奔豚气病脉证治第八 第4条

中西医融合观

第4条
【原文】
　　发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
　　茯苓桂枝甘草大枣汤方：
　　茯苓半斤　甘草二两（炙）　大枣十五枚　桂枝四两
　　上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
　　甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之也。
【词解】
　　脐下悸：脐下筑筑而动。
【释义】
　　发汗伤阳，心脾气虚，不能下温肾水，致使下焦水饮有上逆之势，故证见脐下筑筑
而动，此乃发奔豚之兆。治法温阳利水，培土制水。苓桂枣甘汤主之，重用大枣，补中
气培土，茯苓利水为君，桂枝温心阳，平冲逆。
【中心思想】
　　本条论述心脾阳虚水饮上逆之奔豚证治。
【按语】
　　以上两条，虽均由误汗所致之变证，但二者的主要区别点在于：有无水饮。本条是汗后阳虚，水饮内动，所以重用茯苓，上条是因汗后感寒，阳虚阴乘，所以不用茯苓而重用桂枝。同时，上条是奔豚已发，本条是奔豚欲作。两者在病情上亦有微甚的不同。
【参考】
　　[临床应用]　本方常用于神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性胃炎、胃酸过多等疾病。

中西医融合观

   奔豚气，作为一个疾病单独提出来，说明这个疾病在张仲景时代及其以前，是非常常见的疾病，而且具有特异性的临床表现。把奔豚气放到胸痹心痛短气病之前，也包含有鉴别诊断的意思，说明这两个病之间具有一定的关联。

中西医融合观

       《中西医融合观之三》已经论证了：奔豚气-反流性食道炎证态。本条欲做奔豚是指：感染病中的水电解质紊乱低血钾、低血钠引起的胃肠逆蠕动与腹直肌痉挛。
       参看《伤寒论现代解读》、《中西医融合观之三》

中西医融合观

         苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg;15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。

中西医融合观

       《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱

      内容提要：对苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、真武汤所主病证的病机分析与现代医学失盐失水所引起的血容量降低及低血钠、低血钾的临床表现病理生理机制相对照，认为二者是可沟通的。通过对这三个方剂现代药物的药理研究，也说明能够纠正失盐失水所引起的血容量降低及电解质紊乱所引起的病理状态。
     《伤寒论》中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之外，这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下：
    1、《伤寒论》释义相关条文[2]
65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。
82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身  动、振振欲擗地者，真武汤主之。
160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
      2、中医病机
     64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身为振振摇，是与身（闰）  动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。
综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后…久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。…两足必先痿废”。
      由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述…久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病变与某些水电解质紊乱的病因，病理机制是相通的。
      3、病理生理机制
     发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，低血钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起脐下悸的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。
     苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa~10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115~120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的病人“吐、下后更发汗”，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身（闰）  动”、“心下悸”或站立不稳“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克（亡阳）的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦，脉甚微，眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力，随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，这和160条所述“久而成痿”，喻嘉言补充的“两足必先痿废”完全一致。
    综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量低血钠，低血钾的离子紊乱为主，苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还到严重休克的程度。
    4、药物药理作用
     茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种物质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。
    苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg;15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。
      真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道 对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有调节胃肠功能作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善休克状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：（1）改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有"有害"水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；（2）增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；（3）调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。所以真武汤可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。

中西医融合观

《伤寒论》65条

    65   发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
    茯苓 半斤     桂枝去皮四两       甘草炙二两      大枣劈十五枚
右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
    词解
    脐下悸：脐下筑筑然跳动不安。脐的上下方都是腹直肌，脐下筑筑然跳动不安，应为腹直肌跳动。
    奔豚：病名。豚即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚病，现代医学还没有确切的解释。
    解读    本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步。

        原文写于2009年，认为【奔豚病，现代医学还没有确切的解释】。现在出版的《中西医融合观之三》已经论证了：奔豚气-反流性食道炎证态。本条欲做奔豚是指：感染病中的水电解质紊乱低血钾、低血钠引起的胃肠逆蠕动与腹直肌痉挛。
       参看《伤寒论现代解读》、《中西医融合观之三》