四诊合参与“但见一症便是”

bianji

　　一中医初学者来信说，最近女儿一直流清涕，有时鼻塞。认为是寒症，便先用红糖姜茶，再用荆防颗粒，还用过黄元御的紫苏姜苓汤，但效果都不明显。以前感冒都是1~2付药就好的，这回却不灵了。为此很是纳闷。

　　回答这个问题，让笔者想到四诊合参。

　　四诊合参是说中医必须通过四诊搜集患者的病情，去伪存真，然后辨识表里、寒热、虚实、阴阳等，再进行论治。如四诊信息反映的证型非常统一，就比较容易辨识；如反映的证型不统一，甚至互相矛盾，就会很难辨证，甚至寒热不辨、虚实不分。

　　上面这位中医爱好者就没有分清寒热。问题的关键就在于他一直关注流清鼻涕这个症状，一叶障目不见森林，一见流清涕就判断为寒证。

　　而患者口唇的颜色红不红，咽部充血明不明显，舌质红不红，大便干不干，口臭不臭，眼眵多不多等疑问都需要全面了解；不能只盯在流清涕上面。

　　笔者前几天也遇到一个流大量清涕的患者，电话中说：“鼻塞不通，流大量清涕，频频用纸巾擦拭。”单从流清鼻水来看，似是风寒，但见面时检查发现，患者咽部充血明显，咽喉壁滤泡多发，舌质红，苔黄厚，伴有口干口苦；再结合患者的体质特点，最后确定为肺热感冒。

　　使用大剂量的生石膏、黄芩、黄连等清热宣肺药物，6剂后患者自感发热，肌肉酸痛，鼻涕由清稀转为黄黏稠，鼻涕逐渐减少，无腹泻。而且患者所谓的发热，体温仅36.8℃，因其平素基础体温偏低，故一旦超过36℃就感到肌肉酸痛。笔者认为，患者服药后未出现腹泻，从鼻涕这一标志物来看，热像逐渐显露。遂在上方基础上又加入熟大黄，4剂而愈。

　　从本患者的治疗过程，笔者体会到：不少患者最初表现的流清涕，即使很明显也不要轻易判为风寒，有的很快就会转成黏稠鼻涕，再进一步转成黄黏稠鼻涕。必须与四诊合参，全面考虑，不然就会犯盲人摸象之误。

　　由此，笔者想起《伤寒论》少阳病小柴胡证中有一句话：“但见一症便是，不必悉具。”那么这是否与四诊合参矛盾呢？

　　其实不矛盾。仲景所言是要有一定背景的。笔者窃以为，这需要对病人的体质、外貌、气色、症状等有一个全面、正确的了解。这才是但见一症就能判定的基础。这样的修为是在大量临床经验的基础上总结而成的。

　　因此，初学《伤寒论》者千万不要“但见一症便是”，否则容易造成误判、误治。（苑嗣文 山东中医药大学中鲁医院）

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张仲景是不是说错了？