周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—9

铁骨铮铮2002

第三节大肠咳

大肠包括回肠和广肠（直肠），回肠上接阑门，与小肠相接，下接广肠，广肠下端是肛门。其经脉络肺。有接受小肠下注之食物，吸收其中剩余水分，并将糟粕形成粪便红肛门排出体外的作用，所以《素问•灵兰秘典》说：“大肠者，传导之官，变化出焉”。如果大肠传导功能失常，不能吸收水液，则会出现大便溏泻，肠鸣等症；大肠津亏，可见大便秘结。根据肺与大肠经脉相连，互为表里的理论，临床所见肺气充足，则大肠的传导和排泄功能正常。若肺气虚，影响大肠的传导功能。即可出现便秘、便闭等证，治疗则从肺上论治；反之，若大肠的传导功能失常，则往往影响肺气的清肃下降，出现咳喘、气粗、甚至则呼吸困难等症。治疗则通过调治大肠的传导功能，往往可以达到治肺目的。
       [病因病机]
       大肠咳的病因，主要分外感、内伤两大类。病理变化有因肺病及大肠的，也有因大肠及肺的。现分述如下：
       一、寒伤大肠。大肠乃传导之官，若过食生冷瓜果，或久泻损及中阳，致使大肠虚寒，传导失司。如寒邪循经犯肺，肺气失于宣降，即可引起咳嗽。
       二、热结大肠。肺与大肠相表里，若外邪袭肺，肺气上逆，则影响气津下布。肺有热可下移于大肠，而引起大肠实热证。肺失肃降则大肠传导失职。同样，如外邪入里化热生燥，积于大肠，或宿食积滞，化热内蕴，致使大肠热结，传导失司。如邪热循经上扰，影响肺气肃降，亦可发为咳嗽。
       三、大肠津亏。大肠主传化，有赖津液的濡润，若年老体衰，产后，大失血后，或热病后期，致使体内津液不足，大肠失养，传导无力，则大便秘结不通。如肺失濡养，则清润失常，发为咳嗽。
       此外，《内经》认为：“大肠咳多因肺咳失治，传变而来，症状是气上逆则咳，下逆则为遗矢”。故《素问•咳论篇》说：“肺咳不已则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。”
       [分类证治]
       大肠有传导糟粕和吸收水分的功能，大肠咳则多因大肠的传导功能失常所致，临证有虚、实、寒、热之分，兹分述如下：
       1、寒伤大肠，循经犯肺
       临床表现：咳嗽痰多，清稀而薄，肠鸣腹痛，大便溏泄，小便清长，手足欠温，或大便艰涩不易排出，舌淡苔白滑，脉沉迟。
       证候分析：多因过食生冷瓜果，或中阳素亏，或久泻伤阳，大肠失于温煦，传导失司，肺气清肃无力所致。
      大肠有寒或寒从内生，温煦无权，浊阴内聚，以致阳气不通，津液不行，肠道难于传送，故腹痛便难；若命门火衰，阴寒独盛，则便溏；阳气亏虚，肺气虚寒，清肃无力，故咳嗽痰多；舌淡苔白滑，脉沉迟，为虚寒内盛之征。
       治疗大法：温肠散寒，肃肺止咳。
       常用药物：干姜、附片、肉豆蔻、肉桂、益智仁、吴茱萸等。
       常用方剂：理中汤（45）合二陈汤之类。
       病案举例：张××，男，60岁，农民。素有“慢性肠炎”病史，腹泻时发时止。5天前过食生冷旧疾加重，腹泻达10余次，伴咳嗽，咯痰，食欲不振，服西药未效。察其舌淡苔白滑，脉沉细无力。脉证合参，此为久泻，大肠咳。辨证：大肠虚寒，浊阴上逆，肺气受扰，清肃失常。治宜温肠散寒，肃肺止咳，方予理中汤加味。处方：党参30克，干姜15克，白术12克，炙甘草10克，紫苑12克，款冬花12克，细辛3克，半夏12克。服上方3剂而愈。（周济安医案）
       按：本案咳因大肠虚寒而起，故用理中汤加味温肠散寒而收效。不治肺而治肠，寒去咳止，实为治本之法也。
       2、热结大肠，循经迫肺
       临床表现：咳嗽气粗，痰多而黄，或喘促气急，大便秘结或腹泻清水（热结旁流），肛门灼热，脐腹胀痛拒按，高热或日晡潮热，手足汗出，呕吐，烦渴，舌苔黄燥，脉沉实有力。
       证候分析：多因嗜食辛辣厚味，肠胃阳热素盛，或邪热内蕴肠道，循经上迫于肺，肺气不利所致。
       热结大肠，气机郁滞，传导失职，故便秘、腹胀；肺与大肠相表里，大肠之热循经上逆迫肺，肺气不利，清肃失常，故咳嗽气粗，痰多而黄；气逆不顺则喘促气急；邪热下注，故肛门灼热；邪热内蒸，故高热，手足汗出；热扰胃腑，胃气上逆，故呕吐；热甚伤津，故烦渴。舌苔黄燥、脉沉实有力，为阳热内盛之候。
       治疗大法：荡涤实热，清肺止咳
       常用药物：大黄、芒硝、黄连、黄芩、桑皮、知母、地骨皮等
       常用方剂：调胃承气汤（37）合泻白散之类
       病案举例：孙××，男，47岁，农民。1984年3月就诊。喘咳已十余年，秋冬即发，春夏自安。来诊时，呼吸急促，喉中痰鸣，痰黄粘稠，不易咳出，咳甚时常数十声不绝，咳至面红，吐出黄稠痰后即安，每日午后发热，大便周日未解，小便黄少，腹满如鼓，食入即吐，烦躁，舌质红苔黄腻，脉滑数。属热结大肠，里热壅实，肺失宣降，积湿蕴热，灼津为痰，胶固于肺，阻塞气道而成喘咳。治宜通腑降浊，泻肺平喘。用大承气汤加减：大黄10克（后下）、芒硝6克（冲）、枳壳20克、厚朴6克、葶苈子10克（包）、杏仁10克、桑皮10克、炙麻黄10克。二剂后下燥屎一次，喘定咳轻，腹胀减，能安睡，继以上方减量续服二剂，诸症平息而愈。
       按：肺与大肠相表里，本证系热结大肠，里热壅滞，以致肺气不得肃降而喘咳，故以大承气汤通腑泻热，葶苈子、桑白皮，泄肺平喘，麻黄、杏仁，开宣肺气，故咳喘自解。（代心林：大承气汤加味治疗咳喘《四川中医》3：39，1985）
       3、大肠液亏，肺失濡润
       临床表现：咳嗽痰少，或干咳无痰，口鼻干燥，咽干少津，大便干燥秘结，不易排出，头晕口臭，舌红少苔，脉细数。
       证候分析：多因年老、久病、产后营阴内亏，或燥热伤津，或热病后期津液耗伤，肠道乏液滋润，传导失司，肺失濡润，清肃失常所致。
大肠液亏，肠失润养，传导呆滞，故便秘难排；肺失濡润，清肃失常，故咳嗽痰少；大肠壅滞，胃气失降，浊气上逆，故头晕口臭；口鼻干燥、咽干少津，舌红少苔，脉细数，皆为营阴内亏之象。
       治疗大法：滋阴润肠，润肺止咳。
       常用药物：玄参、生地、麦冬、生首乌、麻仁、郁李仁、杏仁、沙参等。
       常用方剂：增液汤(50)、五仁丸(18)、麻仁丸（46）之类
       病案举例：代××，女，62岁。1978年9月3日初诊。
       素有“慢支炎”病史，曾间断服中西药物，病情基本稳定。近一年多来，大便干结，多为球状，常服火麻仁丸、果导等，虽服药时大便尚通，但停药即便秘难解，伴干咳少痰，便秘越甚则咳嗽越剧，小腹不适，不思饮食，手足心发热，心烦失眠，故此来校就诊，察其舌质红，无苔，脉细数。此为大肠液亏，肺失濡润之候，非火结之症。治宜滋阴润肠，润肺止咳，方用增液汤加味。处方：玄参18克，麦门冬18克，生地18克，杏仁10克，火麻仁15克，柏子仁10克。共进上方10剂，便通咳止，遂愈。至今随访，未见再发。
       按：本案咳因大肠津亏，传导失常，肺失清润所致。治疗以增液汤加味润肠通便，使大肠津液充足，传导有常，腑气一通，肺气亦随之而降，则咳嗽自愈。（周天寒医案）
       [文献摘录]
       《宣肺通腑法治疗小儿肺炎》：“肺气以降为和，大肠以通为顺。肺气肃降则六腑之气皆通；大肠通，则肺气降，喘咳可平。可见二者的通和降是相互依存，互为因果的。”