周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—12

铁骨铮铮2002

第六节三焦咳

第六节三焦咳
       三焦是上焦、中焦、下焦的总称,为六腑之一，范围相当广泛。明代张介宾在《类经》中指出，三焦是“藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也”。六腑之中，只有三焦与五脏无表里关系，所以称它为“孤府”。但它的经脉则与心包络相为表里。《灵枢•营卫生会篇》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，觉膈而布胸中”，“中焦亦并胃中，出上焦之后”，“下焦者，别回肠、……注于膀胱而渗入焉。”历代医家一般多以人体脏腑部位划分，即膈以上为上焦，包括胸部、头部及心肺，膈下至脐腹为中焦，包括脐以上的腹部以及脾和胃；脐以下为下焦，包括阴部以及肾、膀胱、大小肠等。
       从生理功能上说，三焦是体内气化活动和输送水津养料以及排泄废料的一个府，也可以说是通行元气和水谷运行的道路。元气发源于肾，借三焦的通路而敷布全身，以激发和推动各个脏腑组织器官的功能活动，而人体的饮食水谷，特别是水液的消化吸收、输布与排泄这一复杂的生理过程，也是借三焦为通道来完成的。《难经•三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《素问•灵兰秘典论》又说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
三焦的气化活动在上、中、下焦三个不同部位以及经过的不同脏腑而各有特点。上焦主宣发敷布，即通过心肺的输布作用，将饮食物的水谷精气布散于全身，以温养肌肤、筋骨、通调腠理。中焦主腐熟水谷，是指脾胃的消化、吸收、运输、蒸化津液，使营养物质化生营血的作用。下焦主泌别清浊，排泄废料，是指肾与膀胱的泌尿作用，同时也包括肠道的排便作用。《灵枢•营卫生会篇》将三焦的功能描述为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”雾，就是形容轻清的水谷精气弥漫的状态。沤，就是形容水谷腐熟成为乳糜状的情况。渎，是沟渠、水道的意思，形容水浊不断地向下疏通，向外排泄的状态。综上所述，可以看出，三焦的功能实际上就是体内脏腑气化功能的综合，包括了受纳水谷，消化饮食，化生气血，输送营养，排泄废料等作用。正由于三焦的范围广泛，所以临床三焦的病变牵涉多个脏腑，三焦咳也不例外。
       [病因病机]
       上、中、下三焦分别代表着人体上中下三部分及其所包括的脏腑，因此，三焦咳的病变也就是上、中、下所属脏腑的反映，故《素问•咳论篇》说：“久咳不已，则三焦受之”。现将三焦咳的病因病机分述于后：
       一、邪郁上焦。《灵枢•营卫生会篇》说：“上焦如雾”，是说上焦有升化蒸腾水谷精气，散布全身，温养肌肤，营养周身的作用。所以《灵枢•决气篇》有“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”的说法。若邪郁上焦，上焦气化失司，主呼吸、主宣发的功能失常，影响肺气的宣发肃降，则为咳嗽。
       二、湿阻中焦。《灵枢•营卫生会篇》说：“中焦如沤”，是说中焦有运化水谷，蒸化气血津液，从而滋养全身的功能，所以《内经》上说：“中焦亦并胃中此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上冲于肺脉，乃化而为血。”如果湿阻中焦，引起中焦的功能障碍，中焦主化、主运的功能失常，便会导致水湿停积，痰浊内生，引起咳嗽。
       三、水停下焦。《灵枢•营卫生会篇》说：“下焦如渎”。“渎”是沟渠、水道的意思，是指下焦有决渎疏通，分别清浊，疏通二便的功能，所以《类经》说：“渎者水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返”。《素问•营卫生篇》亦说：“下焦者别回肠，注入膀胱而渗出焉，故水谷者，常并居于胃中成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。”由此可见，下焦的主要功能活动似指大肠、肾、膀胱等的总和，职司分别清浊，主出。若久病失调，或邪郁下焦，致使下焦气化不利，水液代谢障碍，如影响到肺气的宣肃，亦可发为咳嗽。
       此外，《内经》认为，三焦咳是由于咳嗽经久不止，影响三焦受病，三焦气化功能失调所致，临床表现以咳而腹满，不欲饮食为特征。故《素问•咳论篇》说：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。
       [分类证治]
       上、中、下三焦包括了五脏六腑在内，其功能是上焦主呼吸、主宣发；中焦主化、主运；下焦主分别清浊、主出。所以三焦关系着整个人体水谷精微的化生和水液的代谢。三焦的这些功能失常，均可引起三焦咳。现根据三焦咳的不同表现，按上、中、下三焦分述如下：
       1、邪郁上焦，宣发失常
       临床表现：咳嗽胸闷，脘腹胀满，食欲不振，或发热恶寒，或不发热，或头目昏眩，舌苔薄白，脉濡缓。
       证候分析：多因外感六淫之邪，郁遏上焦，气化失司，宣发失常所致。邪郁上焦，肺气不利，故咳嗽胸闷；影响中焦运化则脘胀胀满，食欲不振；邪郁肌表，卫阳被郁，故发热恶寒；邪扰清阳，故头目昏眩。舌苔薄白，脉濡缓为邪在上焦之像。
       治疗大法：祛邪利气，宣肺止咳。
       常用药物：桑叶、前胡、桔梗、薄荷、杏仁、牛蒡子等。
       常用方剂：宣上汤（31）之类。
       病案举例：气郁单胀，中空无物，卧则气塞，浊饮上冲，渐有不得安卧之象。问其起病之由，多是恼怒动肝，为肝木郁伤脾土，脾失健运，气阻成胀。延及百日，正气愈虚，浊更坚凝，逆走攻肺，上咳，气逆欲喘，脘中蕴热，咳出浓血，病根固在肝脾，今已传及肺部。丹溪曰：“养金制木，脾无贼邪之害；滋水制火，肺得清化之权。”目下至要，务在顺气，胸中开爽，寝食不废，便可从容论治。不然，春分节近，更属难调矣。先用宣通上焦法。
紫菀、杏仁、蒌皮、郁金、厚朴、大腹皮、桑皮、茯苓皮、黑山梔（清代名医医案精华•叶天士医案）
       按：本案系气郁化热，壅遏上焦，咳而胀满，与《内经》“三焦咳状，咳而胀满”相符”。邪郁上焦，故以“宣通上焦”为法而治之。
       2、湿阻中焦，运化失常
       临床表现：咳嗽痰多，胸脘痞闷，恶心呕吐，不饥不食，腹部胀满，或肢体困重，或便溏不爽，舌苔白腻，脉濡缓。
       证候分析：多因外感湿邪，内伤脾胃，或因饮食不节，生湿困脾，湿阻中焦，运化失常所致。脾主运化，喜燥恶湿，湿邪困脾，健运失常，化生痰湿，痰湿犯肺，肺失清肃，故咳嗽痰多；湿阻中焦，气机不畅，升降失常，故胸脘痞闷；胃失和降，胃气上逆则恶心呕吐；脾失健化则不饥不食，腹部胀满；脾主四肢肌肉，湿邪困脾，故肢体困重。舌苔白腻，脉濡缓，皆为湿浊内阻之征。
       治疗大法：运脾除湿，宣化气机。
       常用药物：半夏、茯苓、陈皮、白叩、苡仁、厚朴、藿香、佩兰等
       常用方剂：三仁汤（6）、二陈汤之类
       病案举例：
       三焦窒阻，气络闭塞，水液凝聚，饮留肺胃，肺胃之气多升，则痰饮不能下达，痰饮之邪少降，则气易有上逆。每交夜半，咳呛阵作，半由木火之冲激，半由金气之升逆。左脉虽形柔细，尚有冲和之气，右脉依然滑大，并无刚躁之势。口味觉腻，舌色薄黄。拟润肺清胃而降气，使火潜气降则痰消。
       旋覆、橘红、川贝、煅蛤壳、海石、石决明、苓神、半夏、白杏、谷芽、竹茹、枇杷叶（清代名医医案精华•金子久医案）
       按：本案病由三焦窒阳、气络闭塞，水液凝聚，停留肺胃所致。故治疗以调畅三焦气机、肃肺止咳而收效。
       3、水停下焦，凌心射肺
       临床表现：咳嗽气逆，胸闷而喘，经久不愈，脘腹胀满，呕吐清水，小便不利，或肢体浮肿，舌质淡嫩，苔白滑，脉沉弱。
       证候分析：多因病久失治，传入下焦，或下焦阳气素虚，致使下焦气化不行，水液停蓄，上凌心肺所致。水停下焦，上凌心肺，肺气上逆，故咳嗽气逆，胸闷而喘；水停胃腑，升降失常，故脘腹胀满，呕吐清水；下焦气化失司，故小便不利；水停四肢，故肢体浮肿。舌质淡嫩，苔白滑，脉沉弱为阳气亏虚，水饮内停之象。
       治疗大法：温阳化气，行水止咳。
       常用药物：肉桂、干姜、细辛、猪苓、泽泻、附片、车前仁、椒目等
       常用方剂：五苓散（7）、真武汤（36）之类
       病案举例：（一）交冬咳嗽，素惯者也，今春未罢，延及夏间，当春已见跗肿，入夏更增腹满口燥，舌剥，火升气逆，右脉濡数，左脉浮弦。风邪湿热，由上而及下，由下而及中。即经所云：“久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满”是也。际此天之热气下行，小便更短，足部尚冷，其中宫本有痞象，亦从而和之为患，用药大为棘手。姑拟质重开下法，佐以和胃泄肝之品。
       猪苓、鸡金、白术、石膏、寒水石、雪羹、肉桂、枇杷叶（清代名医医案精华•曹仁伯医案）
       按：本案素虚久咳，复感外邪，邪由上而及下，由下而及中，遂致三焦咳。气化失司则水停，故用猪苓，肉桂化气行水而获效。
       （二）秋令天气下降，上焦先受燥化，其咳症最多，屡进肺药无力，按经云：“久咳不已，则三焦受之。”是不专于理肺可知矣。六旬又三，形体虽充，而真气渐衰，古人于有年久嗽，都从脾肾子母相生主治。更有咳之，气多发泄，亦必益气甘补敛摄，实至理也。兹议摄纳下焦于早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上。凡药味苦辛宜忌，为伤胃泄气预防也。
       早服：水制熟地、白云苓乳蒸、五味子、建连、淮山药、车前子、怀牛膝、紫衣胡桃肉霜，上为末，用蒸熟猪脊髓去膜捣丸，开水送下；
       晚服：真北沙参、生黄芪薄皮、麦冬、生白扁豆、生甘草、南枣肉，上淡水煎汁，滤清，收膏，临成加真柿霜收，开水化服。(清代名医医案精华•叶天士医案)
       按：本案素体真气不足，久咳不愈，又复感燥邪，由上至下，发为三焦咳。治疗以“填实在下，清肃在上”为原则，上下同治而收效。