血痹虚劳病脉证并治第六 第13条

中西医融合观

第13条
【原文】
　　虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
　　小建中汤方：
　　桂枝三两（去皮） 　　甘草三两（炙） 　　大枣十二枚 　　芍药六两 　　生姜三两 　　胶饴一升
　　上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
【词解】
　　里急：指腹部有挛急感，按之不硬。
【中心思想】
　　本条论述阴阳两虚的虚劳证治。
【释义】
　　虚劳病乃因虚成损，积损成劳；往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。出现寒热错杂证候。如阴虚生热，则衄血，手足烦热，咽干口燥；阳虚生寒流，则里急，腹中痛；心营不足则心悸；肾虚阴不能内守，则梦遗失精；气血虚衰不能营养四肢，则四肢酸疼，这些都是阴阳失调的虚象。因此治疗方法，就不能简单地以热治寒，以寒治热，《心典》谓：“欲求阴阳之和者，心于中气，求中气之立者，必以建中也”。故小建中汤用甘草、大枣、胶饴之甘以建中而缓急；姜桂之辛以通阳调卫气；芍药之酸以收敛和营气。中气得立，升降得宜，阴阳得以协调，则寒热错杂之证可愈。
【按语】
　　小建中汤是补益脾胃的祖方。因其具有益气生血，调和阴阳之功效，临床应用较广泛，凡辨证属脾胃虚弱者，均有良效。并可治疗因脾虚所致的内伤发热。这种“甘温除热”的治法，对李东垣创设补中益气汤类方具有指导意义，影响颇为深远。
　　脾胃亏虚有阴阳之别，小建中汤毕竟偏于甘温，辨证当以阳虚为主。如阴虚内热明显，见舌红、脉数者，不宜使用本方。
【参考】
　　1.临床应用：小建中汤是治疗胃病的常用方。凡胃病有下列四项之一、二者，便可用本方：①胃痛喜按兼肢冷；②中虚内无热邪，便结而小便不黄；③口虽渴但喜热饮，舌苔多淡或色白；④腹中急痛、心悸、脉之弦缓涩弱者。本方广泛用于多种消化系统虚弱性病证，如胃脘痛、腹泄、便秘等，特别对消化性溃疡病、胃炎腹痛属虚寒者，有较好疗效；本方用于产后虚羸，证见腹中疼痛不止、气短、少腹拘急、痛引腰背、不能饮食者，宜加当归。又，本方亦属甘温除热之剂。对于病后、产后及久病虚热，兼见四肢倦怠、面色苍白、心悸气短，证属气血阴阳失调者有疗效。
　　2.尤怡《金匮要略心典》：“夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生，若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也，昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼其病益甚，惟以甘酸辛药和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和，医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉！或问：和阴阳，调营卫是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立则营卫流行而不失其和。又，中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏，是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”

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        小建中汤(桂枝汤+增芍药+饴糖)

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        建中汤可向补气、补血、温中、降逆四个方向发展，除黄芪建中汤以外，小建中汤还可以加黄芪、白术、防风补气固表（玉屏风建中汤）加人参、茯苓、白术（四君子建中汤）以补中健脾，后世经常用黄芪、当归加小建中汤，气血双补。至于温中，则由小建中汤到大建中汤到理中丸到附子理中丸一脉相承。针对降逆，则由大建中汤到吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、人参、大枣）或吴茱萸汤加干姜。

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        【小建中汤条文】
1.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100) )
2.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102)
3.虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（《金匮要略》第六篇）
4. 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（《金匮要略》第十五篇）
5.妇人腹中痛，小建中汤主之。（《金匮要略》第二十二篇）

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       重要文献摘要
       ①王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
      ②《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” [2]  
       ③《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” [1]  

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       小建中汤，为温里剂，具有温中补虚，和里缓急之功效。主治中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。临床常用于治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血(再障)、功能性发热属于中气虚寒，阴阳气血失调者。
        桂枝9g，甘草6g，大枣6枚，芍药18g，生姜9g，胶饴30g。
         上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服。

       方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。
       加减化裁
       若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加木香行气止痛；便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪 当归以补养气血。