《问诊单》--征求意见样本。

administrator

朋友们，大家好：

　　为了能让患者咨询和接受咨询的医生直接进入主题，节省有限的精力，现特为大家准备了一份《问诊单》征求样本，请大家一起来完善，欢迎各位能提出和添加此样本中没有列出的项目。

《问诊单》

病名：前面中医/西医所做的诊断：
一、请详细填写下列条目——            
姓：     性别：   年龄：   出生： 年月日时   职业：   婚否：　 籍贯：现住址（具体到市，县）:
现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:　有无不良嗜好：
主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :
二、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
（一）望诊   面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）
舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）（最好拍张舌象的数码照片）
舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：
舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）
（二）脉诊（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
*右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
左右寸、关、赤脉有无特殊脉象。

（三）闻诊   身体各位置，有无特殊气味

（四）问诊  有无头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
1、颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
心下（满，堵，胀，烧，痛）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
2、 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：
3、饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
★女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
4、请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：
5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）

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6、 所做的检查（尽可能详细）：血压情况 ，血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
以前如何治疗，所用的时间：
所用的药物（中药，西药）：
疗效如何：

gl0101

大家都能够按照这个问诊单的模式和要求得病就好了，可惜不可能啊。

萧铁

杨金峰 发表于 2014-3-5 16:11
有道理。请萧先生给些具体可操作性的建议。

建议嘛，简单说，按常理去做就是了。

譬如做菜，先要把材料准备好，然后有个厨房有灶具调味料等，再根据具体菜式的内在逻辑（譬如蒸鱼有蒸鱼的逻辑，佛跳墙有佛跳墙的逻辑）去制作，才有机会做出一道好菜。

回到问诊单，现在算是材料准备阶段还是炒菜阶段？

王锡民

     有个问诊单提醒，倒是有益处。
     上述问诊单可做为参考，但不可一一当面询问患者。若如此，患者会反感，医生也太累。但如果用于远程问诊，让患者填，则有实用价值。
     面诊，宜采用简洁问诊法，主要项目不漏，就已够用。不用太细。
     此类详细问单，若用于研究，是有价值的。

杨金峰

萧铁 发表于 2014-3-5 13:06
问诊单越详细越好 （买股票越平越好）？Yes and No.
问诊单越简单越好（买股票越贵越好）？同样是Yes and  ...

有道理。请萧先生给些具体可操作性的建议。

萧铁

问诊单越详细越好 （买股票越平越好）？Yes and No.
问诊单越简单越好（买股票越贵越好）？同样是Yes and No.
原则上最好是该详则详，该简则简。（买入后过几天就可倍升的股票就买，但要注意不要被人抓到小辫子）。

这也可以说是个思路问题。其实如果大家注意，日常用的电脑就有很多启示。想想如果电脑手机的用户介面是这种思路设计出来的，有多少人会愿意用？电脑软件介面的启示简单说就是“层式结构”。问诊单本质上就是一个用户介面，其所收集的信息内容固然重要，但光把几百甚至上千个信息罗列出来，医患双方肯定都会被烦死，但真正需要的信息还不一定收集到！

王叔文

gl0101 发表于 2014-2-20 12:56
既然是要求患者填写嘛，那我觉得这个问诊单越详细越好。

医患双方都可以根据具体病症有所取舍！

王叔文

梁常兵 发表于 2014-2-20 12:41
哈哈，好是好，就是过于复杂了，能简洁些最好。

欢迎 梁版提出改进意见！

administrator

就是给患者填的，如果患者认真填好了，那么接受咨询的医生不就节省时间了嘛，不要再来去问患者各种情况了嘛！