　　方剂　清金化痰汤（《统旨方》）
　　　　　黄芩 栀子 川贝粉（冲服） 瓜蒌 陈皮 茯苓 麦冬 知母 桔梗 桑白皮 甘草
　　方中去麦冬、知母，加鱼腥草、苍耳子、辛夷以清热通窍。咽痛盛者，加射干、牛蒡子；口渴者，加葛根、天花粉。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　症状　鼻涕粘稠如脓，色黄，腥臭或带血丝，不易擤出，鼻塞重，嗅觉差，头痛较剧而持久，色红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟积脓。
　　病机分析　胆热上犯于脑，下注于鼻，蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻涕粘稠如脓，色黄腥臭，不易擤出；火热灼伤脉络，故涕中带血；火热炽盛，粘膜红肿，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞重，嗅觉差；胆经火热上冲于脑，故头痛剧烈；火热壅遏，气血不通，故粘膜红赤肿胀。舌红，苔黄，脉弦数，为胆腑郁热之证。
　　治法　清泄肝胆，开郁通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　柴胡 龙胆草 栀子 黄芩 生地 车前仁 木通 泽泻 甘草
　　方中去当归，加郁金、石菖蒲、霍香以开郁通窍。头痛重者，加菊花、蔓荆子；涕黄量多者，加败酱草、马勃、鱼腥草；便结溲黄者，加全瓜蒌、生大黄、；发热者，加青蒿、茵陈；鼻涕带血者，加丹皮、茜草、白茅根。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　症状　鼻塞，流稠涕，色黄味臭，发热，头痛，齿龈红肿疼痛，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲红肿，中鼻道积脓。
　　病机分析　胃热循经犯鼻，蒸灼鼻窦，故鼻粘膜红肿，鼻塞；热腐粘膜，故鼻涕黄臭而稠；火热上炎，故发热头痛；胃络于齿龈，胃火上蒸，气血壅滞，故齿龈红肿疼痛。舌红，苔黄，脉数，为热盛之征。
　　治法　清胃泻火，消肿排脓。
　　方剂　清胃散（《兰室密藏》）
　　　　　黄连 生地 牡丹皮 升麻 当归
　　方中去升麻、当归，加栀子、苍耳、霍香、辛夷、白芷、连翘、桔梗以清热解毒，通窍除涕。口渴者，加白茅根、天花粉；口臭者，加石膏、马勃、蒲公英；头痛盛者，加川芎。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窦
　　症状　鼻流浊涕，色黄，量多，味臭，持续性鼻塞，嗅觉消失，头胀痛，肢体困倦，脘腹胀满，色（舌）红，苔黄腻，脉滑数。
　　检查　鼻腔积脓，鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大。
　　病机分析　足阳明胃经循行于鼻部，脾胃湿热，循经上犯壅塞清窍，故持续性鼻塞；湿热上蒙，故头胀痛；鼻为清窍，以通为用，湿热壅塞，故嗅觉减退甚至消失。湿重者涕多，热重者涕黄，味臭。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之征。
　　治法　清脾泻热，利湿祛浊。
　　方剂　甘露消毒丹（《温热经纬》）
　　　　　霍香 茵陈 滑石 木通 石菖蒲 连翘 黄芩 薄荷（后下） 白寇仁（后下） 射干 贝母
　　方中去射干、贝母，加薏苡仁、冬瓜仁、瓜蒌以清热利湿。涕黄量多者，加金银花、蒲公英、败酱草；鼻塞甚者，加苍耳子、辛夷；湿偏甚而热不重者，用三仁汤加减；纳差者，加谷芽、麦芽或炙鸡内金；头昏者，加菊花、刺蒺藜。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　症状　鼻流黄稠涕，量多，不闻香臭。口苦纳呆，胸胁胀痛，或往来寒热，舌苔黄腻，脉弦数。
　　检查　鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有积脓。
　　病机分析　肝胆湿热，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦脉络，故鼻窦粘膜红肿，鼻甲肿大，鼻塞，鼻流黄稠涕，量多；肝胆疏泄失常，故胸胁胀满；胆气上溢，故口苦；湿热郁阻，脾胃升降失常，故纳呆；邪踞少阳，故寒热往来。
　　治法　清泻肝胆，利湿通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　龙胆草 柴胡 黄芩 栀子 生地 当归 木通 泽泻 车前子 甘草
　　方中去生地、当归，加瓜蒌、枳壳、郁金、辛夷以通窍利湿。头痛者，加夏枯草、白芷、川芎；发热者，加青蒿、茵陈；纳呆者，加谷芽、麦芽。
　　二、外治法
　　1. 滴鼻　用辛夷滴鼻液、滴鼻灵、葱白滴鼻液或50%鱼腥草滴鼻液，每次2—3滴，每天3—4次。有解毒祛湿，芳香通窍之功效。
　　2. 蒸气吸入　用内服药渣煎水或苍耳子散煎水，熏鼻，睡前1次，熏5—7次。
　　3. 塞鼻　孩儿茶60克，鹅不食草30克，冰片15克，共碾细末，麻油调成稠浆，用棉球蘸塞入鼻腔每日2—3次。
　　4. 吹鼻　用冰连散、吸鼻散、肃窦散吹入鼻腔，每次适量，每日3—4次。
　　三、针灸疗法
　　1. 体针　取列缺、合谷、迎香、鼻通、印堂，肺热盛者加少商、鱼际，胆经火热者加阳陵泉、行间，脾经湿热盛者加三阴交、阴陵泉，头痛甚者加风池、太阳，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　2. 耳针　主穴取内鼻、额、鼻眼净点、上颌，配穴取肺、胃、肝、胆，每次选主穴2穴、配穴1—3穴，捻转，留针，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　3. 穴位注射　选肺俞、迎香、合谷或上述体针穴1—2穴，选用鱼腥草注射液、银黄注射液或复合维生素B1注射液、丹参注射液等，每穴0.2—0.5ml，隔日1次，3—5次为1个疗程。
　　四、按摩
　　取迎香、合谷穴，自我按摩，每次5—10分钟，每日1—2次。或用两手大鱼际，沿鼻梁两侧至迎香穴上下按摩至发热，每日数次。
二、慢性鼻窦炎的中医药论治
　　 慢性鼻窦炎由脏腑虚损，邪毒滞留所致。以鼻塞，头痛，流脓涕，嗅觉减退为主要表现。具有病程长，症状时轻时重，反复发作，缠绵难愈等特点。多由急性鼻窦炎迁延而来。属于鼻渊范畴。青少年居多。
　　[病因病机]
　　多因急性鼻窦炎反复发作，耗伤正气，正不胜邪，余邪滞留鼻窍而致。或因急性鼻窦炎治不彻底，病情迁延日久，邪毒羁留而成。
　　（一） 肺气虚弱，邪滞鼻窦
　　急性鼻窦炎反复发作，耗伤肺气，肺气虚弱，清肃无力，寒邪津液停聚，上结鼻窦。
　　（二） 脾气虚弱，水湿停聚
　　饮食不洁，或疲劳忧思过度，损伤脾胃，或久病失养，致脾气虚弱，运化失健，水湿浸淫鼻窦，故鼻窦粘膜肿胀，鼻涕下不止也。
　　（三） 邪毒滞留，湿热上蒸
　　急性鼻窦炎迁延不愈，邪毒滞留，或脾虚生湿，湿郁化热，上蒸鼻窦。
　　（四） 湿热久羁，气血瘀阻
　　外感湿热或脾不运湿，湿郁化热，湿热羁留鼻窦，阻滞鼻部经脉，气血瘀阻则鼻窍不利。　　
　　　　　　　　　　　
　　[临床表现]
　　一、分型论治
　　（一） 肺气虚弱，邪滞鼻窍
　　症状　鼻流粘涕，色白或黄，或鼻塞时轻时重，嗅觉减退，每遇风冷时加重，头昏，气短乏力，咳嗽痰多，舌淡，苔薄白，脉弱。
　　检查　鼻粘膜淡红、肿胀，中鼻甲肿大。
　　病机分析　肺气虚弱，清肃无力，寒邪滞留鼻窍，与津液互结，化为浊涕，故鼻流浊涕，色白或黄；肺虚邪滞，气血不畅，加之津液停聚鼻窍，故鼻甲肿大；鼻塞，随正气来复鼻塞时轻；气虚卫外不固，腠理疏松，故遇风冷时症状加重。
　　治法　温补肺脏，疏风散寒
　　方剂　温肺止流丹（《疡医大全》）合苍耳子散（《济生方》）。
　　　　　潞党参 诃子 荆芥 细辛 桔梗 鱼脑石 白芷 辛夷 薄荷 苍耳子 甘草
　　头痛头昏者，加川芎、藁本、菊花；涕多者，加杏仁、瓜蒌仁、冬瓜仁；恶风者，加防风。
　　（二） 脾气虚弱，水湿停聚
　　症状　鼻流粘涕，色白或微黄，量多，无臭味，鼻塞较重，嗅觉明显减退，头昏头胀重，体倦，纳差，腹胀，舌淡，苔白，脉缓弱。
　　检查　鼻粘膜淡红，中鼻甲肿大，或息肉样变，中鼻道有分泌物。
　　病机分析　脾气虚弱，运化失健，湿浊滞留鼻窍，浸淫鼻窦，故鼻涕粘，色白量多，无臭味；湿浊壅滞粘膜，故鼻甲肿胀，鼻塞重，嗅觉减退；湿滞日久，中鼻甲大，息肉样变。头昏头重胀，纳差，便溏腹胀，舌淡，苔白，脉缓弱，为脾虚湿困之征。
　　治法　健脾益气，除湿化浊
　　方剂　参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
　　　　　党参 山药 白术 云苓 薏苡仁 桔梗 陈皮 扁豆 石莲肉 砂仁 甘草
　　方中加黄芪、泽泻、苍耳子、石菖蒲、霍香以益气除湿通窍。中鼻甲肿大，息肉样变者，加乌梅、桑白皮；鼻涕量多者，加冬瓜仁、车前仁、诃子；头痛闷胀者，加苍术、白寇仁；鼻甲肿胀、瘀紫者，加丹参、郁金、赤芍；湿郁化热，涕黄腥臭者，去黄芪、山药，加黄芩、银花、马勃、鱼腥草。
　　（三） 邪毒滞留，湿热上蒸
　　症状　鼻流黄浊涕日久，量多腥臭，鼻塞，嗅觉减退，头昏胀，呕恶，食欲不佳，舌微红，苔黄腻，脉滑数。
　　检查　鼻粘膜微红肿，鼻甲肿大，或鼻腔有息肉。
　　病机分析　急性鼻窦炎经久不愈，邪毒滞留或湿郁化热，蒸灼鼻窦，故鼻流浊涕，量多腥臭，鼻粘膜肿胀；湿性粘腻，缠绵不去，故病程较长。头昏胀，呕恶，食欲不振，大便溏泄，舌微红，苔黄腻，脉滑数，为湿热滞留之征。
　　治法　清热除湿，通利鼻窍
　　方剂　黄芩滑石汤（《瘟病条辨》）
　　　　　黄芩 滑石 茯苓 大腹皮 白寇仁 通草 猪苓
　　方中去白寇仁、大腹皮，加鹅不食草、石菖蒲、霍香、苍耳子以通利鼻窍。涕黄稠量多者，加败酱草、薏苡仁；咳嗽吐痰者，加射干、桔梗；头昏者，加菊花、夏枯草；呕恶食少者，加陈皮、竹茹；粘膜红肿者，加金银花、栀子、马勃；病久不愈者，加黄芪、皂角刺。
　　（四） 湿热久羁，气血瘀阻
　　症状　鼻流浊涕，经久不愈，鼻阻塞，嗅觉失灵，耳内堵塞，或有耳鸣，语音不清，舌暗红，脉涩。
　　检查　鼻粘膜暗红，中鼻甲肥大，或中鼻道有息肉，色暗红。
　　病机分析　湿热久留，故鼻流浊涕，经久不愈；湿热阻滞气机，气滞血郁，故鼻甲肥大，粘膜暗红；湿浊与气血凝结于鼻则生息肉，鼻阻塞，故嗅觉失灵；气血瘀阻于耳窍，故耳鸣，耳内堵塞。舌暗红，脉涩，为气血瘀阻之征。
　　治法　活血通窍，清热利湿。
　　方剂　通窍活血汤（《医林改错》）
　　　　　麝香 赤芍 川芎 桃仁 红花 老葱 生姜 大枣
　　方中去生姜、老葱、大枣，加茯苓、车前子、泽泻、黄芩、栀子、路路通、石菖蒲以利湿通窍；鼻生息肉者，加浙贝母、夏枯草；耳鸣耳聋者，加地龙、磁石。
　　二、外治法
　　1. 滴鼻　5%鱼腥草液滴鼻，每日3—4次。
　　2. 吹鼻　用肃窦散少许吹鼻，每日3—4次。
　　3. 上颌窦灌注冲洗 用于慢性上颌窦炎。药物：鱼腥草注射液、银黄注射液，或用中药方煎水、过滤、备用。方法：常规消毒麻醉后行上颌窦穿刺，抽脓后用中药煎剂或用生理盐水冲洗至脓净，再于窦内注射以上中药液20—25ml，每星期1—2次，4星期为1个疗程。
　　三、针刺疗法
　　1. 体针　取手阳明及督脉经穴，如迎香、百会、上星、合谷，肺气虚配肺俞、太渊，脾气虚配足三里，留针20—30min。
　　2. 耳针　主穴取内鼻、额、鼻眼净点、上颌，配穴取肺、胃、肝、胆，每次选主穴2穴，配穴（辩证取相应脏腑点）1—3穴，捻转留针，每日1次，7—10次为1 个疗程。
　　3. 灸法　灸囟会、前顶、迎香、上星穴，悬灸至患者焮热，局部皮肤潮红为度。
　　4. 穴位注射　取迎香、合谷穴，每次注入鱼腥草注射液0.5ml。隔日1次。
　　四、按摩
　　取迎香、合谷，自我按摩，每次5—10分钟，每日1—2次。或用双手大鱼际沿鼻梁两侧至迎香穴上下按摩至发热，每日数次。
附表：　　　　　　　　慢性鼻窦炎的辨证论治证型 鼻部症状 检查 伴症 舌脉 治则 方药
肺气虚弱，邪滞鼻窍 鼻流粘涕，色白或黄，或鼻塞时轻时重，嗅觉减退，每遇风冷时加重 鼻粘膜淡红、肿胀，中鼻甲肿大 头昏，气短乏力，咳嗽痰多 舌淡，苔薄白，脉弱 温补肺脏，疏风散寒 温肺止流丹合苍耳子散加减
脾气虚弱，水湿停聚 鼻流粘涕，色白或微黄，量多，无臭味，鼻塞较重，嗅觉明显减退 鼻粘膜淡红，中鼻甲肿大，或息肉样变，中鼻道有分泌物 头昏头胀重，体倦，纳差，腹胀 舌淡，苔白，脉缓弱 健脾益气，除湿化浊 参苓白术散加减
邪毒滞留，湿热上蒸 鼻流黄浊涕日久，量多腥臭，鼻塞，嗅觉减退 鼻粘膜微红肿，鼻甲肿大，或鼻腔有息肉 头昏胀，呕恶，食欲不佳 舌微红，苔黄腻，脉滑数 清热除湿，通利鼻窍 黄芩滑石汤加减
湿热久羁，气血瘀阻 鼻流浊涕，经久不愈，鼻阻塞，嗅觉失灵 鼻粘膜暗红，中鼻甲肥大，或中鼻道有息肉，色暗红 耳内堵塞，或有耳鸣，语音不清 舌暗红，脉涩 活血通窍，清热利湿 通窍活血汤加减

　　补充病案1.
　　《续名医类案》沈某，男，三十许，患鼻渊，黄浊如脓，时医以为风热上浮于脑，与薄荷、辛夷、苍耳、白芷、蔓荆古方治之，不效，反增左边头痛，所下涕亦唯左鼻孔多，就诊曰：此肝火上炎为疾耳，与生熟地、杞子、沙参、麦冬，十余剂而愈。是症由伤风用力去涕而得者易愈，若因火盛而成，必由水亏而致。盖肝脉上络巅顶，督脉会脑为髓海，为龙火郁蒸，故脓浊腥秽，源源而下，有若渊然。久之督脉之髓亦随输泄，致成劳损者有之。
　　补充病案2.
　　《续名医类案》：吴孚先治一人，患鼻渊十载，乃脾肺气虚下陷，须用补中益气汤，百剂方愈，不信，用白芷、防风、辛荑、川芎等味，病转甚，复求治，与前方百帖而愈。

灵异怪医

鼻病主要临床症状的中医辨证方法
熊大经:成都中医药大学

课前问答
　　1.您知道“鼻洪”指的是？
　　A 血从鼻中渗渗而出　　B 鼻衄量多势猛　　C 鼻衄鲜红
　　2.辨鼻衄颜色中，鼻衄色淡红多为什么原因？
　　A 胃火上炎　　B 肾阴虚损，虚火上炎　　C 脾虚统摄失职
　　鼻窍位于头面高位，为气体出入之要冲，为头面清窍。鼻位于头面正中，鼻窍维持正常的呼吸功能，嗅觉功能，全赖脏腑阳气的温煦及脏腑阴液的濡养。而鼻窍的病理变化，多系脏腑经络功能失调，气血失和在鼻窍的反映。因此，鼻病的辩证同临床各科一样，是在中医理论指导下，将望、闻、问、切四诊所收集的鼻部临床表现、体征、舌苔、脉象及各种临床资料，运用脏腑辩证、八纲辩证并结合气血津液等辩证方法，将鼻部局部症状和全身症状进行综合分析，以辨明其发病的原因，病变的部位与内在联系，病变的性质，从而做出正确的诊断，制定相应的治疗措施。
一、辨鼻塞
　　鼻塞，是指呼吸时鼻腔气流不同程度受阻，气体出入不畅所表现的证候，是鼻科的常见症状。辨鼻塞，是辨鼻塞的部位、性质、原因、时间等。从部位上分，有单侧鼻塞、双侧鼻塞。从性质上分，有阵发性、间歇性、持续性、进行性鼻塞等。引起鼻塞的原因较多， 六淫外邪侵袭，邪滞鼻窍，鼻粘膜肿胀，鼻甲肿大等可致鼻塞。脏腑虚损，鼻窍失于温养，鼻甲肿大，分泌物增多等可致鼻塞。此外，鼻腔异物、鼻腔新生物、鼻腔结石等都可引起鼻塞。具体辩证如下。
　　1. 鼻塞卒发，鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，鼻粘膜灰白，鼻甲肿胀者，多为风寒外邪侵袭，邪滞鼻窍，或肺脏素虚，卒感风寒所致，或骤感花粉、皮毛、异气、异物等。
　　2. 鼻塞初起，鼻涕量多，嗅觉障碍，身热恶风，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，口苦心烦，舌红，苔黄，脉滑者，多为胆热上炎。
　　3. 鼻塞日久，反复发作，时轻时重，鼻涕粘色白，嗅觉障碍，感寒鼻塞加重，鼻粘膜色淡，鼻甲肿大者，多为肺气虚寒，鼻窍失于温煦。若鼻塞日久，鼻涕粘色白，量多，鼻粘膜色淡白，纳呆，腹胀，便溏，舌淡，脉弱者，多为脾胃虚弱。若鼻塞日久，头昏头痛，鼻涕不易擤出，鼻粘膜暗红，鼻甲肥大，表面凹凸不平呈桑椹状者，多为瘀血停凝。
　　4. 鼻塞日久，持续不通，或进行性加重，鼻中道有半透明之赘生物者，多为湿热痰浊凝聚。若鼻塞持续，鼻涕脓稠而腥臭，或鼻涕带血，鼻腔有赘生物者，多为血瘀痰凝之恶候。若鼻塞持续，鼻涕脓稠而臭，病程不长者，多为异物入鼻。若鼻塞、鼻干、鼻臭、脓涕结痂或带血丝，鼻腔宽大，鼻甲萎缩者，多为肺阴虚损，鼻窍失濡，或脾虚鼻窍失养。
二、辨鼻涕
　　鼻涕为五液之一，通过脏腑作用，由津液转化而来。正常鼻涕为鼻腔内的津液，有濡润鼻内粘膜，湿润、调节呼吸出入气体的温度、湿度的作用。其量适中，一般多无积聚。如涕多，为外邪侵袭，肺失宣降，邪滞鼻窍，津液停聚而致。肺气虚寒，鼻窍失于温养，则水液上注鼻窍而涕多。脾失健运，水液停聚鼻窍，可致涕多。肾阳不足，蒸化失职，水湿上泛，停聚鼻窍，可致鼻涕增多。此外，骤感花粉、异气，或异物入鼻等可致鼻涕增多。因此，可根据鼻涕的量、颜色、性质、气味，并结合其全身表现辨别其寒热虚实。
　　（一） 辨鼻涕颜色
　　1. 涕白，多为虚证、寒证。若鼻病初期，涕白量多，鼻塞，头昏痛者，多为风寒外邪侵犯。若涕白量多日久，鼻粘膜色淡白，鼻甲肿大，舌体胖，舌苔白者，多为脏腑虚损，或脾失健运，水湿泛溢。若涕白黄相兼，鼻塞、头昏、口干者，多为寒邪久郁，有化火之势。若涕白而红，或鼻塞头痛，鼻气腥臭者，多为热入血分或鼻窍肿瘤。
　　2. 涕黄，多为实证、热证。若鼻病初起，涕黄稠，鼻塞头昏者，多为风热外邪侵袭。若涕黄稠量多，反复发作，口干口苦，心烦，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为脾胃湿热或胆火上炎。若涕黄而带血，多为血分有热或心火亢盛。若黄涕带血，鼻气臭秽，鼻塞头痛逐渐加重者，多为鼻部肿瘤。若鼻涕黄绿量多，鼻塞，口苦，心烦者，多为胆经风热。若涕黄如水，点滴而下，反复发作者，多为水湿上泛所致的鼻都痰包（囊肿）。
　　3. 涕红，多为实证。若鼻病初起，涕红，鼻干痛者，多为风热外邪侵犯，或燥热之邪侵犯。若涕红而淡如水，反复发作，鼻腔内弥漫性渗血，面色晄(白光)白，气短乏力者，多为脾不统血或鼻腔新生物。
　　（二） 辨鼻涕性质
　　1. 鼻涕稠，多为实证、热证。若鼻涕稠而黄，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为湿热熏蒸，热重于湿。若鼻涕黄而量多，鼻甲肿大，鼻底潴脓，舌苔黄腻者，多为湿热并重。若鼻涕稠而色红，李氏区充血糜烂，舌红，苔黄者，多为湿热上炎兼血分有热。若鼻涕脓稠臭秽，鼻塞持续者，可为异物入鼻。
　　2. 鼻涕质稀，多为虚证、寒证。若鼻涕稀，色白量多，舌淡体胖，苔白者，多为脏腑虚损，水湿上泛。若鼻涕清稀如水，点点滴滴，长湿无干，鼻粘膜淡白，鼻甲肿胀，舌淡者，多为阳虚水湿上泛。
　　（三） 辨鼻涕量
　　1. 量多，多为湿证。若鼻涕量多，稠而臭，舌红，苔腻者，多为湿热熏蒸。若鼻涕量多而粘，鼻甲肿大，恶风发热者，多为外邪侵犯。若鼻涕量多而稀粘者，多为痰湿停聚鼻窍。若鼻涕量多如水，点滴而下者，多为风寒外邪侵袭或水湿上泛。\
　　2. 若鼻涕量少而稠，不易擤出，鼻粘膜充血，鼻甲肿大者，多为邪热熏灼，炼津为痰为涕。若鼻涕量少而稠，结成脓痂，呈黄绿色，不易擤出，气味臭秽，嗅觉障碍，鼻腔宽大，鼻甲萎缩者，多为燥热伤阴，鼻窍失濡，或脏腑虚损，鼻窍失于滋养等。若鼻涕量少稀粘，反复发作，鼻粘膜淡白者，多为脏腑虚损，外邪侵犯。
三、辨鼻痒
　　 若鼻内粘膜痒，常伴有喷嚏。鼻痒常由肺、脾、肾等脏腑阳气虚损，鼻窍失于温养，或由风、湿、热邪侵犯鼻窍或鼻前庭所致。此外，血虚生风也可致鼻痒。
　　1. 若外鼻及鼻前庭皮肤痒，局部肿起，疼痛剧而拒按者，多为热毒炽盛上炎鼻窍。若局部皮肤痒而潮红，湿烂，黄水浸淫者，多为风、湿、热之邪侵犯鼻窍。若局部皮肤瘙痒，粗糙结痂，干燥脱屑者，多为血虚生风，风动而痒。
　　2. 若鼻腔内卒然发痒，喷嚏时作，清涕，鼻塞，恶风者，多为风寒外邪。若鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，反复发作，稍遇风寒则发作者，多为表虚卫外不固，或脏腑虚损，鼻窍失养。若鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，气短乏力，少气懒言，面色晄(白光)白者，多为肺气虚寒。若涕清，喷嚏频频，腰膝酸软，肢冷恶寒，耳鸣耳聋者，多为肾阳不足。若鼻痒，清涕点点滴滴，喷嚏时作，口淡不渴，大便稀溏，多为脾阳虚。若鼻痒不适，鼻塞时有喷嚏，涕脓稠而臭者，多为异物入鼻。此外，接触刺激性气体、粉尘、花粉等，也可致鼻痒不适。
四、辨鼻痛
　　鼻痛包括外鼻、鼻前庭及鼻腔内疼痛，且位于危险三角区附近，因此须仔细辨别。
　　1. 若鼻尖、鼻翼红赤，肿胀疼痛者，多为火毒上炎。若鼻梁青紫，肿胀疼痛，或皮肉破损，或触压鼻梁痛增，或有骨摩擦音者，多为外伤。若鼻前庭及上唇部皮肤潮红，肿胀疼痛，局部糜烂，脂水浸淫，或结黄色痂壳，舌苔黄腻者，多为湿热上蒸。若鼻前庭皮肤肿胀充血，疼痛拒按者，多为阳明火热上炎。
　　2. 若鼻腔内疼痛，鼻塞清涕，畏风发热，苔白，脉浮者，为多为外邪侵袭鼻窍。若鼻内灼热干燥，疼痛，鼻粘漠充血者，多为燥热伤肺。鼻内干灼，微痛不适，鼻涕不易擤出而结痂，鼻粘膜萎缩者，多为脏腑虚损，虚火上炎。若单侧鼻内疼痛，鼻涕脓稠臭秽，或带血丝者，多为鼻腔异物。若鼻内疼痛较剧，或痛连头颈，鼻塞，涕中带血，耳内闭塞，耳鸣者，多为邪毒结聚。
五、辨鼻干
　　鼻干是指鼻窍干燥少津，粗糙不适，或灼热干燥或火热干燥等。
　　1. 鼻孔干燥不适，鼻气热，鼻塞涕多，畏风发热，头昏痛，苔白薄，脉浮，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，或李氏区充血糜烂，多为肺经热盛或风热外邪侵犯。若鼻孔煤黑干燥，鼻气热，鼻翼煽动者，多为脏腑热盛。
　　2. 鼻前庭皮肤干燥，皲裂疼痛者，多为燥邪犯肺。若鼻前庭皮肤干燥，粗糙脱屑，干痒不适者，多为阴虚鼻失濡养，或血虚生风。
　　3. 鼻干灼热疼痛，有脓痂，粘膜充血，或干燥少津，多为肺阴虚损，鼻窍失养。若鼻内干燥不适，鼻粘膜干燥少津，鼻甲萎缩者，多为肺脾气虚，或血虚鼻窍失养。
　　此外，过用辛香温燥药物，或粉尘作业，气候燥烈者，可致鼻干。
六、辨嗅觉障碍
　　嗅觉功能是鼻窍的重要生理功能之一，与鼻窍的通气程度有密切的关系。许多疾病及脏腑虚损都可致嗅觉障碍。
　　1. 嗅觉障碍初起，鼻塞涕多，头痛发热，舌红，苔白，脉浮者，多为外邪侵袭所至。若嗅觉迟钝，鼻塞，脓涕量多臭秽者，多为鼻腔异物。
　　2. 鼻塞脓涕量多，嗅觉障碍反复发作，头痛，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数者，多为胆郁痰扰。若嗅觉迟钝，涕粘白而多，鼻塞头昏，鼻粘膜淡白，鼻甲肿大，面色光(白光)白，气短懒言，舌淡，苔白，脉弱者，多为肺脾气虚，鼻窍失煦。若嗅觉迟钝，清涕如水，喷嚏频频，稍遇风寒则加重，鼻腔粘膜灰白或淡白，舌苔薄，脉弱者，多为表虚卫外不固，或脏腑虚损，鼻窍失养。
　　3. 嗅觉障碍持续，鼻内干燥，鼻涕脓稠，胶结成块，不易擤出，鼻甲萎缩，鼻腔宽大者，多为脏腑虚损，鼻窍失养。若嗅觉障碍持续，鼻塞呈进行性加重者，多为鼻腔息肉或赘生物所致。此外，若嗅觉障碍发生于打斗跌扑、手术后者，多为外伤所致。
七、辨鼻源性头痛
　　 头为诸阳之会，十二经脉，三百六十五络皆上会于头。五脏精化之血、六腑清阳之气亦上注于头，则头面清窍方能维持正常的生理活动。鼻为头面清窍，与脏腑经络有十分密切的关系。因此，不论外感邪毒，内伤脏腑所致的鼻病，均可致头痛。在临床中由鼻病所致的头痛十分普遍的，故辨别头痛的寒热虚实是十分重要的。
　　1. 头昏头痛初起，鼻塞，涕多，鼻粘膜充血，鼻甲肿大，全身不适，畏寒发热，苔白，脉浮者，多为外邪犯肺。
　　2. 头胀痛偏于两太阳穴，鼻塞，鼻涕脓稠，鼻甲充血肿大，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数者，多为胆热移脑。若头额昏闷胀痛，鼻塞难通，鼻涕脓稠量多，胸脘痞闷，腹胀纳呆，鼻甲肿大，鼻道潴脓，舌红，苔腻，脉滑者，多为脾胃湿热上蒸。
　　3. 头痛隐隐，反复发作，鼻塞，嗅觉障碍，鼻涕粘白，稍遇风寒则诸症加重，鼻粘膜淡白，鼻甲肿大，舌淡，苔白，脉弱者，多为肺气虚寒，鼻窍失煦。若头痛隐隐，鼻涕粘白量多，鼻塞，鼻粘膜淡白，鼻底潴脓，舌淡体胖，有齿印，脉弱者，多为脾虚鼻窍失养。若头痛隐隐，鼻干灼热，脓涕不易擤出，胶结成痂，鼻气臭秽，鼻粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔宽大者，多为肺阴虚损，鼻窍失养。
　　4. 头刺痛，鼻塞持续，嗅觉障碍，鼻粘膜暗红，鼻甲肥大呈桑椹状者，多为瘀血内闭。若头痛如锥刺，逐渐加重，鼻塞难通，或涕中带血，鼻气腥臭，鼻内赘生物增生者，多为气滞血瘀，或顽痰结聚之恶候。
　　此外，鼻中隔严重偏曲、鼻腔异物、鼻部肿瘤、鼻息肉等均可因鼻塞而头痛。
八、辨鼻衄
　　 血从鼻中出者，谓之鼻衄。鼻衄量多势猛者，谓之鼻洪。妇人经行鼻衄者，谓之倒经。外感、内伤均可致衄。鼻衄可为疾病的常见症状或早期症状，或为疾病加重的信号。因此，正确辨别鼻衄的病位、病势及寒热虚实十分重要(的)。

　　（一） 辨鼻衄量
　　1. 鼻衄量多，突然发作，势猛，口渴欲饮，心烦，口臭，大便燥结，舌红，苔黄，脉数者，多为胃火炽盛，灼伤阳络。若鼻衄量多，色鲜红，反复发作，心烦易怒，口苦咽干，常于情绪激动或情志突变时发作，舌红，脉弦数者，多为肝火上炎，火灼脉络。若鼻衄量多，突然发作，头昏痛，发热恶寒，舌红，苔薄，脉浮者，多为外邪犯肺。此外，外伤、高血压、肝脏疾病、中毒、肿瘤等也可致鼻衄量多。
　　2. 鼻衄量少，时发时止，鼻干灼热，鼻腔粘膜潮红，口唇干燥，渴欲饮水不解，舌红，脉弱者，多为脏腑阴虚，虚火上炎，灼伤脉络。若鼻衄量少，或涕中带血，鼻涕脓稠，胶结成痂，鼻甲萎缩，鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，舌红，脉细者，多为肺阴虚损，鼻窍失养。若鼻衄量少或涕中带血，涕脓稠而臭秽，病程较短者，多为鼻腔异物。若妇人每于经行前后，或行经期中鼻衄者，多为倒经，为肝郁血热或虚火上炎。若鼻衄量少，渗渗而出，反复发作，面色晄(白光)白，神疲乏力，气短懒言，舌淡，脉弱者，多为脾不统血，血不循经。
　　（二） 辨鼻衄颜色
　　1. 鼻衄鲜红者，多为实证、热证。鼻衄突发，色鲜红，量多，头痛，发热恶寒，苔白，脉浮者，多为外邪犯肺。若鼻衄色鲜红，量多势猛，口臭，心烦，大便秘，小便黄，苔黄，脉数者，多为胃火上炎。
　　2. 鼻衄色暗红，量不多，口唇干燥，鼻粘膜潮红，或干燥少津，腰膝酸软，舌红，苔薄，脉细者，多为肾阴虚损，虚火上炎。若鼻衄色暗红，量少，鼻内干灼，鼻腔附有黄绿色之脓痂，鼻腔粘膜萎缩者，多为肺阴虚损。若鼻衄色暗红，量少，或涕中带血，反复发作，头痛耳鸣，应密切观察鼻腔或鼻咽等有无新生物。
　　3. 若鼻衄色淡红，或色淡如水，反复发作，面色苍白，气短乏力，神疲懒言，舌淡，苔白，脉弱者，多为脾虚统摄失职。
　　病例1　病例2
思考题
　　1．鼻科常见症状的虚证、实证特点是什么？