龚正丰防治强脊经验

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　　强直性脊柱炎可分急性期和缓解期两阶段用药。急性期以寒热错杂为多见，其中湿热为主，治宜清热利湿，凉血解毒。缓解期以肝肾不足、督脉失养为本，治宜补肝肾，充督脉，强筋骨。

　　苏州市中医医院骨伤科主任医师龚正丰，治疗强直性脊柱炎以辨证论治为中心，气血理论为先导，把通络解毒贯穿始终，结合微观指标分期论治；同时，重视综合治疗及心因性疾病的预防，临床疗效显著。笔者现将其经验总结如下。

　　强脊与中医之“大偻”相似

　　强直性脊柱炎（AS）是一种常见的难治疾病，尚缺乏理想的治疗方法。

　　在古代医籍中，对与该病相似的典型表现有很多论述。《灵枢·经脉》提出“踝厥”一说：“项如拔，脊痛，腰似折……”《素问·痹论》“肾痹”一说：“尻以代踵，脊以代头。”《灵枢·寒热篇》提出“骨痹”一说：“骨痹，举节痛而不用。”《素问·生气通天论》还有“大偻”一说。焦树德教授认为：大偻与强直性脊柱炎病名较为贴切，林佩琴《类证治裁》提出“脊强”。《诸病源候论》提出“背偻”一说，后世医家多用此名。

　　龚正丰在继承吴门医派传统经验的基础上，结合自己多年临床体会，认为AS即《内经》中所载之“大偻”的病因。他认为腰为肾府，或先天不足或后天失养，致精血不足，督脉失养，风湿热等外邪乘虚侵袭，深入骨骼，而成本病。

　　肝肾精血亏虚，使筋挛骨弱而邪留不去，渐生痰浊瘀血，相互胶结而缠绵难愈，邪留于脊柱，或脊背酸痛缠绵，或筋脉失于柔软而蜷挛，或筋脉不通而痛。其性质为邪盛正虚为本，风湿热以及痰浊瘀血为标。

　　故治疗当补虚与驱邪兼顾。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生。”并提出益气养血，解毒通络法。益气养血，气血并重，气血运行全身，周流不息，外营养皮肉筋骨，内而灌溉五脏六腑，血能化液濡养筋脉，成髓养骨，气行全身经脉得以通畅。且外邪日久，气血为邪所阻，日久成毒，雍滞筋脉，深入骨骱，胶着不去，故应通络解毒标本兼治，并形成经验方“通络解毒汤”。

　　抓主证  分期辨治

　　龚正丰在辨证论治的基础上把AS分为急性期和缓解期两个阶段用药，在不同阶段抓住主证，做到方证合宜。通过通络解毒汤加减变化分阶段治疗，可以执简驭繁，事半功倍。

　　通络解毒汤基本组成：生黄芪15克，生地15克，知母10克，当归10克，青风藤15克，络石藤15克，龙葵15克，白花蛇舌草15克，虎杖15克。

　　本病急性期病机以寒热错杂症多见，其中湿热为主，治宜清热利湿，凉血解毒，酌加连翘15克，生薏仁15克，土茯苓15克，地龙10克，玄参15克。

　　缓解期，肝肾不足、督脉失养为本，治宜补肝肾，充督脉，强筋骨，酌加淫羊藿10克，熟地15克，杜仲10克，补骨脂10克，鹿角片10克。若疼痛较甚者，可加露蜂房15克，制川草乌各6克、制南星6克；疾病日久加六月雪10克，老鹳草10克。

　　遵叶天士“宿疾宜缓攻”之旨，选用藤类药物治疗痹证，因藤能入络，络能通脉，并且引诸药直达病所。方中青风藤、络石藤祛风湿，通经络；龙葵、白花蛇舌草、虎杖清热利湿解毒； 生黄芪益气补中；当归养血活血，扶正祛邪；生地、知母凉血滋阴，又可防风药太过燥伤津液。虎杖清热利湿，活血通络，“压一切热毒”治“风在关节、瘀血、血痛”。土茯苓专攻解毒利小便除湿，用于热毒疮臃。本方以通利关节、解毒祛瘀为主，兼顾调和中焦，可祛邪实而不伤正气。

　　由于患者多需长期服药，故宜选用和缓之法，反对为图一时之效，而用搜风走窜重剂，徒伤正气，致邪气乘虚深入脏腑。同时主张分阶段治疗，在活动期坚持服药，直至不适症状消失，进入缓解期连续服药与阶段用药相结合，汤药与丸散结合。

　　同时，还重视在缓解期季节性服药预防疾病复发，江南之地，黄梅期多湿热，入梅前提前清热利湿治疗；秋冬季多寒湿，入冬后予以膏方调理，标本兼顾，未病先防。

　　辨证与生化指标结合

　　龚正丰对该病的诊断及治疗主要依据自己长期的临床经验，但发现疾病症状资料可能因患者表述不当而失去准确性。因此他强调，现代中医大夫不仅要懂得辨证论治，整体观念，还要懂得运用现代先进影像学资料和生化检查来拓展望闻问切的深度和广度。

　　如从微观角度借助C反应蛋白、血沉、HLA-B27判断疾病目前的应激状态，提高辨证的准确度和特异度；通过影像学资料判断骶髂关节软骨密度，及脊柱周围软组织情况。总之，要懂得使用高科技设备，但又不拘泥于检查结果，疾病诊断要体现医生临床经验的价值。

　　龚正丰总结出AS的诊断步骤：首先患者要有腰背酸痛及晨僵史；其次嘱患者弯腰、后仰，可观察到腰骶段椎体活动度减弱，同时手指触摸各椎体阶段的活动度减弱。最后患者骶髂关节CT及X线显示：关节面密度增加，表面有粗糙感。实验室检查：类风湿因子、血沉及C反应蛋白异常。其中主诉和体征要一致，影像学检查意义大于实验室检查。

　　遣方用药要四诊合参，用药不可拘泥于成方，强调在治疗大法的前提下选用一些现代药理证实对风湿性疾病治疗有作用的药物，如土茯苓、半枝莲、青风藤等。

　　整体治疗  内外合治

　　强直性脊柱炎患者的临床病症差异较大，甚至会出现病症反复且持续加剧现象，严重影响患者的身体健康和生活质量。龚正丰提倡综合治疗以提高疗效，可在药物内服的基础上，加强体育锻炼和饮食调理，从多方面着手促进疾病好转。

　　如在诊疗过程中指导患者进行适度的功能锻炼，增加肌肉力量，保持关节及周围韧带的灵活性，维持中轴的动静力平衡。初期掌握锻炼要领，早期旨在维持关节正常活动度、克服晨僵、维持关节的正常功能。可行颈腰椎各个方向的旋转运动，做深呼吸和扩胸运动，要保持躯体挺直、保持良好的睡眠姿势等。推荐患者学习简易太极拳或易筋经，做到骨正筋揉，气血自流，强骨健体，真气内存。

　　疾病中期应加强中轴关节的运动治疗，可根据受累部位的不同制订针对性的治疗方案。在晚期，通过功能锻炼有助于减轻关节挛缩、控制症状，防止畸形及改善功能。运动的方法同前，但运动幅度宜小、宜缓、强度不宜大，动作不要过剧，训练时要求不能过高，同时在强直性脊柱炎后期，关节功能出现障碍的同时，还存在肌肉萎缩、骨质疏松，因此在训练中强调缓慢、逐渐增加强度，并注意动作的协调性、患者对疼痛的耐受程度，避免加重疼痛或者引起骨折。

　　由于患者对疾病本身以及运动疗法认知程度上的差异，患者常怀有悲观、消极等情绪，使患者不能长期坚持治疗。因此，培养患者科学锻炼的意识，调动治疗疾病的积极性，增强疾病康复的信心也是重要内容。

　　此外，脾胃为后天之本，饮食结构合理，有助于疾病的恢复。饮食自倍，肠胃乃伤，所以饮食要营养丰富，不可暴食饱食，服药期间要忌海鲜、辛辣刺激，忌肥甘。但是对患者忌口太严，长年累月，反而会影响营养的平衡吸收及患者心理，使其产生消极、抵触情绪，对疾病不利，因此建议患者调整饮食习惯，必要时尝试使用药膳代替药误治疗。

　　很多患者由于长期使用抗风湿药物治疗，使胃有不同程度的损伤，而药膳的重点就是滋补顾护脾胃，因此这点对强直性脊柱炎患者尤为适宜。(陈欣 上海中医药大学 姜宏 苏州市中医医院)

千秋雪

经验之谈，很有学习价值。谢谢。