黄疸病脉证并治第十五 第20条

中西医融合观

第20条
【原文】
　　黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤
主之。方见痰饮中。
【词解】
　　除热：清热。
【释义】
　　上条“小便不利而赤”为里热偏盛，今小便色不变，说明里无热邪；无热而腹满欲自利，为太阴虚寒；虽有腹满，必然时减喜按，加之气喘，则为中焦虚寒，少气不足以息。病因寒湿内蕴，脾虚失运所致。治疗应用理中、四逆辈，温运脾阳，除湿散寒，若误为湿热内结，而用茵陈、栀子大黄等汤清热湿，则中阳被寒药抑遏，胃气欲伸而不能遽伸，所以发生呃逆的症状。治以小半夏汤，温胃和中，以止呃逆。若呃逆的平，在治黄疸。
【中心思想】
　　本条论述黄疸误治变证的证治。
【参考】
　　徐彬《金匮要略论注》：“此言黄疸中有真寒假热者。谓内实小便必赤，今色不变加自利，虚寒也，虽腹热能满，虚亦满，实证有喘，虚亦喘。误以为热，而攻除之则虚其胃而哕；哕由胃虚而气逆，逆则气壅，故曰哕者小半夏汤主之。谓哕非小故，惟姜半能行痰下逆而调胃，胃调然后消息治之，非小半夏即能治黄疸也。”

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呕吐中枢  

         呕吐是将胃及肠内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、总胆管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。

症状[url=]编辑[/url]

         呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等自主神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声站紧闭，随着胃和食管下湍舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。呕吐时，十二指肠和空肠上段也变得强烈起来，蠕动增快，并可转为痉挛。由于胃舒张而十二指肠收缩，平时的压力差转倒转，使十二指肠内容物倒流入胃，因此，呕吐物中常混有胆汁和小肠液。　在呕吐动作中，所有的这些活动都是反射性的。传入冲动的是由迷走神经和交感神经的感觉纤维、舌咽神经有及其它神经传入至延髓内的呕吐中枢。由中枢发出的冲动则沿迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经等传到胃、小肠、膈肌和腹壁肌等处。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。颅内压增高（脑水肿、肿瘤等情况）可直接刺激该中枢而引起呕吐。呕吐中枢在结构上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它以协调这些邻近中枢的活动，从而在呕吐时产生复杂的反应。

          在延髓呕吐中枢 的附近存在一个特殊的化学感受野，某些中枢性催吐药如阿朴吗啡，实际上是刺激了这个化学感受野，通过它再兴奋呕吐中枢的。

病理[url=]编辑[/url]

        呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可把胃内有害的物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水电解质和酸碱平衡的紊乱。

           呕吐是一种复杂的反射性活动，机械和化学的刺激都有可能引起呕吐，引起呕吐的刺激主要来自消化系统，对舌根、咽部、胃、肠、总胆管的刺激都是造成呕吐的原因。除了消化系统的感受器之外，其他系统感受器受到的刺激也有可能引发呕吐反射，这些刺激有可能来自泌尿生殖系统器官、视觉、味觉、嗅觉、内耳前庭位置感受器等。

            上述感受器所受到的刺激会经由迷走神经、交感神经、舌咽神经等的传入通路将神经冲动传导至位于延髓部位的呕吐中枢。呕吐中枢是中枢神经系统控制呕吐反射的区域，它位于延髓外侧网状结构的背外侧缘，呕吐中枢与其他植物性神经机能中枢有着比较密切的联系，呕吐中枢的兴奋会连带引起其他植物性神经中枢的兴奋，这也是呕吐之前发生多涎、多汗、呼吸加深加快等反应的原因。对呕吐中枢的直接刺激，如由于脑积水或脑瘤引起的颅内压升高，会直接引起呕吐中枢的兴奋，造成呕吐反射。此外呕吐中枢附近有一个连带的化学感受区，对这一化学感受区的刺激也会引起呕吐中枢的兴奋，造成呕吐反射，这也是中枢性催吐药的作用原理。

呕吐的过程[url=]编辑[/url]

          呕吐前的反射性反应：呕吐前经常会发生一系列植物性神经兴奋的反应，其中包括：呼吸加深、声门关闭、唾液分泌急剧增加、出汗、呼吸急促和心率加速等。

         呕吐：在呕吐的过程中腹肌和膈肌急剧收缩，腹腔和胸腔的压强上升，挤压胃中的内容物上升经由口腔吐出。比较剧烈的呕吐会导致十二指肠和空肠上段蠕动加剧，使肠道内容物吐出。

呕吐的力学[url=]编辑[/url]

          在呕吐的过程中腹肌急剧收缩，贲门括约肌舒张、胃体肌肉舒张，这些生理反应造成腹腔压强升高，胃内容物可以较为顺畅地通过贲门进入食道；进而膈肌收缩，食道肌肉舒张，声门关闭，上食道括约肌松弛，这些生理反应会造成胸腔压强升高积压食道内容物通过咽喉经口腔吐出体外，声门关闭可以保证在呕吐的过程中胃肠道内容物不会经由咽喉进入气管而造成窒息。

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恶心和呕吐

          恶心和呕吐(nausea and vomiting)是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。

病理病因

引起恶心、呕吐的病因很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

1.感染  病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。

2.腹腔其他脏器疾病

(1)脏器疼痛：胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。

(2)胃肠道梗阻：幽门梗阻(溃疡病、胃癌、腔外肿物压迫)、十二指肠梗阻(十二指肠癌、胰腺癌)、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫、肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍(糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫)、假性肠梗阻(结缔组织病、糖尿病性肠神经病、肿瘤性肠神经病、淀粉样变等)。

3.内分泌代谢性疾病  低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等。

4.神经系统疾病  中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等。

5.药物等理化因素  麻醉剂、洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药、茶碱、酒精、放射线等。

6.精神性呕吐  神经性多食、神经性厌食。

7.前庭疾病  晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。

8.妊娠呕吐  妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。

9.其他  心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性肾炎、急性肾盂肾炎、尿毒症)、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。

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           哕的拼音： huì yuě 注音。
              呕吐，气逆：

              干哕   （要吐而吐不出东西来）

               呕吐时嘴里发出的声音。如:哕的一声,吐了。

           呕吐，有声无物，称为：哕；有声有物称为：吐。恶心是一种反射动作，无声无物。冲气，是指胃肠道的气体反流向上，有时带有呕吐食物、胆汁等。这些细微的区别，有一定的意义，有时候混称。

            心中懊侬，是指胃中有一种嘈杂、温温欲吐的感觉。西医描述为：反酸、烧心。

             打嗝，是一种正常现象，吃饱饭之后，把胃里的气体排出来。在消化系统慢性疾病中，消化不良，产生过多的气体，会有嗳气的症状。

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这是对症治疗，不是治疗黄疸。