[原创]“温药和之”临床运用体会

王勇123

[watermark]“温药和之”临床运用体会
636150      四川省宣汉县人民医院   王 勇
关键词：眩晕  哮喘  尿崩   腹胀  温药和之  临床运用
《金匮要略，痰饮咳嗽病》篇云：“病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是用温热药温化调和之意，仲景创立“温药和之”法则，主要基于“离照当空，阴霾自消”之原理，即用温阳之法，如苓桂术甘汤、肾气丸以解除阳衰阴盛，气不化饮这一基本病理矛盾。“温药和之”的治疗重点是振奋脾肾阳气，用温药者，温而不在补，而致力于蠲化饮邪。因此“温是治饮法则”，“和”乃用药原则。痰饮初起多见阳微阴盛，故“温阳和之”,着眼于痰饮、水、湿，关键是肺、脾、肾的气化。是言其常，治其本。但因患者体质的不同及其发展的不同阶段，虚实寒热又可相互转化。故温药不可太过，否则易化燥伤阴，或使阳气浮越，不可不慎。“温药和之”临床运用较广泛，笔者宗仲师意旨，认为是广义痰饮病的治疗原则。温药和之法则。治疗疑难杂病，取效满意。今将个人临床运用举例以供同道参考，并冀指正。
1、温脾化饮治眩晕
项××，女，52岁，农民，2003年3月2日诊。眩晕3月，加重2天。发则头晕如旋，如坐舟中，视物模糊，呕吐清水，有数次晕倒。近日头晕且重不能行走，时有胸闷心悸，脘痞纳呆，午后下肢肿胀，舌淡体胖，苔薄白而润，脉沉弦。证属痰饮中阻，浊阴干上，清阴不升，浊阴不降所致。治宜温化痰饮，和胃降逆法。拟桂苓术甘汤、半夏天麻白术汤、吴茱萸汤合而化裁。处方：吴茱萸5g、桂枝12g、生姜3片、肉桂3g、半夏10g、茯苓15g、天麻12g、泽泻30g、陈皮5g、白术15g、牡蛎30g、党参15g、炙甘草5g。服1剂呕吐止，眩晕稍减，继服3剂后，诸症减轻，下肢肿亦消。再服3剂，症情稳定，后半年感冒后复发，症状相似，仍用上方治疗收效。
按：眩晕病机有虚有实，虚多在气血，实多在肝郁。也有髓海空虚，脾湿阳困，痰饮湿气中阻者，临床上亦多相兼为病，本例痰饮中阻，浊阴犯上，清气不升，气机不利，药证合参，温脾化饮，清升浊降而收效。
2、温肺化饮治哮喘
朱××，男，61岁，2001年1月20日诊，咳喘10年，近2日因感寒后，咳嗽气喘不能平卧，痰多色白质稀，呈泡沫状，面色晦暗，张口抬肩，下肢肿，尿少，心下痞满，舌淡体胖，边有齿痕，根稍腻，脉沉而滑。证属寒饮久伏，饮邪窃居阳位，阻塞气机，肺、脾、肾元气俱虚气化升降失司。治宜温肺化饮和温阳化气法。拟小青龙汤合真武汤化裁。处方：蜜炙麻黄10g、川桂枝9g、干姜5g、白芍10g、细辛3g、姜半夏10g、五味子6g、茯苓10g、熟附片10g、炙苏子10g、白术10g。上药服3剂后，咳喘减，肢肿渐消。原方加黄芪15g、炒补骨脂12g、再进5剂后，诸症减轻，续服补脾益肾方药半年余，嘱防外感，慎饮食，症情稳定，精神尚可。
按：哮喘虽有寒热之辩，但临床以属寒者居多。痰饮留伏体内，因外感风寒或寒湿而触发，外寒内饮、壅阻肺气，肺气不得宣降而上逆，久病肾亏而不纳气，表里合邪故哮喘，痰饮咳喘，与肺、脾、肾三脏，特别是肺肾二脏，关系密切。治疗咳喘首辩虚实外感内伤。本例属外寒内饮，阳不化气。治以温肺化饮，温阳化气之法。盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，续以理脾纳肾以善其后。
3、温阳化气治尿崩
唐×，男，54岁，1986年6月26日诊，三年前夏季感冒后，出现小便频数而量多，大渴引饮，经中西医治疗无效，温、补、清、润剂皆用过，地区医院诊为尿崩症。运用双氢克尿噻能暂时缓解，未能根治。现症：上身多汗，多饮多尿，一日数十次。查苔白浊，根部厚，脉虚大略滑。辨为脾肾阳虚，寒湿蕴郁，营卫不和，膀胱气化失常之消渴症。治以温阳健脾除湿，化气行水，调和营卫法。处方：熟附子4克，黄芪、山药各30克，桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓、白芍、知母、黄柏、滑石、防风、薏苡仁、神曲各12克，甘草3克，生姜、大枣3克。停服双克片。上方服3剂，上身自汗消失，多饮多尿显著减少。原方去防风，加麦冬12克。共服20余剂而愈。随访近两年，病情稳定。
按：尿崩症属中医消渴范畴。消渴以燥热伤津为常。本例以脾肾阳虚，营卫失和，寒温蕴郁，膀胱气化不利，水液代谢失常为变。方中含真武汤、五苓散，意在温阳化气，消除寒温蕴郁之邪，助膀胱气化，脾气蒸腾，使水津得肾阳蒸熏而正常运行，又能健脾除湿，以恢复脾的正常功能，使脾气散精，上归于肺，且能通调水道，下输膀胱。方中还寓玉屏风散，桂枝汤益气固表，调和营卫，收津液外泄而内固之功。考虑病起于夏季感冒之后，方以六一散合知柏以利水除湿通膀胱以利源。总之抓住患者自汗，面色黧黑、脉虚大弦滑、多饮多尿为脾肾阳虚这一主要特征，施以化，升阳益气，行水之法以畅气机，使之膀胱利，小便化源正常，水邪解，津液上潮而口渴自愈，口渴愈，升降有常，小便自然正常。
、4温补脾阳治腹胀
叶××，男，56岁，农民，2001年8月20日诊，3月前因思虑劳作后腹胀，腹泻，继而自汗纳差，前医以湿热阻滞中焦，用芳香、淡渗利湿久治无效，另医又误作肝硬化攻下、遂而见色滑精，昼则头晕，倦怠嗜卧，夜而难眠，睡则多梦，遗精，下午及夜间腹胀渐重，口渴不多饮，饮则腹胀加剧。诊见：面色黧黑，动则汗如油脂、色质淡、苔白、厚腻、脉大、重按无力，证属精虚生湿阳不化气，脾运失化，心肾失交所致。治法：温阳化气、醒脾除湿、交通心肾法。处方：四逆妙香散加减，干姜10g、熟附片12g、桂枝12g、西洋参12g、黄芪30g、炙甘草10g、广木香12g、茯苓12g、远志10g、桔更6g、山药15g、辰砂1g研未分冲、菖蒲10g、砂仁10g、龙骨25g、牡蛎25g、焦山楂15g，嘱节房事、息心养神、警示厉害关系。服2剂，虚汗收，泻止，夜能安眠，继服3剂，诸症缓解，后以补中益气汤加减，调养月余，恢复劳作。
按：本例先由湿滞中焦，误治损伤脾肾阳气，湿滞胃肠法从淡渗属正法，湿滞可分三焦，气化三焦可通，本案以湿滞下焦，精虚阳不化气，疏机不利着眼，方用四逆温化回阳，妙香散补脾化湿，以交通心肾而收获，随访5年，未见复发。
5、体会：
“温药和之”四字，前者言药，后者言法，是痰饮病的基本治则。温，具有振奋阳气、开发腠理、通行水道之义，沈明宗在《沈注金匮要略》中说“……温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣”。和，指温之不可太过，应以和为原则，其不仅是温补的意思，还包含行、消、开、导四者，魏荔彤在《金匮要略本义》中说：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也，言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益也。”“温药和之”在具体方剂的使用上主要体现在苓桂术甘剂健脾行水，肾气丸等温肾化气方面，选药上常以桂枝、干姜、附子、细辛等温阳。因为痰饮、水、湿均属阴邪，三者同源，湿聚为水，水倚成为痰饮，在发病上，都和肺、脾、肾功能失调有关。所以，在治法上，基本原则是温药和之。非温不化。然而痰饮病病情复杂，见证多端，其中有的饮证，须要发汗、攻下，逐水之法。“温药和之”，乃痰饮病的治本之法。急则治标， 又当别论。
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王勇123

临床上温药不可太过，否则易化燥伤阴，或使阳气浮越，不可不慎。
“温药和之”非治百病,必须辨证施展!