国医大师裘沛然先生用药特色。

千秋雪

                        

国医大师裘沛然先生用药特色：
       古人云：“用药如用兵”。裘氏常说，为医者必须充分熟谙药性，所谓“知己知彼，百战不殆”，这个“知”很重要，但应深知而不要浅知。要达到“深知”，一必须多读方书、本草，二应该在实践中反复亲尝。

    (一)多读本草、方书，拓展视野

    目前一般中药书籍中介绍的药物功用，往往是反映了近代人的应用经验，其中有些药物的内容尚不够全面，或者说失之肤浅，以致影响了在临床中的应用。因此，裘氏主张临床医生要经常研读本草等有关医籍。通过甄别比较，可纠正偏见，拓宽视野。

    如对芍药一味，时医多拘于后世所谓“白补赤泻，白收而赤散”之说。裘氏认为、汉代芍药无赤白之分，查《伤寒论》太阴篇载：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。仲景以芍药与大黄并提，说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛；大柴胡汤治少阳阳明并病而腹中实痛者；麻子仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证；《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”；《别录》明指其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱”等。所谓赤白之分，实乃后人想象推测之辞，未足为据，裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用，屡收佳效。

    再如，生地黄近时均作补血、养阴药，其实它还有活血逐瘀之功。据《本经》载其“主折跌筋绝，伤中，逐血痹……除寒热积聚”；《别录》也认为“主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，破恶血，溺血，利大小肠，去胃中宿食，饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热，破血，通利月水闭绝，亦利水道，捣薄心腹能消瘀血”。可见，生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤，外用消血肿等治疗作用。遗憾的是，这一大功用被后世所疏忽，使之未能“物尽其用”。裘氏说，众所周知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效；《普济方》地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药，用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等，收效满意。

    裘氏说，历代本草方书中有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本草》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等，为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验，如不去深入挖掘，使之为现代临床服务，是十分可惜的。

    (二)欲知甘苦要亲尝

    医学是一门应用科学，前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识，对药性的认识又何偿不是这样。裘氏在长期的医学生涯中，饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。

    例如，升麻的功用，自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后，一直作升阳举陷之用，且济量较小。弟子李东垣宗其说：“人参、黄芪非此(升麻)引之，不能上升”；李时珍乃以药名定药性，如说：“其叶如麻，其性上升，故名”，后世皆沿用其说。但考金元以前的历代名家均作清热解毒药使用，如《本经》载升麻“主解百毒，辟温疫瘴邪”；《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑，方中升麻用二两；《肘后方》以水浓煮升麻一升，治天行发斑疮；《千金要方》用升麻与黄连相配，治口热生疮；宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载，说明两药功用非常接近。以上所述，都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末，究意孰是孰非？裘氏付诸临床加以检验，常以升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎；与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征；与石膏、知母同煎治牙龈炎；与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮；与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑；与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果，剂量一般用15-30g。通过大量的临床验证，认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞，而解毒、清热、凉血的作用是确实的。

    又如，对熟地黄功用的认识也甘苦备尝。要说对熟地黄的娴熟应用，当首推明代名医张介宾。裘氏壮年行医时，对介宾的“滥用”熟地颇为不解。后又读到陈修园《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击，更觉困惑。如说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人”。精读之，似乎很有道理，后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无效的病例，服药三剂，胸闷渐宽，七剂后咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘，屡用中的。裘氏折服景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙，确有突破前贤的成就。裘氏对熟地的运用颇具心得，如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配，治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证，一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说；用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻，发现其厚肠胃的功效不可低估，并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑；用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证，令发汗有化源之资，领悟到“阳根于阴，汗化于液”说的深刻含义；用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证，体会到“阴中求阳，阳中求阴”乃是立方遗药之绳墨，等等。

    以上例子说明，要真正认识掌握一药之用，并不简单。在继承研究前人经验时，既不轻易否定，又不盲目接受，特别对某些遭人非议的学术观点，尤当独立思考，并经过临床的反复验证，然后判定其中的是非曲直。

关于药物剂量问题

    对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准，古今方书、医案所载出入很大，而实际临床运用又多各自为政。习用微量者，美其名曰“轻灵取胜”，敢用重量者，被责为“孟浪从事”。裘氏认为，剂量之轻重，当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨，有结“成法”不可盲目为之局限，但我们似乎应该注意到以下一些情况。

    1.目前在我们常用的中药材中，不少原来采自野生，现在由于供不应求而改为人工载培，生长期明显缩短，功效显然不及野生者为优。如人参，野生与人工栽培的，无论从功效或丛林箱比，差异极大。

    2.对中药材的加工炮制，有些地方不按炮制规范制作，省略了必要的工序，在一定程度上影响了疗效，甚至有“失真”之虞。

    3.我们目前所治疗的病人，不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等，病体对药物的耐受性显然增强了，或者使病情变得复杂化了，有时小剂量的药物治疗等于杯水车薪，无剂于事。

    4.从历代方书所载剂量分析，宋以前和明以后的方书有明显差异，而对照方书之祖的《伤寒杂病论》，则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小。尽管古今量制不同，但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量。即以细辛为例，《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载：内服煎汤量为即1～3g。而仲景书载方的用量是3～18g，当然这是汉代的度量衡。但原书方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明，如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2：2(即均用2两，下类同)；当归四逆汤中细辛、当归、芍药、桂枝为3：3：3：3；射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6：6：6。根据上述方剂中各药的比例推算，当归、芍药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右，那末细辛的用量不应相差太远。裘氏临床应用细辛一般在6～15g，长期以来，不仅疗效显著，而且从未发现有不良副作用。

    5.药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物，通过配伍的相杀相制，如果病情需要，即使剂量大一些，也不致于产生不良作用。如裘氏用炙甘草汤，桂枝剂量有时用至30g，但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品，复加黄连苦寒，即可制约辛热，又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊乱的效应。裘氏认为，药物单味应用与复方使用的功效是不同的，其中的机理值得我们深入深究。

    6.药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关。仍以细辛为例，据宋·陈承《本草别说》记载：“细辛若单用末，不可过3g，多则气闭塞不通者死”(《本草纲目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量。裘氏认为，单方细辛散剂吞服的剂量，应以1钱以内为宜，若单用水煎服或复方水煎服，用量就不相同。裘氏经验，汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次，然后合并浓缩到一定体积，分次服用的方法，这样提高药物有效成分的煎出率，从而保证药物在胃肠道的浓度。

    裘氏认为，药物剂量大小还应考虑个体差异、地区差异等情况。总之，与剂量有关的因素很多，我们目前还不能界定每味中药的治疗剂量、极量及中毒剂量等，目前定量药理学在研究内容、方法、手段等方面已逐步完善，我们可以借鉴其经验，使中药的药理研究由“定性”走向“定量”，这一艰巨工作我们今后还需要做很大努力。

证治经验
一、补气摄精，祛毒利湿----治疗慢性肾炎、慢性肾功能不全经验

    (一)基本病机

    脾肾气血亏虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。

    关于慢性肾炎的病机，目前中医学书籍与水肿病相联系，并有“其本在肾，其制在脾，其标在肺”之说，但从本病的临床表现分析，决非水肿一证所能概括。裘氏认为，本病多有表里夹杂、寒热错综、虚实并存等情况。

    (1)表里夹杂：慢性肾炎除表现为面色（白光）huang白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外，常由于感冒或呼吸道感染所致急性发作使病情加重，此与“外感引动伏邪”之说相符。故临床常见表里夹杂之证。(2)寒热错杂：慢性肾炎病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒，故临床有面白、肢冷、神倦、苔白，脉迟等寒象；但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清，盘踞下焦的情况，故可见咽痛、小便混浊、血尿、鼻衄、血压偏高等火热内蕴之症。近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症，用大黄附子汤治疗而获效，也足资证其寒热错综的病机。

    (3)虚实并存：慢性肾炎病邪久恋，正气被伐；肾不藏精，长期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不统血，血尿频频，严重贫血，因此，精气血皆匮乏，此属本虚。由于脾肾亏虚，气化失司，导致水饮痰浊稽留，严重的出现氮质血症，此属邪实。

    《内经》原有“邪之所凑，其气必虚”之说，裘氏则认为“邪之所蕴，其气更虚”，“虚之所在，受邪之地”。如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。故慢性肾炎的病机可概括为：脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，是其基本特点。

    (二)治疗大法

    (1)表里合治：选用羌活、独活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉衣、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物，对慢性肾炎因感冒而急性发作者有一定疗效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药。其中羌活一味，入太阳、少阴二经，与黄芪相伍，对预防感冒效胜玉屏风散。现代研究证明，辛散祛风药如蝉衣、苍耳草、白芷等，不仅可疏解表邪，且能调整机体的免疫功能，有抗过敏作用，对减轻或抑制感染后变态反应性损害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段时间，其与解毒泄浊、健脾利水药相合，可表里双解，标本兼顾，相得益彰。

    (2)寒热兼施；选用生地黄、熟地黄、巴戟肉、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等药物，治疗慢性肾炎高血压型者，呈阴阳两亏，上盛下虚之证。实践证明，寒热兼施法不仅可改善临床症状，而且对改善肾功能有一定帮助。

    (3)利涩同用：选用生米仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等，与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎等相配伍，适用于慢性肾炎混合型者。我们在治疗过程中体会到，不独固肾涩精方药对控制蛋白蛋有效，这可能是邪去则正安，水湿不除则肾气不能化精，精气流失也就难以控制。因此，通利水湿与固摄肾精，两者不可偏废。

    (4)补泻并投：慢性肾炎经过较长时期的病理演变，正气衰惫，邪气留恋，水湿痰浊滞留更甚，出现氮质血证。临床出现正气不支，浊邪弥漫之势，严重的还可出现动风之证，故治疗必须融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉。裘氏常选用黄芪、党参、巴戟肉、仙灵脾、黑大豆、炮附子、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母草、丹参、桃仁、红花等，一般用量偏重，中病减其制。本病至此，已入险途，应引起注意。

二、辛散苦泄，甘缓酸收----治疗慢性胃炎经验

    (一)病机关乎胃、脾、肝、胆

    西医对胃炎分类有多种，最常见的有浅表性胃炎、萎缩性胃炎，但总属中医“胃脘痛”范畴，病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。

    胃与脾以膜相连，胃以和降为顺，脾以健运为常，脾健令精气敷布于全身，胃和则浊气转输于魄门。胃有病，必令脾无所输化；脾失健，每致胃不能纳谷。胃炎病虽在胃，与脾不可分割。一般胃炎初期，多表现胃失和降，症见痛、胀并作；以后波及于脾，健运失职，症见神疲、纳呆及气血生化不足的虚象。脾虚反过来又影响胃的通降功能，形成脾胃皆病，虚实互见。

    肝胆与脾胃是木土相g关系，肝胆主疏泄条达，也着重以脾胃的升降功能。若肝气横逆，木旺乘土；木郁不达，中土壅滞；肝火亢炽，迫灼胃阴；肝血不足，胃失滋荣。胆与胃皆主降，《内经》有“邪在胆，逆在胃”之说，可见胆有邪可影响及胃。临床上某些胆汁返流性胃炎，出现口苦、呕逆、泛酸诸症，大多因胆有郁热，胃气上逆，故见是症。胃炎的发作或证情的进退，常与情志变动有关，其病机离不开气机郁结，肝胆失于疏泄，进而殃及脾胃的升降使然。

    有鉴于此，裘氏认为胃炎病虽在胃，而病机与脾、肝、胆的关系至为密切。

    (二)治疗崇尚辛散苦泄，甘缓和中或加酸收

    胃炎的病机特点为虚实夹杂，寒热交错。虚，重在脾胃气(阳)虚；实，主要是气滞、血瘀、湿阻等；寒，多由饮食生冷，积冷成寒，或脾胃阳气虚弱，寒从内生；热，缘因嗜食辛辣酒醴，湿热内蓄或脾胃阴分不足，阴虚而生内热，等。基于上述认识，故裘氏治疗慢性胃炎崇尚辛散苦泄，甘缓和中或加酸收之法。

    辛散苦泄法针对胃炎出现寒热互结，升降失司而设。《内经》云：“辛以散之，苦以泄之”。本法以苦辛合用、寒热兼施，一阴一阳，一开一降，有开泄痞塞，解散寒热，调节升降，疏利脾胃气机的治疗作用。裘氏选用的辛药有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴等，大凡气得寒而凝滞，得热则散行，故用辛药有开结散痞、温中散寒、通阳运滞之功，临症时根据证情轻重、相机选用。苦药常用黄连、黄芩、龙胆草等。有人认为“苦寒败胃”，似不宜用于胃炎，裘氏并不拘于此说，苦寒药不仅可降上逆之胃气，清泄胃中之蓄热，且有健胃之功。即以龙胆草为例，一般将其作清泄肝胆之火药用，裘氏用其清胃、健胃有良效。《医学衷中参西录》有载：“龙胆草，味苦微酸，为胃家正药。其苦也，能降胃气，坚胃质；其酸也，能补胃中酸汁，消化饮食。凡胃热气逆，胃汁短少，不能食者，服之可开胃进。”思胃为六腑之一，有“传化物而不藏”的生理功能，以通过补，苦以降逆，正顺应了胃的生理特征。再说，与辛药配伍，既可制其寒，又有相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝胆、调畅气机之品，则其功益彰。

    至于甘缓酸收法，针对胃炎久病脾胃虚弱而立。其中脾胃气虚者，用甘缓以建中，药用参、芪、术、苓、草、枣等；胃阴不足者，用甘酸以化阴，药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。尤其要说明的是，对慢性胃炎出现心下痞胀一症，一般受“甘令人中满”说的束缚，而不敢采用甘药治痞。裘氏则一破后世的偏见，辄用甘草、党参、大枣等甘药，甘草一般用量15～30g，与辛散苦泄的半夏、干姜、黄芩、黄连并用，使痞消结散，胃脘畅然，其他症状也明显改善。裘氏说，此法乃师从仲景甘草泻心汤证治。《伤寒论》曾明示此方主治“心痞硬而满，干呕，心烦不安”。柯琴注：“本方君甘草者，一从泻心除烦，一补胃中空虚，一以缓客气上逆。”《别录》也载甘草“温中下气”，“可治烦满短气”。可见心下痞满忌甘草之说乃是偏见，甘草本身具有下气除满之功，与辛散苦泄药相配伍，立意缜密，功效卓著。

三、辛温蠲饮，苦寒泄肺----治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验

    (一)外邪引动伏饮，小青龙汤变法

    裘氏认为，慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪，性质属寒；外邪入里易化热，故本病表现为外邪与伏邪胶结，寒饮与痰热混杂。病变迁延，久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况。至于病变部位，裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金，均可波及肺，但当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时，病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

    慢性支气管炎的主症是：咳、痰、喘三症，如演变至“肺心病”时，则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘， 痰饮泛滥则肿、则悸；肺主气，肺气壅满、上逆，也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出现虚喘，气虚津化为痰，则痰益甚，两者可互为因果。

    鉴此，治疗之法，主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气，三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识，主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法，药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪；细辛，既可表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，一药三用，其功颇宏，《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻……专止咳嗽”，其与五味子配伍，一散一收，既收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜，为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》)；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气，清痰热，其与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，为裘氏惯用的配伍方法，对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对；尤其甘草一味，书皆云其有调和诸药之功，裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药，即使胸满痰涌之证，但用无妨，《汤液本草》说得好：“中不满而用甘为之补，中满者用甘为之泄，此升降浮沉也”；枳壳(枳实)利气宽胸，古贤所谓“治痰先理气”是也；余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用，辛散与酸收并投，化痰与顺气兼顾，对慢性支气管炎的病机颇为切合，故有较好疗效。应用时，如气喘较剧，加葶苈子、马兜铃、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子；气虚加参、芪，肾虚加补骨脂、巴戟天，等等。

    (二)阴虚湿痰内盛，迳用金水六君

    慢性支气管炎患者中，老年人为数不少，俗称“老慢支”。对这类病者，在采用常规方药不效的情况下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁，作为“法外之法”，常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”，云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化普的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏同意修园之说，以后在长期临床躬身实践中体会到，此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱，痰湿内盛者，颇为适宜。辨证中痰湿为标，肺肾阴血不足为本，临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外，还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还应随机加减，如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈，加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者，加黄芩、鱼腥草等。

    裘氏认为，陈修园所说的“燥湿二气，若冰炭之反”，不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中，均用麦冬和半夏相伍，一以润燥，一以降逆，各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地为丸，“补虚明目，健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸，以苍术、熟地，加炮姜，治男女面无血色，食少嗜卧等。以上均用一润一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地、 滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，标本兼治，寓意深刻。裘氏说，立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性，问题的实质是，在临床上确实存在某些“老慢支”，既有阴血亏虚的一面，又有痰湿内盛的一面，“有是症，用是药”，运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题，还是少一点条条框框为好，一切应以实践为依据。

    (三)阳虚水泛，取意真武

    慢性支气管炎久经迁延，经过肺气肿而变生肺源性心脏病，可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点：

    (1)病变由实变虚，或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵，外邪、伏饮久恋不去，肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布，脾虚则水谷无以化生精微，肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱，气虚不能抵御外邪，外邪恋肺，喘咳反复发作，复可加重肺脾肾精气虚怯。

    (2)病变由气分波及血分，出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞，阻遏营血，则血脉郁滞所致。

    (3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾虚不能纳气，加剧喘促；心阳不振，神气弛缓，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁，紫绀时现；“久咳不已，三焦受之”，三焦总司一身之气化，为津液运行的道路，三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满；肝为藏血之体，“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐，等等。

    要之，由“慢支”发展至“肺心病”，其基本病机是：肺心脾肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀、部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏，伤及阴分者。

    基于以上认识，裘氏常用真武汤法变通，药用：熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气，中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》)，为“镇水”良方。方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，并促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意，《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方，其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合，《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”。裘氏认为三味相伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒；且此三味均属辛药，“辛走气”，有“开腠理，致津液，通气”之功，有助于水液气化；其中麻黄合葶苈子，平喘之功益彰。黄芪用量宜大，可在30-60g之间，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也”。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳，化饮利水，降逆平喘，对肺源性心脏病出现慢性心衰者，有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞，郁而化热，加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足，加补骨脂、沉香；心阳不振，加桂枝，等等。

四、虚中求实，补泻互寓----治疗慢性肝炎、肝硬化经验

    裘氏认为，慢性肝炎与肝硬化代偿期从中医辨证学角度看两者比较接近，其基本病机是正虚邪恋，具体分析则有以下特点：①阴虚与湿热并存：肝藏血，体阴而用阳，肝肾同源，精血互生，湿热毒邪久恋不去，阴血煎灼，肝肾两亏，故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说：“故凡损在形质者，总曰阴虚，此大目也。”肝阴虚，疏泄失职，易致脾胃壅滞生湿，湿郁化热又能伤阴；另一方面阴虚可生内热。因此，本病阴虚与湿热并存，且互相影响，但阴虚为本，湿热为标。②血热与血瘀互结；本病湿热阻滞络脉，久则生瘀。《张氏医通》说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度的血瘀见症，血瘀又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏，血分有热，瘀热互结，出现鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病：慢性肝炎、肝硬化病虽在肝，但与脾的病理变化不可分割。早期湿热鸱张时，湿困脾胃，出现脘腹胀闷，口粘欲呕，大便不实，纳少体倦，苔腻脉濡等，土壅木亦失于条达，气血失于顺畅；另一方面肝旺乘土，出现胁肋胀痛，脘腹痞满，嗳气纳少，情志易怒，精神不振等；再者，脾虚气血生化不足，肝木失荣，或肝虚不能藏血，脾土失养，两者互相影响。要之，慢性肝炎、肝硬化的主要病机是：阴血亏虚，瘀热与湿毒互结，肝与脾同病。

    近贤秦伯未先生说：“治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚，乃用药之矩镬。”对慢性肝炎来说，外邪与内伤杂合为病，病属本虚标实。故治疗时宜虚中求实，补泻结合，根据邪正的具体情况，或寓补于泻，或寓泻于补，相机应用。

    裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄（庶虫）zhe虫丸、当归六黄汤等方剂，运筹变化。

    一贯煎以生地、枸杞子等柔肝育阴，佐川楝子疏泄肝气，寓泻于补，对慢性肝炎、肝硬化见肝阴不足，肝脉失养，出现胸胁疼痛，咽干口燥，舌红少津及由肝功能损害出现慢性指标异常者，颇为相宜。如果伴见饮食运化不良，见纳呆腹胀者，加枳壳、鸡内金、焦山楂、焦六曲；伴气虚而见肢软乏力，不耐劳顿者，加黄芪、党参、山药、甘草；伴湿热内蕴而黄疸者，加茵陈、黄柏、黄芩、山栀；肝脾肿大，面色黧黑，舌质紫黯，脉细涩者，加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁；伴肾阴不足而见耳鸣、头晕、腰酸、肢软者，加炙龟版、炙鳖甲、熟地、山茱萸；胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。裘氏认为，从慢性肝炎发展至肝硬化，出现肝阴不足或肝肾阴亏的情况比较多，而阴精易损难成，故治疗当守法守方，不厌其烦，在育肝肾之阴的同时，根据临床实际情况，辅以活血、补气、清化内蕴之湿热等，一贯煎静中寓动，不仅对改善临床症状有良好的功效，且对改善肝功能亦有帮助。

    大黄（庶虫）zhe虫丸为虚劳“干血”而设，是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚，寓补于泻。裘氏认为，生地一味除滋阴养血外，也有活血行瘀作用。此方对慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期，以血瘀和症积为主症者，较为适宜。但此方祛瘀之品较多，补虚扶正不足，其立意在于祛瘀以生新，所谓“去病即所以补虚”。从临床实际情况看，慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表现者较少，往往或夹有肝脾不和，或伴见肝肾不足，或兼气血两虚，或夹杂湿热之邪，故单用化瘀活血药似嫌不足；再者，这类病者的凝血功能大多不佳，或伴有程度不同的衄血等症状，若过用化瘀破血之品攻伐，令气血受戕，或导致出血。裘氏经验，师大黄zhe虫丸组方之意，佐以扶正药物，不仅可提高祛瘀的功效，而且有防止出血的可能。具体加减，如见肝脾不和者，加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳；肝肾不足者，加熟地、龟版、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天；气血两虚者，加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、枸杞子、鸡血藤、甘草；伴有出血者，加仙鹤草、旱莲草、丹皮、侧柏叶等。

    当归六黄汤的组方，寓有深意。裘氏认为此方用黄芪、当归、生地黄、熟地黄，补气养血益阴，黄连、黄芩、黄柏，清热泻火坚阴，故实际是一则补泻并重，阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证，甚为合拍。如肝络瘀滞明显者，可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡等行气活血，化瘀止痛之品；血虚症状明显者，可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血；肝肾阴虚明显者，佐以女贞子、旱莲草、枸杞子、牡蛎、龟版、鳖甲等滋肝肾之阴；湿盛者，加苍术、白术、砂仁、蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊。

    裘氏体会，慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹，一贯煎寓泻于补，大黄zhe虫丸寓补于泻，当归六黄汤补泻并重，以此三方为基础，结合气血阴阳之偏颇，湿热，邪毒、瘀血之兼夹，随机权变，可望收到较好疗效。

五、症积不能速除，元气亟宜扶助----治疗肿瘤经验

    裘氏所经治的肿瘤，名类不少，但大概有以下几种情况：①发现肿瘤时已届晚期，已失去手术指征的患者，也有一些已确诊肿瘤但不愿作手术的患者；②肿瘤已经手术切除，气血大伤者；③因不能忍受“化疗”、“放疗”的反应，而中止治疗者；④边进行“化疗”，“放疗”，边服中药，以协同完成疗程者。患者的治疗目的也不尽相同，对晚期恶性肿瘤患者来说，只是想方设法减轻病者的痛苦，尽可能延长其生命；对已切除病灶的患者，主要防止其复发或扩散；对迭经“化疗”、“放疗”的患者，旨在解除治疗后的毒副作用。

    裘氏治疗肿瘤的基本思路是，肿瘤虽然生于某局部组织器官，但由“瘤邪”导致的反应却是全身性的，表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。按照中医学的整体观念，局部的病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果，人之所虚之处，即是留邪之地。因此，不能只着眼于局部肿瘤，忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方药。数十年来的实践经验证明，某些清热解毒等药物对消除肿瘤虽有一定疗效，但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”，对改善机体情况，缓解症情，消除“化疗”、“放疗”后的毒副反应等，其疗效不可低估，这也是中医学与西医学对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以制制或杀灭肿瘤细胞，但“药毒”对人体正常细胞的严重破坏难以避免。故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临床灶，作为治疗肿瘤的重要方面。裘氏认为，中医药应该发挥自己的特色和优势，他提出：像恶性肿瘤这样有形之积恐难尽伐，而无形之元气亟宜扶助。主张在扶助正气的基础上，佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法治疗肿瘤。

    在扶正法中，重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；补血药用当归、枸杞子、熟地、首乌、大枣、桑椹子等；滋阴药用西洋参、沙参、天冬、麦冬、生地、石斛等；益肾药用龟版、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、附子、肉桂等。在立方遣药时，裘氏常脾肾气血阴阳兼顾，注重阴阳互根、精气互生的道理。另外，在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系，如肝胃不和者，拟疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投协调枢机之升降方药；脾肾转输失职者，调脾肾以利气化等。至于清热解毒常用夏枯草、黄芩、黄连、蒲公英、猫爪草、石见穿、山慈菇、白花蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀药用桃仁、红花、赤芍、莪术、三棱、水蛭、地鳖虫等；化痰软坚药用南星、半夏、陈皮、瓜蒌、牡蛎、昆布、海藻等；虫类药物的作用不可忽视，常用是蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、天龙、地鳖虫、水蛭等。在具体应用时，对以下几种情况尚需区别对待。

    1.病届晚期，扶助胃气，挽留一息生机：晚期肿瘤，瘤毒弥漫，邪气盛而正气衰，脏腑戕害，全身情况很差。此时治疗最为棘手，如果贸然攻邪，必致偾事。裘氏经验，诸气皆虚，先扶胃气。脾胃为生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃气尚存，还可挽留一息生机。药用人参粉冲服，他如黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、甘草、大枣、干姜，佐以枳壳、陈皮等流动之品，冀以苏胃，若浆粥入胃，二便顺畅，可望有生存之机。

    2.对放、化疗毒副反应的处理：肿瘤患者经放、化疗后的反应，病机是“药毒”损伤人体脏腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应。局部反应中，头颈部反应有口干、咽部充血、咽喉痛等，治宜补气养阴、清热解毒法，药用黄芪、党参、天冬、麦冬、玄参、知母、黄柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等；下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等，治宜辛甘苦泄，调肝和脾法，药用半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳、小茴香、米仁；全身反应则有头昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白血球减少等，治宜健脾补肾法，药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、枸杞子、仙灵脾、仙茅、山茱萸、丹参、补骨脂、熟地、龟版等。

    化疗后的毒副反应主要有气血两虚， 脾肾亏损的证候，治宜补气养血，培肾益脾法，药用人参、白术、黄精、茯苓、鸡血藤、鹿角、黄芪、当归、丹参、炙甘草、巴戟天、补骨脂、山茱萸、仙灵脾等。
       3.对癌症疼痛的治疗：癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等原因，故欲止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法，药用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、郁金、乳香、没药、川乌、草乌、附子、细辛、地鳖虫、南星、白芥子、石见穿、蛇舌草、山慈菇等。药物剂量宜稍大，虫类药物如能研细末后吞服，可提高疗效。