呕吐哕下利病脉证第十七 第3条

中西医融合观

第3条
【原文】
　　问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
　　脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
【词解】
　　客热：即虚热或假热，是相对于真热而言。
【释义】
　　病人脉数，数本主热，若胃有邪热，当消谷饮食为是，今不但不消谷而反呕吐，是因医生误用辛温发汗之品，损伤胃阳，以致胃中虚冷，不能腐熟运化水谷和降浊，其脉必数而无力。这种数脉并非胃有实热，而是胃气虚寒，虚阳浮越所产生的一种虚热，因是暂时性的假热，故曰：“客热”。所谓“令阳微，膈气虚”，是因误汗损伤胃阳，耗损胃气，水谷之海功能失调，六腑之源必然不足，膈上胸中宗气禀受不足，故令阳微，膈气虚。
　　脉弦主寒，而曰虚者，是因胸膈阳虚在先，而后寒生也。又误用苦寒之品，损伤阳气，以致胃气虚寒更重。阳气不足，不能腐熟水谷，随同寒气上逆，故见朝食暮吐之症。名曰胃反。这种误下伤中，土虚木贼，虚寒上逆的弦脉，是不任重按的虚弦，与本书《痰饮篇》中“脉双弦者寒也，皆大下后喜虚”其意相同。
【中心思想】
　　本条论述虚寒胃反的病机。
【参考】
　 [按语]　本条论胃反病证，虽云由误汗误下损伤中阳所致，并非胃反病全由误治而成，凡致胃中虚寒者，均有形成胃反病的可能。所论脉象，在于强调脉证合参，审证求因，掌握病机，不可拘于脉数主热，脉弦主寒之说。
　　尤怡《金匮要略心典》：“脉数为热，乃不能消谷引饮而反吐者，以发汗过多，阳微膈虚所致，则其数为客热上浮之数，而非胃实气热之数矣！客热如客之寄，不久即散，故不能消谷也。脉弦为寒，乃不曰寒而曰虚者，以寒在于上，而医反下之所致，故其弦非阴寒外加之弦，而为胃虚生寒之弦。”

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     幽门梗阻
        幽门是消化道最狭窄的部位，正常直径约1.5cm，因此容易发生梗阻。由于幽门通过障碍，胃内容物不能顺利入肠，而在胃内大量潴留，导致胃壁肌层肥厚、胃腔扩大及胃黏膜层的炎症、水肿及糜烂。临床上因患者长期不能正常进食，并大量呕吐，导致严重的营养不良、低蛋白血症及贫血，并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱。  

病因

位于幽门或幽门附近的溃疡可因为黏膜水肿，或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩。更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的，可以自行解除梗阻。黏膜水肿可随炎症减轻而消退。瘢痕挛缩所致幽门狭窄则无法缓解，且不断地加重。幽门痉挛属功能性，其余均属器质性病变。

临床表现

         一般患者都有较长溃疡病史，随病变的进展，胃痛渐加重，并有嗳气、反胃等症状。患者往往因胃胀而厌食，抗酸药亦渐无效。胃逐渐扩张，上腹部饱满，并有移动性包块。由于呕吐次数增加，脱水日见严重，体重下降。患者头痛、乏力、口渴，（第2条，呕家本渴）但又畏食，重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多，可发生手足搐搦，甚至惊厥。尿量日渐减少，最后可发生昏迷。

体征：消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性，可出现维生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球内陷。上腹膨胀显著，能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。能听到气过水声，但很稀少。沃斯特克氏征（Chvostek征）和陶瑟征（Trousseau征）阳性。

检查

1.实验室检查

血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血，血生化显示钠、钾、氯都低于正常，二氧化碳结合力和pH值升高，二氧化碳分压亦高，呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。如贫血严重，大便潜血阳性，应考虑恶性溃疡可能性。胃液检查，良性溃疡病的胃液酸度高。如胃液中盐酸缺乏，须进一步做细胞学检查，以及其他检查以排除肿瘤。

2.其他辅助检查

（1）X线检查除透视下能见到巨大胃泡以外，应在洗胃后作X线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛，可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或山莨菪碱（654-2）后可观察到幽门松弛，因此容易鉴别。但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起的幽门狭窄，则难以在X线照片上区别。经一段时间内科治疗以后，再作造影，如幽门梗阻情况好转，则可以说明有水肿的因素存在。

（2）胃镜检查纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂，以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化，并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例，须作活组织检查。

（3）盐水负荷试验先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于3～5分钟内注入生理盐水700ml，30分钟以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml，说明无幽门梗阻；若抽出超出350ml以上，则认为有梗阻存在。

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       由于幽门通过障碍，胃内容物不能顺利入肠，而在胃内大量潴留，上腹膨胀显著，能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。能听到气过水声，但很稀少。即心下痰饮。

    呕而渴，渴而饮水之后呕吐者，水停心下，此属饮家（心下水饮）。幽门梗阻体征：消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性，可出现维生素缺乏征象，口唇干（口渴），舌干无苔，眼球内陷。心下水饮也符合幽门梗阻。

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        夜间呕吐多见于幽门梗阻。（朝食暮吐，变为胃反）
        心下痰饮。胃内大量分泌物，见于幽门梗阻。

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    各种原因引起的水肿，也会引起胃肠道粘膜的水肿，胃肠道内聚集大量的漏出液，引起呕吐，这就是水气或者水饮。
    水饮与痰饮有区别。

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   西医： 呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。   
    中医：有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞于中上二焦，时时恶心吐清水者。"
    痰饮呕吐与高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡是一个证态。所以痰饮与渗出性炎症有关。

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胃反
　　病名。
　　①朝食暮吐或暮食朝吐。见《肘后备急方》卷四。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”“胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”胃反即反胃，亦称翻胃。参见反胃、翻胃条。
　　②霍乱病之别称。《诸病源候论》卷二十二：“霍乱有三名，一名胃反。”详霍乱条。

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    中医对于呕吐的认识：
    呕吐病名可追溯到《内经》。《素问·至真要大论》、《灵枢·经脉》中称"呕"、"呕逆"。汉代张仲景最早提出"呕吐"之名，其《金匮要略》有《呕吐哕下利病脉证治》专篇论述，并首次提出"干呕"之名。金代李东垣认为"声物兼出谓之呕"（即有声有物），"物出而无声谓之吐"（即有物无声），"声出而无物谓之干呕"（即有声无物）。其实呕与吐多同时发生很难分开，后世一般并称为"呕吐"。
　　有关本病的分类，戴思恭《证治要诀·呕吐》指出："有寒呕、有热呕、气呕、痰呕、吐食呕、吐血、吐虫尤、恶心、干呕。"张景岳《景岳全书·杂证谟·呕吐》将呕吐分为虚实两大类。清代张璐《张氏医通·呕吐》曰："呕吐，其类有五，一为邪传少阳，一为寒邪伤胃，一为热邪传里，一为坏病胃虚，一为阴寒内拒。"
　　病因病机方面，《内经》对呕吐发生的原因有较多论述，《素问·至真要大论》云："诸呕吐酸，……皆属于热"，"诸逆冲上，皆属于火"，认为火、热之邪上逆可致呕吐。《素问·举痛论》云："寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也"，则责之寒邪内扰。《内经》还认为呕吐与肝、胆、脾有密切关系，如《灵枢，经脉》云："肝足厥阴之脉，……是肝所生病，胸满呕逆"。《灵枢·四时气》云："邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦"。《素问·厥论》曰："太阴之厥，则腹满腹胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧"，如此辨证地看待呕吐的病因病机，给后人以深刻的启迪。隋代巢元方《请病源候论·脾胃病诸侯·呕吐候》指出："呕哕之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪气则呕"（呕哕候），说明呕吐的发生是由胃受邪气所致，又指出"若风邪在胃则呕。膈间有停饮，胃内有久寒，则呕而吐"（呕吐候），进一步说明呕吐的发生，既可因外邪犯胃引起，也可由内伤引起。宋代陈无择在《三因极一病证方论·呕吐叙论》中云；"呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒、热、饮食、血、气之不同，皆使人呕吐"，指出呕吐的多种成因。杨士瀛《仁斋直指方·呕吐》也强调："呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。"朱丹溪重视痰火，《丹溪心法·呕吐》指出见有"胃中有火与痰而呕者"。明代虞抟对呕吐的病因阐述较为全面，且重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系，《医学正传·呕吐》曰："外有伤寒，阳明实热太甚而吐逆者；有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者；有胃热而吐者；有胃寒而吐者；有久病气虚，胃气衰甚，闻谷气则呕哕者；有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞于中上二焦，时时恶心吐清水者。"明代张景岳提出实邪和因虚而致呕吐，《景岳全书·杂证谟·呕吐》："所谓邪实者，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，……必胃虚也。"清代程国彭《医学心悟·呕吐哕》提出"命门火衰不能生土"而致呕吐之说，值得借鉴。

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     呕吐
     餐后近期内出现呕吐，并有骤起的集体发病情况，先应考虑食物中毒。活动期消化性溃疡位于幽门，因该处水肿、充血、痉挛，也常导致餐后呕吐；神经性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐的，多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门、十二指肠慢性不全梗阻。
　　呕吐发生时间 晨间呕吐在育龄女性应考虑早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒。有些鼻窦炎因分泌物刺激咽部，也有晨起恶心和干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻。（朝食暮吐，变为胃反）
　　呕吐的特点 一般呕吐常先有明显恶心，然后出现呕吐。但神经性呕吐可不伴有恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力，甚至可以随心所欲地呕吐。高血压脑病或颅内病变引起颅内压增高时，也常常没有恶心而突然出现喷射状呕吐。
　　呕吐物的性质 幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，有腐酵酸臭气味。呕吐物中含有多量黄色苦味胆汁，多见于频繁剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的肠梗阻。大量呕吐多见于幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000ml。呕吐物有大便臭味的可能是低位肠梗阻。呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物呈咖啡样或鲜红色，考虑上消化道出血，请参看呕血与黑便。
　　呕吐伴有腹痛 伴有腹痛者，首先应考虑急腹症，要及时就诊。请参看腹痛。慢性腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，可能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰脏炎等，则呕吐一般不能使腹痛得到缓解。
　　呕吐伴头痛与眩晕 伴有头痛，应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩晕者可能是梅尼埃病、迷路炎等，还需要了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或庆大霉索等药物引起。
　　另外 对恶心呕吐伴有厌食、疲乏，甚至出现黄疸，应该警惕是否为病毒性肝炎，及时就诊并隔离。在育龄女性必须了解月经情况，如果未经避孕（或避孕失败）而超过4周尚未行经者，要考虑是否为早孕所致的恶心与呕吐。我在临床上曾遇到一位36岁的妇女，因恶心呕吐两月，四处看医生，天天服中西药，就是无效。后来了解到她月经已三月未行，因为“上环”了，因此之前的医生没有考虑妊娠、我嘱其做子宫B超，结果发现，怀孕两个多月了。自愿人工流产后，恶心呕吐的症状完全消失。还有一位40岁妇女，反复呕吐4个月，四处投医，遍服中蒙西药，无效，延医与我，体检时发现贫血征，即嘱其做肾功能全项，结果，BUN、SCR数倍于正常，原来，她的呕吐是由于肾病综合症导致的电介质紊乱和酸碱失衡引起。
　　与呕吐在临床上十分常见。多因消化系统本身病变所致，也可因消化系统以外的全身性疾病导致。要想对恶心与呕吐作出正确诊断，需要去医院进行全面系统的检查。反复和持续的剧烈呕吐多引起严重并发症，故应该予以重视，及时到医院检查治疗。
　　呕吐的发生机制：
　　胃窦与幽门区收缩关闭，胃逆蠕动，胃体与胃底张力减，低继贲门开放，最后膈肌和腹肌的突然收缩，腹压骤增，使得胃的食糜通过食道、咽部而排出，过强烈的呕吐也可以把部分小肠的食糜也吐出来。呕吐能够把有毒的物质或者异物排除体外，对于人体是有益的，但是过度的呕吐容易造成机体电解质平衡紊乱，如代谢性碱中毒，注意补充一些酸性物质，尤其是小儿和老年人。
　　病理生理
　　由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续的时间不同、程度不等和年龄各异，所以，对机体产生的影响非常悬殊。轻者没有任何影响，仅一过性不适。长期慢性呕吐。可致消化性食管炎、低血容量、低钾、低钠、碱中毒等代谢紊乱。进一步则贫血、营养不良、生长发育停滞。急重时可引起水电解质平衡紊乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不剂甚至死亡。因外科原因引起者还可导致消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重后果。那些运动神经功能不良的病儿也极易发生呕吐后误吸，需倍加警惕。[1]

中西医融合观

脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
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    幽门梗阻！