胸痹心痛短气病脉证治第九 第5条

中西医融合观

第5条
【原文】
　　胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
　　枳实薤白桂枝汤方：
　　枳实四枚 　 薤白半升 　桂枝一两 　 厚朴四两 　栝蒌实一枚，捣
　　上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
　　人参汤方：
　　人参 甘草 干姜 白术各三两
　　上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
【词解】
　　心中痞：是指胃脘部位有痞塞不通之感。
　　胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。
【释义】
　　本条胸痹主证，是以心中痞，胸满，胁下逆抢心为特点，病变范围已由胸膺部扩至胁下及腹，其病机虽然是“阳微阴弦”，但有虚实之异，必须辨别。
　　其属实者，乃由胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆所致。病势急，临证尚可见：腹胀、大便不通、脉象弦紧；治宜通阳开结，泄满降逆。用枳实薤白桂枝汤，枳实、厚朴，下气除满；桂枝，温降寒逆之气；合栝蒌、薤白宽胸宣痹，除痰降逆。
　　其属虚者，系中焦阳虚，虚寒之气上逆，使胸中大气不转所致，其病势较缓，临证还可见到：倦怠少气、便溏、舌淡、脉弱。治宜温中益气培本，温散寒气。方用人参汤。以人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒。
【中心思想】
　　本条论述胸痹寒气逆满虚、实证的辨治。
【按语】
　　本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法，前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。
【参考】
　　[临床应用]　枳实薤白桂枝汤证，若兼左胸刺痛，舌质晦暗有瘀点，属心脉瘀阻者，加失笑散、丹参、桃仁、红花；寒痛者，加良姜、毕拨；痰黄、舌苔黄腻、脉滑数者，乃痰浊化热之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、胆南星、黄芩、黄连、天竺黄。渗出性胸膜炎，症见咳痰清稀量多、咳时牵引胸背疼痛、气短肠鸣、纳差、苔白滑、脉沉，证属饮停胸胁，可以本方加葶苈、茯苓、半夏、椒目以温阳逐饮。
　　人参汤用于治疗胸痹病人心中痞气，闷而不通之虚证。气虚甚者，人参改用人参粉冲用，重用黄芪；胸痛甚者，加肉桂、丹参、三七粉、元胡；兼有阴虚之象者，酌加玉竹、麦冬；挟痰浊盛者，加瓜蒌、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞胀，气结难消，可加砂仁、煨木香、制香附；如胸脘气滞，痞硬阻结，可加枳实；如胸胁胀甚，可加青皮、橘皮。人参汤与理中丸为一方二法，既可制丸剂，又可成汤剂。病情缓而需久治之者，用丸以缓之；病情急或服丸效差者，当改用汤剂。服药后，腹中由冷而转有温热感，示以见效，可继续服之；若腹中未见温热，谓之效不显或无效，说明病重药轻，当增加丸剂之用量，由一丸，乃至二丸，或改用汤剂。为增强药物疗效，温养中焦，服药后14～15分钟，则啜热粥以温复取暖。即“此饮热粥，欲其助药力以内温”是也。

中西医融合观

        解读：
     大便秘结时，患者用力排便，使腹内压和心内压急增，导致患者心率加快，心脏负荷急剧增加，极易引起心绞痛发作。长期大便干结，会使患者在排便前产生恐惧、焦虑、烦躁。使心率加快，从而诱发心绞痛，甚至心肌梗死。枳实薤白桂枝汤治疗。
       严重贫血、营养不良的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而诱发心绞痛。当劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等诱因直接或间接地使使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉发生痉挛，诱发心绞痛发生，这是人参汤的适应症。人参汤用于治疗胸痹病人心中痞气，闷而不通之虚证。本条的适应症是：贫血、营养不良以及体质弱老年人引起的冠状动脉供血不足导致的心绞痛。
        本条所述两种情况多见于老年人。心梗多见于男性，多数病人在40岁以上。劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等都是常见诱因。这些原因都能直接或间接地使冠状动脉发生痉挛，使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉完全闭塞，或者粥样硬化斑块形成的血栓堵塞了冠状动脉，造成心肌长时间缺血缺氧，引起心肌局部坏死而发生心梗。根据不同的诱因以及不同的病理机制、不同的严重程度、伴随的不同症状使用不同的方剂，中西医的理论是一致的。

中西医融合观

     胸痹：1  痞塞不通，即胸闷的感觉；2  闭塞不通，疼痛的感觉。
     胸闷的感觉：心肌缺血、肺功能障碍、上消化道功能障碍均可以引起。
     胸痛的原因更多！
     这里的胸痹，以心脏病为主。所以，本篇以【胸痹心痛短气病】命名。