法古创新，务真求实----《刘炳凡医论医案》初读

胡不群

法古创新，务真求实

－－《刘炳凡医论医案》初读

胡不群

　　刘炳凡是我国著名老中医，为第一批享受国务院特殊津贴的专家，第一批中医学术继承指导老师，湖南省中医药研究院研究生教育创始人之一，从事中医学术研究、中医教学与临床七十余年，积累了丰富的临床经验，形成了“治病必须治人，治人必须首重脾胃”的独特的学术思想，享誉海内外。近读科学出版社出版之其学术继承人、哲嗣湖南省中医药研究院研究员刘光宪先生主编之《刘炳凡医论医案》（以下简称本书），耳目为之一新。是书分“典籍发微”、“脾胃研究”、“学术探讨”、“诊余小议”、“读评序识”、“养生发微”、“诊治我见”、“医案纪实”八个部分，全面系统地精选了刘炳凡老各个时期已发表或未发表的医论医案，《医论》部分计文109篇，《医案》部分精选疑难病案325例，精准而全方位地反映了刘炳凡老的学术思想、临床经验，尤为难能可贵的是从侧面反映了刘炳凡老为学（治学方法）为人（品德修养）的安身立命之道。下面从“学术思想”、“临床经验”、“为学为人”等三个方面，谈谈我个人的阅读体会。

　　一：学术思想

　　刘炳凡老中医在其七十余年的读书临证、临证读书的求索过程中，逐步形成了治病必须治人，治人注重整体调节、阴阳平衡，尤重脾胃的学术思想。如本书第二部分《脾胃学的历史渊源》、《脾胃学的理论基础》、《脾胃学的应用原则》、《历代医家对脾胃学的研究》、《脾胃论研究》共五个部分，51页，近十万字的篇幅，重点阐释“四时百病脾胃为本”、“诸病不愈治从脾胃”，充分反映了刘炳凡老“治病必须治人，治人首重脾胃”的学术思想。其《历代医家论对脾胃学的研究》一节中，从“张仲景论脾胃证治”、“华陀论脾胃”、“孙思邈论脾胃证治”、“钱仲阳论脾胃证治”、“严用和论脾胃”、“许叔微论脾胃”、“刘完素论脾胃之阴”、“张元素论脾胃”、“李东垣论脾胃学说形成”、“李士材论脾为后天之本”、“徐春甫论治病先顾脾胃”、“赵养葵论东垣脾胃论之旨”、“吴崑论脾阴”、“张景岳论治五脏以调脾胃”、“薛己论脾统血”、“喻嘉言论脏腑以脾为主”、“何梦瑶论补肾不如补脾”、“叶天士创胃阴学说”、“华云岫评胃阴学说”到“清代医家综论脾胃之阴”共二十个标题，以明治病首重脾胃之所本，其《脾胃与养生防病的关系》一节中，从脾胃与十二脏腑、精神、气血、津液的关系进行了系统的阐述，足见刘炳凡老首重脾胃的治疗学思想的整体性、系统性，非道听途说，万病皆只知蛮补脾胃之比！（参本书第79～130页）具体而言，如《医案》部分所选疑难病案325例，治宗脾胃者，足有270余案之多，其对刘炳凡老治病必须治人，治人首重脾胃的学术思想之反映，于此可见一斑。某10岁男之痫症、多动症，即以健脾益肾，壮脑安神，活血化瘀之法，方用明党10克，白术10克，茯苓12克，炙甘草5克，法半夏4克，陈皮4克，淮山药15克，远志3克，枣仁12克，丹参12克，建菖蒲4克，牛角30克（先煎），田三七2克（磨兑），首乌12克，黄精12克，枸杞10克，砂仁3克，鸡内金5克，面诊4次，原方加减服药101剂，获完全治愈是其例。（参本书425页）

　　又如本书第三部分之《内经脏腑功能与临床应用的系统思维》、《从祖国医学的整体观谈辨证论治》等文，即是治病必须治人，治人必须注重整体调节、阴阳平衡的思想体现，以《从祖国医学的整体观谈辨证论治》为例，该文从“异病同治”、“同病异治”、“上病下取”、“下病上取”等几个方面结合临床实践，系统阐释了治病必须治人，治人注重整体调节、阴阳平衡的学术思想。具体而言，关于异病同治，刘老谓：《金匮要略》云：“脚气上入少腹不仁，肾气丸主之”；“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，肾气丸主之”；“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”；“妇人转胞，不得尿，肾气丸主之。”虽然“少腹不仁”、“腰痛”、“消渴”、“不得尿”……都是疾病的现象，事物的外部联系；而“小便不利”或“小便反多”则均属于肾机能减退，调节失职，这是病的本质，是事物的内部联系。在辨证上必须透过现象，抓住本质，把表象看似不同的东西同一起来，在治疗上都主用肾气丸，这就是治病求本的道理，也就是“异病同治”。并举脑瘤、脑外伤后遗症、冠状缝开裂新生物等不同的三种疾病，因同具阵发性头部剧痛，晕眩视糊，烦躁失眠。舌质红，苔薄而干，脉象弦数的肝肾阴虚，肝阳上亢之特征，故同用滋阴降火，平肝潜阳之法。同选三甲复脉汤加减，再针对各病的不同，脑瘤加天葵子、紫草、蛇蜕，恶心呕吐加锈铁、黄连；脑外伤后遗症加田三七、红花；神志模糊，言语失常加远志、建菖：“冠状缝开裂新生物”上重下轻，行动受限加骨碎补、牛膝；裂缝不能合拢加生鹿角、核桃肉。这3例“异病同治”既体现了中医治病的“整体观”，又在共性中注意了病情的个性，以符合辨证论治原则。因而均获得了临床治愈。（参本书131～132页）又如上病下取，刘老谓：《伤寒论》云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”。（《伤寒论．太阳篇》）这说明中风（伤风感冒）是诱因，发热不解而烦，渴欲饮水，水入则吐是现象，中焦饮停，水与热结，代谢受阻才是本病的本质，不用二陈汤和胃降逆，而用五苓散化气利尿，则“水逆”自平，而吐水自止，这就是属于“上病下取”的整体治疗法则。并举头昏、心悸、眼突，咽喉、口舌疼痛等病灶反应在上部的疾病，综合分析病灶反应虽在上，但病的根本却是下虚。一例据其阴虚阳亢而采用滋阴潜阳（滋肝肾之阴而潜降上亢之肝阳—肝肾—属下焦）的方法，另二例属肾虚火浮而采用柔剂养阳（甘润柔和之剂以养在下之肾的阴阳）的方法， “上病下取”（即“从阴引阳”），均获治愈。（参本书134页）

　　二：临证经验

　　上述学术思想，皆从临床经验而升华者也，称之为学术思想可，称之为学术经验亦可，而此处所称之临床经验，其实皆统之于学术思想。本书系统反映刘炳凡老临床经验的部分，除上述反映刘炳凡老学术思想的内容外，集中反映在《学术探讨》部分之《通络法在临床上的运用》、《肾病的辨证论治》等篇和《诊治我见》、《医案纪实》之全部内容及《诊余小议》的部分文稿。如刘老在《通络法在临床上的运用》中，针对络病的治疗，提出注意虚实寒热，气血阴阳。络实治以“辛香通络”或“虫类缓攻”，络虚治以辛润通络，络虚寒治以辛温或温润通络，络虚热治以清润通络。并举脑损伤后遗症（癫痫样发作）、毒性甲状腺机能亢进、颈淋巴结肿块、脑炎后遗症、寒痹（雷诺氏病）、风湿热、类风湿性关节炎、慢性风湿性关节炎、再生障碍性贫血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、慢性结肠炎及肠系膜肿块、右上颔窦园柱瘤、乳腺增生皮肤病（顽癣）、再生障碍性贫血等16种不同的疾病，因都具有络脉不通之症征，故在整体调节，重视脾胃的基础上，因证制方，而均佐以通络之法而均获治愈即其例，如治某12岁男，因低烧，面白光白，卧床不起，病情日益加重。经湖医附二院检查：全血细胞减少，骨髓象呈增生抑制。诊为再生障碍性贫血：以西药治疗，每隔20日输血300毫升，但两星期后又逐渐下降，共输血10次，病无起色刘老诊时，面白浮肿，神疲乏力，头晕耳鸣，心悸气短，四肢清冷，末梢乌紫，眼睑、唇、舌俱淡、巩膜青黯、爪甲失华、口渴喜热饮，眠食俱差，脉细弱无力，认为新血不生与血瘀络阻有关，在双补气血的基础上活血通络10剂即面肿消退，手足转温，能起床行动，停止输血观察，原方增损再30剂。血色素上升到7．5克，饮食睡眠均好，体温正常。又20剂，身体恢复而复学。仍原方善后，观察三年零五个月未见复发。（参本书156～157页）

　　又如治64岁男，因天暑畏热，喜用冷水淋浴，以取快一时，逆其生理蒸发，入秋受凉发为重感冒夹感染。打针仍高烧不退，服中药辛温、辛凉及板蓝根之属，虽出汗而热减，旋即郁闭而温升。刘炳凡老诊时，面色淡黄，眼胞微浮，头重昏瞀，四肢酸痛。近1周来，每日体温，早晨38℃，下午39.3℃，晚上40℃，夜半汗稠温减而入睡，不饮不食，口干不引饮，胸闷有恶心感，大便微溏，小便黄短而气臊；舌质淡红，苔白腻如糊，脉弦小。 乃诊为“湿遏热伏”之湿温症而偏于湿重者。刘炳凡老认为服辛温则增其热伏，服辛凉则增其湿遏，针对病毒而用板蓝根，则治病未能治人，徒以苦寒伤胃。宜从吴鞠通、王孟英之说，湿遏热伏之湿温症治。清宣温化，方取三仁汤与甘露消毒丹加减。用陈半六君子汤（明党参12克、苍术12克、茯苓12克、炙甘草3克、法半夏5克、广陈皮5克），健脾和胃，以安受病之本；去白术嫌其壅滞，加苍术利其宣发；取杏仁10克、白蔻5克、苡仁15克、化气以宣三焦之湿；重用藿香12克、茵陈20克、清宣化湿，以撤除上下内外湿遏之热，使邪从汗、尿而解；稍佐防风10克、协同苍术、苡仁渗肌肉之湿以止酸痛；更用鸡内金5克助化，甘草和中，使邪去而人不伤，津留而气不馁。服1剂，汗出稠粘而馊臭，体温下降到38℃。服第2剂，汗不粘手，体温正常，肌肉酸痛除而身体轻快。再予六君子汤加黄芪18克、桑叶12克、荜澄茄5克、鸡内金5克、固表止汗，健脾助化而愈。此例感冒是其复合诱因，感染是其复合依附。“湿遏热伏”，即是病理生理变化的主要因素，亦是临床证候的病机反应。必“伏其所主而先其所因”，是指“诱因”而更重要的是“素因”。故治此病，要不为感冒、感染的现象所惑，而抓住“湿遏热伏”的病机本质，治病必须治人，必须注意脾胃的这一本质中的内核，从内外环境整体观察。（参本书382～383页）

　　又再如《诊治我见》章之《脏腑辨证论治举隅》篇，所总结的“治肺宜温、宣、清、润；治心宜开、通、化、养；治脾宜升、降、健、运；治肝宜疏、达、平、调；治肾宜滋、填、温、纳。”即是刘炳凡老治疗从脏腑生理、病理的角度治疗内科疾病的典型经验，其所举治疗方法与方药，我们临床验证累累，皆极为成熟、万举万当、累经验证之方与法也。（参本书365～368页）原文俱在，可以复案，我就不多说了。

　　三：为学为人

　　本书除《医案纪实》外，（若究之，亦刘老为学经验之真实写照也。）基本上都是刘炳凡老为学经验的具体体现。而最能充分反映刘炳凡老为学经验的部分，则非《典籍发微》、《脾胃研究》莫属，而集中体现刘炳凡老为学经验的篇章，则又以《诊余小议》之《治学浅谈》与《我们的任务是传帮带》、《积学、求实、反馈》为冠。刘炳凡老为学经验大致上可归纳为以下几个方面。

　　1：为学以勤：爱迪生说：“所谓天才，就是百分之九十九的血汗和百分之一的灵感”，刘炳凡老对此，深以为然，且一辈子躬亲实践，未尝稍懈，如其在《积学、求实、反馈》一文中所说：“学须铢积寸累，早起一点，晚睡一点，中午少休息一点，而且重在手勤，读书百遍，不如钩玄提要手抄一遍，所谓“心记不如墨记”是也。尤为重要者，须“临证不忘读书，读书不忘临证”，方能识透玄机。唐•杜少陵云:“读书破万卷，下笔如有神。”重在一个“破”字，而非囫囵吞枣。诗文如此，性命之学，更是如此”（见本书197～198页）

　　2：先约后博：博之与约，两相对待，诚分而不分,不分而分者也。博，渊博，约，简约，自是不同，然则：不博，无以至简约之精深，不约，则博亦无所施其作用，是以博约一体，分而不分，但治学入门，毕竟不能既博又约，须先分后，是以有的学者主张先博后约，亦有主张先约后博者，刘炳凡老，秉承师意，主张先约后博，所谓先约，是指对中医的基本经典，精深透彻，运用自如，所谓博，则是指医学各家及文史哲之深厚修养。如刘炳凡老在《师门回忆》一文中所说：“郑为肾命学派，对《薛立斋医案》、《张景岳全书》手不停披,以长于温补以渊博见称；彭为温病学派,对叶、薛、吴、王之学研习颇深，以善治温热病而名噪。先师钻研《内经》、《伤寒论》，究心于《医宗金鉴》及陈修园、叶天士之学，不仅善治外感，且长于内伤杂病。郑、彭二老因学派不同，常争至面红耳赤而后质于先师，师一一剖析之。尝曰：‘不平则病，谨察阴阳所在而调之，以平为期。且时有常位，气无必然，况乎人之素质不同’。‘业医者当如操舟之工，临敌之将，岂宜先存成见’？两公虽首肯其说，但互不相让，自矜如故。然而，其情深谊笃，十数年如一日，约会则争为东道主，晚年过从尤密。郑老曾笑谓我曰：‘你常在此观战，各家巧拙，当悉罗胸中矣！‘当仁不让于师’，亦可自抒己见’！从此，我更以执经问难，承三老不吝指教，遂奠定了博采众长之治学方向。日久，因受韩文《进学解》的影响，自忖专习《伤寒论》不如博览各家学说之有益,先师谆谆诫之曰：‘《伤寒论》上承《内经》，下启百家，乃辨证论治之准绳，临证应用之基础，准绳不握则章法紊乱,基础不固则学无根柢！’且曰:‘清代何书田云：文是基础医是楼,文史哲是基础中之基础为必修课,医学《灵素》、《难经》、《伤寒》、《金匮》、《神农本经》是主修课。先约后博可矣’。”

　　3：文是基础：中医药学，植根于中国文化，尤其是先秦文化，如儒家、道家、兵家思想，无一不是中医学术扎根的土壤。 所以唐代医学大宗师孙思邈提倡医生“涉猎群书”、“读五经”、“读三史”、“读诸子”“读庄老”及“五行休王，七耀天文”。（《备急千金要方•大医习业第一》），清代医家何民书田说：“文是基础医是楼”，当代中医学家任应秋主张“文史哲为中医学的基础”。（《任应秋论医集》），民间有“秀才学医，笼中捉鸡”、这些无一不可以反映一般文化素养与医学人才的关系。刘炳凡老对此，拳拳服膺，既有继承，也有发展。所谓继承，我们从《典籍发微》、《养生发微》看，刘炳凡老那深厚的文史哲修养，真可谓无处不见，如《读帛书五十二病方后》、《周易与内经阴阳学说的渊源》、《读难经小识》等篇皆是其例。又如刘炳凡老在《我们的历史任务是传帮带》中说：“中国医学的特点，如四部经典著作与中国哲学交织在一起，与天文、气象历数等多学科错综在一起，与经史子集的古文词学涵泳在一起。我们要学懂它必先打好古汉语基础，它是一把钥匙。例如我在教学中，有个同学读《医门法律》提出“怀山襄陵”四字来问我。我说这是我国古代《书经•尧典》上讲的：“洪水荡荡,怀山襄陵”。后人引用它以比喻水肿病的危险情况。有一次我问同学，你们对《内经》原文读得怎么样？并写出：“,松吟高山,虎啸岩岫,云奔雨府，霞拥朝阳”十六个字，同学们，看了目瞪口张，我对他们说：可在《内经•素问》中，找出处。这十六字中有气象学，有文字学……他们从中得到启发。”都是明显的例证。

　　我们说发展，是指刘炳凡老自觉地运用马克思自然辩证法的思想，指导中医临床，指导科学研究。本书各章，处处都有体现，基本上可以说是刘炳凡老自觉运用辩证法在中医学领域的研究成果。如刘炳凡老在《典籍发微》之《学习伤寒论•太阳篇的体会》一文中说：“因为疾病的反映，有表亦有里，有热亦有寒，有实亦有虚，这是不以人们意志为转移的客观规律在起作用。如‘太阳中风（伤寒）脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。’此寒束于外，热郁于内，故用麻桂发汗发泄表实，加石膏除里热以止烦躁，汗法之中寓清法；又如‘伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之。’此外寒搏内饮之证，单纯治饮或单纯解表是达不到目的的，必须内外兼治而重在解表，此汗法之中寓有温法。‘夫热闭于经，而不用石膏，汗为势隔，宁有能发之者乎；饮伏于内，而不用姜夏，寒与饮搏，宁有能散之者乎’（《伤寒贯珠集》）。但辨证要注意假象，如少阴证之烦躁而误用大青龙，必致厥逆筋惕肉（月闰），汗多亡阳。急宜真武汤以救其逆；也要注意相互关系。如‘发热不渴，服小青龙汤已，渴者，此寒去欲解也。’，提示不可过剂以致变。必须从正反两方面看问题，论治是以辨证为依据的。又如同是膀胱腑证，热与水结而用五苓散，热与血结而用桃仁承气甚则抵当汤（丸）。前者辨证的重点在于‘脉浮、小便不利’、‘渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆’。后者在于‘脉微而沉，反不结胸，其人发狂’，‘少腹急结或鞭满而小便自利’。五苓散证之小便不利，可以影响到中焦水蓄；抵当汤证之发狂，其根源在于下焦血结，故利小便而小逆自止，攻血结而狂症自愈。可见辨证论治又是以整体观为前提的。仲景在辨证中处处贯穿了辩证法。又例如‘病有结胸有脏结’，‘脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者不可攻也’。此用对比法说明结胸与脏结的区别：‘脏结无阳证’提示水热结胸，有阳证，有寒热，其人不静…显然不同于‘邪气伏而不发，正气弱而不振’的脏结证；寒实结胸虽无热证，但又不同于脏结舌上白苔滑者的虚寒证。此处辨证的重点是突出结胸，运用两分法，借宾定主，才不为疾病的表面现象所惑。”（见本书65页）其运用辩证法于中医研究可见一斑。

　　4：临证不忘读书，读书不忘临证：“临证不忘读书，读书不忘临证”，为清代医家陈修园所倡导，刘炳凡老拳拳服膺此法，七十余年行之不辍，且处处倡导，即如本书，阐发亦多。如《诊余小议》之《治学浅谈》、《师门回忆》皆有所及，兹不复赘。

　　5：医以德为先：刘炳凡老为医七十余年，秉持孙真人《大医精诚》、《大医习业》所传承的儒家仁为核心价值的医德精神，在其几十余年的医疗实践，不仅不折不扣地践履着医以德为先的医德精神，在今日市场经济的冲击下，医德医风滑坡而引起的医患信任危机中，奉献了他一生中最为宝贵的精神财富，成为了湖南医药界的医德楷模，道德丰碑，精神象征，而且还言传身教，不断地传承着中医的核心价值——医以德为先的立学精神。如本书《治学浅谈》、《师门回忆》、《我们的历史任务是传帮带》（见本书215页～222页）等文中，有最为集中的体现。

　　总之，本书不仅集中体现了刘炳凡老经过七十余年的读书、临证、教学、科研所逐渐形成的深邃的学术思想、积累的丰富的临床经验，而且还体现了刘炳凡老的为学（治学方法）与为人（品德修养）精神，是一部不可多得的老中医学术经验的整理之作，激赏之余，特为此文，原与同道分享学习《刘炳凡医论医案》的快乐。

胡不群

谢谢金峰兄记挂！

胡不群

谢谢金峰兄记挂！

杨金峰

胡不群 发表于 2013-12-13 07:46
谢谢千总！先师离世已十三年，生前未做官，只是一名医师，他老的成就，都是真实的，有目共睹的，与那种官而 ...

好久不见胡先生，很是想念呀。期待先生多发好贴，我们多学习。

胡不群

谢谢千总！先师离世已十三年，生前未做官，只是一名医师，他老的成就，都是真实的，有目共睹的，与那种官而后有“学”的人实不可同日而语。他的学 临床真实可用，疗效稳定，故乐为之宣扬！

千秋雪

谢谢分享。先生的帖子值得细细品味。