中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

      《中西医融合观》2006年，陕西科技出版社出版。
     以下连载是出版前的原稿，与正式出版物有差别，以正式出版物为准。

     请批评指正。

李同宪

    很久没有复习这个帖子，今天偶然发现质疑，回复迟了，请谅解。

李同宪

        王锡民质疑：李同宪抄袭别人的病例，但此病例与他的观点没有关系。
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       回复王锡民的质疑。
       本书是由李同宪，李月彩共同编撰的，李月彩教授是第二作者，书中附的十份病例除了第一份之外，都是由西京医院急诊中心李月彩教授主管的病人。如果有疑问或者涉嫌抄袭，请与西京医院急诊中心，或者医教部联系。还有许多病例由于篇幅有限，不能一一选用。
        谢谢质疑。

李同宪

        说明：
1.除病案1之外，均为西京医院急诊中心的病例，为李月彩教授亲自主管的病人，其真实可靠性不容怀疑。
2.这些病人的中医会诊由不同的中医医师完成，诊断治疗风格有所不同，所以病历书写不规范；由于会诊医师比较多，不能一一列举，在此向会诊的医师的辛勤劳动表示致谢。
3.中西医结合的目的不是为了证明中医比西医强，或者相反，而是为了提高治疗效果。这一组病例着重讨论了中医药的治疗作用，在现代社会里对于如此危重的病人单用中药治疗是不可能的，不现实的。我们在西医治疗的基础上加用中药，取长补短，综合治疗，取得良好效果。
4.本组病例都是在西医治疗上出现极端困难的情况下，病情十分危重时，抱着试一试的想法请中医会诊的，应用中药之后病情出现重大转机。实际上中医对所有疾病的任何阶段都有治疗方法，如果在早期就能够正确应用中医药，治疗效果会更好。
5.我们的目的是为了找到中西医融合的机理及中药应用时机，合理的应用中西药治疗病人。中医、西医对本组病例的诊断、治疗是在各自的科学范式内进行的，不同的科学范式具有不可通约性，即对于同一个病人，在同一时间内得出两个完全不同的认识。例如病案（1）西医诊断：①重症迁延性肺炎。②三度营养不良。③贫血；中医认为是热耗真阴。西医不明白什么是热耗真阴，三甲复脉法（汤）是什么意思，而中医对西医的诊断及治疗也不甚了解；没有人知道热耗真阴与感染致营养不良之间的关系。但事实是热耗真阴与感染致营养不良是完全等同的，因为此时病人体内只能有一种病理变化，这就是二者可融合的基础。只要搞清楚热耗真阴与感染致营养不良之间是怎么联系起来的，具有不可通约性的不同科学范式就能够实现融合。现在，热耗真阴-异常消耗证态解决了这个问题，我们可以把抗感染、输液与三甲复脉汤加减联合起来应用，以便取得更好的治疗效果。
6.本组病例的中西医诊断与治疗是在证态概念体系建立起来之前完成的，现在我们把每一例的西医诊断（病理状态）与中医的证联系起来，都能够与证态体系中相应的证态吻合，这种事前没有约定的吻合证明了证态概念体系的正确性。
7.由偶然到必然，由个别到一般，由特殊到共性，我们逐渐揭示规律，在证态概念体系建立之后，在无限的医疗实际中，中西医一定能够实现融合。

李同宪

       哪位先生帮忙，把这个帖子转移到中西医融合观专栏。谢谢。

中西医融合观

         欢迎大家批评。

中西医融合观

       二    证态体系解读
     解读：人禽流感诊疗方案(2005版修订版)下称（方案），应当正确理解中医药的作用，在治疗过程中必须中西医药合理应用，特别是在抢救ARDS、MODS、DIC、休克时必须以西医为主。
    （1）解读的目的：
    指导西医使用中药方剂；
    给证以客观指标，指导中医辨证。
   （2）解读的根据：根据证态体系，卫分、太阳病表证与前驱期是一个证态，毒邪壅肺与病毒性肺炎是一个证态，营血分证与MODS是一个证态。
    （3）证态诊断标准：
   卫分、太阳病-前驱期证态包含传染病的前驱期，轻型，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3亚型者临床表现比较轻，预后良好，根据临床表现分别属于毒邪犯肺-上感证态，毒犯肺胃-胃肠型感冒证态。毒邪犯肺证其病机是：毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。实际上病邪仍然在卫分。毒犯肺胃证其病机是：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。中医又称为肺热移肠或者表热下迫大肠证，即《伤寒论》太阳病中的葛根芩连汤证，与西医的胃肠型感冒是一个证态。
     证态诊断标准：
      （1）流行病学接触史；
      （2）不同程度的上感或者胃肠型感冒的临床表现；感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；
     （3）外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
     （4）确诊需要病原学检查。
    毒邪壅肺-急性肺炎证态，重症型（H5N1感染）的肺炎阶段，预后严重。毒邪壅肺证即《伤寒论》中的邪热壅肺证，麻杏石甘汤证。
    证态诊断标准：
（1）流行病学接触史；
（2）高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促。查体可有湿罗音或肺部实变体征。
（3）胸部影像学检查可表现为肺内片状影。一般在3～17天出现，平均7天。
（4）实验室检查，患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
（5）确诊需要病原学检查。
     6．营血分-MODS证态。
      证态诊断标准：
     （1）流行病学接触史；
     （2）夜热早凉，斑疹隐隐，舌绛脉数；两个以上器官、系统功能障碍的临床表现，如神昏谵语，呼吸困难，少尿或无尿，咳血、鼻衄、皮下出血等；
    （3）实验室检查：
    血常规：白细胞减少，尤其淋巴细胞减少；血小板轻、中度减少；严重者全血细胞减少。
    转氨酶轻、中度升高
    血糖可能升高
    肌酐水平升高
    其他器官功能检查异常
    （4）胸部影像学检查，可表现为肺内片状影，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    （5）确诊需要病原学检查


      西医临床类型：患者潜伏期不出现症状，在此期间只能根据流行病学及接触史，对疑似病人进行隔离观察。当临床症状出现时，可以分为几种类型：
    上感型：主要为发热，体温大多持续在38℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。
    胃肠型：部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
    重症型：（一般均为H5N1亚型病毒感染）可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
    重症患者可有肺部实变体征等。
H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    实验室检查，外周血象：重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
     预后：人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。


       中医辨证证型：根据临床表现“方案”提出四个证型：毒邪犯肺，毒犯肺胃，毒邪壅肺，内闭外脱。实际上在临床实践中不止这些证型，特别是毒邪壅肺还可以细分为许多证型，如热入营分，热陷心包，湿蒙心包，迫血妄行，内闭外脱等。按照中医分类，毒邪犯肺，毒犯肺胃属于卫分、太阳病表证；毒邪壅肺证属于脏腑气分证；热入营分，热陷心包，湿蒙心包，迫血妄行，内闭外脱等属于营血分证。


    （6）根据证态体系，“方案”所列处方中药应用时机。
     ①上感型：毒邪犯肺-上感证态：小柴胡汤、麻黄汤、银翘散的综合方。
     柴胡10克、黄芩12克、炙麻黄6克、炒杏仁10克、银花10克、连翘15克、牛蒡子15克、羌活10克、茅芦根各15克、生甘草6克
      中成药可用解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等；清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
      胃肠型：毒犯肺胃-胃肠型感冒证态  葛根芩连汤加减。
      葛根20克、黄芩10克、黄连6克、鱼腥草30克、苍术10克、藿香10克、姜半夏10克、厚朴6克、连翘15克、白芷10克、白茅根20克
     中成药可用清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。
      ②重症型（H5N1感染）
       肺炎阶段：毒邪壅肺-急性肺炎证态  麻杏石甘汤加减。
      炙麻黄9克、生石膏30克、先下炒杏仁10克、黄芩10克、知母10克、浙贝母10克、葶苈子15克、桑白皮15克、蒲公英15克、草河车10克、赤芍10克、丹皮10克
      中成药可用止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等及/或清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
     MODS阶段:营血分-MODS证态。
    出现DIC：加用犀角地黄汤
    以腹泻与浅昏迷为主：葛根芩连汤加菖蒲郁金汤
    以高热昏迷为主：清营汤加安宫牛黄丸；中成药可用清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。
    感染性休克：生脉散加四逆汤
    生晒参15克、麦冬15克、五味子10克、炮附子10克、(先下)干姜10克、山萸肉30克、炙甘草6克
    中成药可用益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。
    ARDS：以麻杏石甘汤为基本方，根据临床表现进行加减。

中西医融合观

附2  证态系统解读“人禽流感诊疗
   方案（2005版修订版）”

   一   原文节录：
        为不断提高中国人禽流感的防治水平，指导医疗机构做好人禽流感的诊断和治疗工作，根据国内外和世界卫生组织人禽流感防治工作最新进展，中国卫生部和国家中医药管理局组织专家对《人禽流感诊疗方案(2005版)》进行了修订。
    人禽流行性感冒(以下称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，世界卫生组织(WHO)认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
（一）病原学（略）
（二）流行病学（略）
（三）临床特征
     1．临床表现
（1）潜伏期：根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。
（2）临床症状：不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
     重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
    体征：重症患者可有肺部实变体征等。
    胸部影像学检查
    H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
    实验室检查
    外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
    病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(M1)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
    病毒分离：从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。
    血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
    预后
    人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。
    影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关。
    2．诊断与鉴别诊断
    （1)诊断
    根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。
    流行病学接触史
    发病前1周内曾到过疫点；有病死禽接触史；与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触；与禽流感患者有密切接触；实验室从事有关禽流感病毒研究；
    （2）诊断标准
    医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。
    对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。
    疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
    临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。
    确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病 毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。
    （3)鉴别诊断
     临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
    3.治疗
（1）对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。
（2）对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。
（3）抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg，分两次服用。1～12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg，16～23kg每次给药45mg，24kg～40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。
     离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
     4.中医治疗
     辨证治疗：毒邪犯肺
【主症】发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。
【病机】毒邪袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。
【治法】清热解毒，宣肺透邪。
     基本方及参考剂量：
柴胡10克、黄芩12克、炙麻黄6克、炒杏仁10克、银花10克、连翘15克、牛蒡子15克、羌活10克、茅芦根各15克、生甘草6克
    【加减】咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；恶心呕吐者加竹茹、苏叶。
    毒犯肺胃
    【症状】发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。
【病机】毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。
【治法】清热解毒，祛湿和胃。
     基本方及参考剂量：
葛根20克、黄芩10克、黄连6克、鱼腥草30克、苍术10克、藿香10克、姜半夏10克、厚朴6克、连翘15克、白芷10克、白茅根20克
    【加减】腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蝉蜕。
     毒邪壅肺
     【主症】高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。
     【病机】重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。
     【治法】清热泻肺，解毒化瘀。
      基本方及参考剂量：
炙麻黄9克、生石膏30克、先下炒杏仁10克、黄芩10克、知母10克、浙贝母10克、葶苈子15克、桑白皮15克、蒲公英15克、草河车10克、赤芍10克、丹皮10克
     【加减】高热，神志恍惚，甚则神昏谵语者加用安宫牛黄丸，也可选用清开灵注射液、痰热清注射液、鱼腥草注射液；口唇紫绀者加黄芪、三七、当归尾；大便秘结者加生大黄，芒硝。
     内闭外脱
    【主症】高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。
     【病机】邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。
      【治法】扶正固脱。
     基本方及参考剂量：
    生晒参15克、麦冬15克、五味子10克、炮附子10克(先下)干姜10克、山萸肉30克、炙甘草6克
    【加减】汗出甚多者加煅龙牡；痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加金荞麦、苏合香丸、猴枣散。
    注射剂可选用醒脑静注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液等。
     中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。
（1）解表清热类：可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。
（2）清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
（3）清热开窍化瘀类：可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。
（4）清热祛湿类：可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。
（5）止咳化痰平喘类：苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。
（6）益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。
      加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
重症患者的治疗：重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗原则，可采取低潮气量(6ml/kg)并加用适当呼气末正压(PEEP)的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。
     4．出院标准（略）
     5．预防（略）
     （待续）

中西医融合观

      病案10  发热过敏性休克致MODS
    病史摘要：患者张某，女，45岁，乡村教师。患者因发热，静脉推注青霉素后昏迷5天，于1992年4月27日15时由外院转入西京医院急诊抢救室。患者1992年4月21日发热，体温38℃，次日加重，被当地医院诊断为“上感”，在“青霉素皮试阴性”之后，给予青霉素240万单位稀释静脉推注（稀释液量约10～20ml），注射至1/3量时，患者诉心慌，烦躁，减速注射完毕时，患者突然全身颤抖，大汗淋漓，恶心，频繁呕吐胃内容物，当时测血压为“0”，5小时后逐渐昏迷。经抢救（用药不详）血压回升，但仍昏迷，大小便失禁，故送我院进一步诊治。家属诉病程中无咳嗽，无头痛、腹痛等症，仅有畏寒、乏力。来我院途中曾经在某医院急查头颅CT，示脑室轻度扩大。接诊时查体：T37.8℃，P 88次/min，R21次/min，BP106/64mmHg，中度昏迷，浅表淋巴结不大，无皮疹及皮肤出血点，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，角膜发射消失，唇无紫绀，心率88次/min，律齐，左下肺闻少量干鸣音，腹软，肝脾肋下未及，腹未及包块，下肢不肿，右臀皮肤见10×10cm2发红区。神经系统检查：压眶无反应，眼球固定中央位，颈软，四肢软瘫，双上肢坠落试验（+），四肢腱反射（-），左巴宾斯基征（±）。化验检查：血常规WBC 16.3×109/L，N 0.72；PLC  103×109/L。血糖9.2mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯化物106mmol/L。血气分析：PH7.502，PCO2   4.78kPa，PO2   11.21kPa，HCO3-28.1mmol/L，ABE4.9mmol/L，SAT97.1%，以青霉素脑病收入院。
      住院经过与治疗：患者入院后体温持续在38.0℃～39.0℃，经给予甘胞合剂+地塞米松10g/日，洁霉素1.2/日，静滴。输全血，自体血疗，鼻饲（佛？）哌酸，甲消唑，黄连素等药，高压氧治疗（因患者发热，仅四次即停止）。经以上治疗后体温曾经正常4天，5月7日再次升高达38.5℃，进一步检查：血常规WBC 26400，N 0.90。粪常规WBC++，脓球+，肠滴虫+/HP。血糖13.6mmol/L，血钾3.0mmol/L，血沉100mmH2O/h。骨髓穿刺：感染性骨髓象。血培养报告大肠杆菌生长，鲎试验（+），药敏试验对红霉素、氯霉素、庆大霉素、先锋必、西力欣、氨苄青霉素等抗菌素均不敏感。对丁胺卡那霉素，氯霉素出现严重过敏反应，用后大汗淋漓，流涎，甚至呕吐，四肢颤抖。在抗感染治疗上仅予（佛）哌酸+血疗，效不佳，亦曾给予清热中药10余付，仍无效，但加用安宫牛黄丸时体温可下降，偶有38.0℃，且意识障碍减轻，停药后体温徘徊在37.6℃～38.0℃之间，腹泻，曾出现便血。患者舌红，苔黄，脉数弱。鉴于以上情况，全院会诊一致认为符合败血症MOGS，中医会诊认为：热入营分，应当透热转气，方用清营汤加减，鼻饲与灌肠同时进行。鼻饲用：生石膏60.0克，生地15.0克，水牛角15.0克，丹皮15.0克，元参10.0克，银花10.0克，竹叶6.0克，柴胡15.0克，黄连15.0克，党参6.0克，水煎，1付/日。灌肠用：生石膏90.0克，赤勺15.0克，白芍30.0克，白芨30.0克，甘草10.0克，柴胡30.0克。1付，2～3次/日。灌肠三付后体温渐降，不超过37.6℃，消化道出血停止，意识障碍减轻，仍然使用清营汤加减鼻饲、灌肠。六付后，患者体温稳定在37.1℃～37.2℃之间，神志明显好转，虽然仍有嗜睡，但呼之即醒，并能正确回答问题，腹泻及便血停止。复查血常规：WBC 6.7×109/L，N  0.76。尿常规：WBC 8～10/HP。多汗，右侧肢体肌张力低，舌红，苔黄干，脉沉细滑。服用补阳还五汤加减五付，患者体温正常，意识清醒，出院。
     讨论：
      本例患者因青霉素过敏性休克引发MODS，以脑功能障碍为主，同时伴有：血培养肠道大肠杆菌（+）；异常高代谢，高血糖；消化道功能障碍，便血等。虽然经过高压氧、抗菌素、甘胞合剂+地塞米松等治疗，效果不佳。中医用清热药及安宫牛黄丸，效果不理想。全院大会诊一致认为：符合败血症MODS的诊断标准；中医会诊认为：患者神昏，舌红，苔黄，脉数弱，辨证为热入营分，应当透热转气，方用清营汤加减，鼻饲与灌肠同时进行。9付中药治疗之后，患者体温下降，神志明显好转，后用补阳还五汤加减五付，患者体温正常，意识清醒，出院。
     本例患者先用清热药及安宫牛黄丸，效果不理想，而后改用清营汤加减，疗效显著，说明单一中医辨证也有不精确处，如果中西医联合诊断、辨证，在MODS早期，没有出现DIC的情况下，就应当考虑营分证，早期使用清营汤加减，而不是单用清热药，效果会更好。说明中西医融合的必要性。
     （参考营血分-MODS证态及热灼营阴-早期MODS证态  清营汤）
      2005，12，15校对完毕。
     通过本组病例的讨论使我们认识到：1.中西医的理论与临床实践是完全可以融合的。2.中医弥补了西医的不足。3.中西医融合进化为现代医学，在现代医学的指导下，中西医才能融合。
     附2  证态系统解读“人禽流感诊疗方案（2005版修订版）”
       (待续）

中西医融合观

      病案9  自缢伤后昏迷脑功能障碍
     病史摘要：       
     患儿，李某，男，7岁。于1995年1月31日玩耍时，用吊带缠绕颈部不能松解，约10分钟后昏迷。经当地医院抢救7天无效，于1995年2月7日转来我院，入院查体：T37.2℃，P120次/min，R28次/min，BP13/9kPa，皮肤多汗，躁动，双眼左斜视，意识不清，口腔粘膜多发溃疡，呼吸道分泌物多而粘稠，呈黄色，两肺可闻较多痰鸣音，四肢肌张力高，生理反射亢进，病理反射未引出，大小便失禁。血常规WBC 12.4×109/L，N 0.82；粪常规：脂肪球+，潜血++。胸X光片见两肺肺纹多。血气分析：PH 7.452，PCO2   4.73kPa，PO2   9.35kPa，SO2  94.5%。诊断为：自缢后重度缺氧性脑病，脑功能障碍入院。
      住院经过与治疗：
      患儿入院后即接受高压氧治疗；能量极化液、甘胞合剂+地塞米松等，青霉素320万单位/日，甲硝唑0.2/日静脉滴；鲁米那肌注，纳络酮及输氧合血等治疗，症状改善不明显，体温反而升高，达38.5℃，痰多。进一步检查发现血常规仍高，口腔粘膜溃疡刮片及痰涂片查到G+球菌及霉菌；脑电地形图示高度异常小儿脑电图；血气分析复查为：PH  7.433，PCO2   4.73kPa，PO2  19.08kPa，ABE为-17.1mmol/L，SBE为-19.2mmol/L，提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。改用面罩吸氧，予以温胆汤加减治疗，具体方药为：陈皮9.0克，半夏15.0克，茯苓12.0克，甘草3.0克，枳实9.0克，竹茹15.0克，胆星12.0克，菖蒲9.0克，人参6.0克，鱼腥草9.0克，水煎服，1付/日；抗菌素改为氨苄青霉素2.0/日。服中药三付后，患儿痰减少，体温逐渐下降，又予中药：钩藤10.0克，桑叶10.0克，竹茹9.0克，生地10.0克，白芍3.0克，生甘草3.0克，沙参9.0克，麦芽10.0克，麦冬9.0克，知母9.0克，山栀9.0克，菖蒲10.0克。1付/日，水煎服50ml，2/日。三付后体温正常，神志逐渐清醒，躁动减少，能够自行咀嚼吞咽食物。再予菖蒲郁金汤加减，具体方药为：钩藤，菊花，决明子，鸡血藤，枸杞，女贞子，白术，山药，菖蒲，郁金，玄参，生地，随证加减，九付之后，患儿神志完全清醒，饮食、大小便正常。能够在别人扶持下行走。改用补阳还五汤继续治疗，共住院66天，出院时行走不需要别人扶持，但语言尚不连贯。
      讨论：
      患儿自缢伤后昏迷，系由于机体急性严重缺氧引起的序贯性病理改变，除脑功能障碍（表现为昏迷及躁动）之外，先后出现消化道应激性溃疡出血（表现为口腔粘膜多发溃疡及粪常规：潜血++），肺功能障碍，呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒等。临床表现以神昏与痰多、痰鸣为主。较长期昏迷的病人往往伴有呼吸道感染，出现痰多、痰鸣的症状，西医认为是由于长期昏迷卧床，痰不易咳出，继发肺部感染，肺炎又影响气体交换，加重脑缺氧，形成恶性循环；中医认为：痰热内扰，阻滞经脉，郁久化火，肝风内动，挟杂痰火上冲，蒙蔽清窍，则见眩晕，重则昏仆。所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也。”所以本例是由于湿热生痰，痰热蒙蔽清窍，故用温胆汤，桑钩温胆汤，其后用菖蒲郁金汤，都是从湿温入手。
温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。也有人认为温胆汤是由二陈汤为基础加竹茹、枳实而成。
     桑钩温胆汤由温胆汤加桑叶、钩藤而成。痰热内扰，阻滞经脉，郁久化火，肝风内动，挟杂痰火上冲，蒙蔽清窍，则见眩晕，重则突然昏仆，歪僻不遂，此即《凡溪心法•中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也。”桑叶、钩藤并用，能清热平肝熄风，与清热痰之温胆汤合用，治头晕、目眩及中风轻症，疗效可靠。
   （参考湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态    菖蒲郁金汤）
    病案10  发热过敏性休克致MODS（待续）