疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 第1条

中西医融合观

第1条
【原文】
　　诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。
【词解】
　　其：语助词，无意义。
【释义】
　　本病是由于湿热火毒，内聚或郁结一处，邪热外蒸，荣卫并热，脉见浮数。病邪阻遏卫气，卫不畅行，故脉虽浮数，而洒淅恶寒。湿热火毒内结一处不散，蒸腐血肉，积聚成形，营血瘀滞不通，故有痛处，腐肉化脓成痈脓，故曰当发其痈。
【中心思想】
　　本条论述痈肿病起之脉证。
【参考】
　　[按语]　脉见浮数而恶寒，是痈肿初起当见之脉证，但以局部红肿热痛方能断定有否发生痈肿，故本条文中“若有痛处”是辨证的关键。若无痛处，则为外感；若有痛处，则是痈脓先兆之证。

中西医融合观

      寒性脓疡，是指由结核杆菌感染引起的脓疡，其区别于一般的脓疡，是因为，结核杆菌引起的是肉芽肿性炎症，没有一般细菌感染的发热、红肿疼痛等症状，仅仅表现为无痛或微痛的肿块，内部可出现坏死液化而有波动感。
       胸壁结核破溃至右侧腰背部形成巨大寒性脓肿，沿着腰大肌间隙向下扩散……
      

        腰椎结核多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。

         椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。

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      坏疽（gangrene）指组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变。坏死组织经腐败菌分解产生硫化氢，后者与血红蛋白中分解出来的铁相结合形成硫化铁，使坏死组织呈黑色。
      

病因及常见疾病

1.干性坏疽(drygangrene)

大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。

2.湿性坏疽(wetgangrene)

湿性坏疽多发生于与外界相通的内脏(肠、子宫、肺等)，也可见于四肢(伴有淤血水肿时)。常见的湿性坏疽有坏疽性阑尾炎、肠坏疽、肺坏疽及产后坏疽性子宫内膜炎等。

3.气性坏疽（gasgangrene）

为湿性坏疽的一种特殊类型，主要见于严重的深达肌肉的开放性创伤并合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染时。细菌分解坏死组织时产生大量气体，使坏死组织内含大量气泡，按之有“捻发”音。气性坏疽病变发展迅速，中毒症状明显，后果严重，需紧急处理。

鉴别诊断

1.干性坏疽

大多动脉受阻而静脉回流通畅，故坏死组织的水分少，再加上体表水分易于蒸发，致使病变部位干固皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线。由于坏死组织比较干燥，因此腐败菌感染一般较轻。

2.湿性坏疽

由于坏死组织含水分较多，故腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈暗绿色或污黑色。腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，造成恶臭。由于病变发展较快，炎症比较弥漫，故坏死组织与健康组织间无明显分界线。同时组织坏死腐败所产生的毒性产物及细菌毒素被吸收后，可引起全身中毒症状，甚至可发生中毒性休克而死亡。常见的湿性坏疽有坏疽性阑尾炎、肠坏疽、肺坏疽及产后坏疽性子宫内膜炎等。

3.气性坏疽

见于气性坏疽杆菌侵入外伤伤口引起，发展很快而且后果严重，可有气体或无气体产生。潜伏期6小时-6日，临床症状为胀裂样剧痛，伤口开始红肿，皮肤苍白，紧张发亮。随后伤处转紫黑色，出现有暗红液体的水疱，并且可流出恶臭液体。伤口内肌肉暗红肿胀，失去弹性，刀割不收缩亦不出血。后期出现包括毒血症在内的全身症状。气性坏疽是有厌氧菌的梭形芽孢杆菌引起的一种严重急性特异性感染。病原菌主要在伤口内生长繁殖，伤口内组织坏死、腐化，产生厌氧环境，更有利于细菌繁殖，使病情恶化快。

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      疽
      病名。指气血为毒邪所阻滞，而发于肌肉筋骨间的疮肿。见《五十二病方》。《灵枢·痈疽》称：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。”其特点为疮肿深而重。宋以前之疽仅指无头疽，自宋《卫济宝书》始见有头疽的描述。现中医按疽病早期有头和无头而分为有头疽和无头疽两大类。
      有头疽如脑疽，发背，搭手等，初期顶如栗米，根脚坚硬，发痒发痛，日 后根盘渐大，脓头渐多，色红灼热，溃破后，状如蜂巢，一般属阳证。若兼见神志不清，气息急促等全身症状，为痈毒内陷，属危象，包括脓毒败血证等类型。
      无头疽发于骨骼肌肉深处，漫肿无头，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛，溃后易损伤筋骨，类似急慢性化脓性骨髓炎。

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      西医的痈
      本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个临近毛囊的深部感染。常发生于抵抗力低下者，如糖尿病、肥胖、不良卫生习惯以及免疫缺陷状态等。好发颈部、背部、肩部，临床表现为大片浸润性紫红斑，可见化脓、组织坏死。本病伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。

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      痈疮，即痈疽恶疮，是溃疡的一种，指葡萄球菌侵害多个毛囊和皮脂腺而发生的感染。常发于头颈后面及背部，糖尿病患者较易发病。其症状主要是初起皮肤红肿明显，质软无头，疼痛剧烈。快速扩散成按之较硬，呈紫红色隆起的疙瘩，界线不清。此时轻者无全身症状；重者可有发热恶寒，头痛、恶心等。而后中央逐渐见脓变软，可能全身发热持续不退。破溃后流出黄色质稠脓液，痈溃烂成蜂窝状。
     此病多由郁热蕴盛而成。热气乘之，热胜于寒，则血肉腐败，化为脓，脓溃之后，其疮不瘥，故曰痈疮。



     临床表现
        呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央部的表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。其易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛。
        除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。痈疮易并发全身性化脓性感染。

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    如果瘘管、窦道外口封闭，外口分泌物减少，甚至于完全停止，即由四肢流向外口，此时，分泌物不能向外引流，分泌物向疏松结缔组织间隙或者脏器内部扩散，在当时古代是非常危险的，往往引起死亡，所以称为不治。
     引流通畅是现代外科的原则。

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      窦道是指机体组织感染、坏死，经体表排出体外后而形成的一个开口于体表的、不与体内空腔脏器相通的潜性盲管，可发生于软组织、脂肪、肌肉甚至骨质等。常见的有腹壁切口感染后引流不畅或切口内遗留异物造成的腹壁窦道，骨折或其他原因造成的骨质坏死形成的慢性窦道，外伤或手术后异物残留形成的慢性窦道等。
       临床表现     局部外口红肿，常伴有脓性分泌物流出，异味明显，通道形态多样，多为细而狭长。常伴有发热等全身症状。

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     瘘管是指因脓肿引起的连接于体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的病理性排脓管道，通常有两个或两个以上开口，前者称为外瘘，有外口和内口，如肠瘘、肛瘘等；后者称为内瘘，仅有内口，如直肠膀胱瘘、胃结肠瘘等。瘘管溢出物因其相连的器官不同而各异，可为消化液、粪、尿或其他分泌物。
       瘘管的特点是经久不愈或时好时坏。局部出现红肿、疼痛，常伴有分泌物流出，如肠液、胆汁、尿液等，通道形态多样。可伴有发热等全身症状。

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      疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 第8条
       浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。
      浸淫疮，黄连粉主之。方未见。