疟病脉证并治第四 第1条

中西医融合观

    第1条

【原文】   师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。      【词解】   　　风发：风，泛指邪气。风发，是感受风邪而发热。   　　以饮食消息止之：指适当的饮食调理。      【释义】   　　疟为邪搏少阳，脉多弦，但由于病人的体质和发病的原因不同，故疟病往往以兼脉出现。如热重者多见弦数，寒盛者多见弦迟。   　　由于人的个体差异，感邪兼夹的不同，其病情变化，则有偏表偏里，在上在下，属寒属热的不同。如弦小而紧，是病偏于里，多兼有食滞，可酌用下法。如脉浮而大，是病偏在上，可酌用吐法。至于迟紧两脉，虽均主寒，但有表里不同，如弦紧是病偏于表，多兼感风寒，可用发汗法，或结合针灸治疗；如弦迟则为里寒，可用温法。弦而兼数是里热炽盛之象，病属阳邪，故言“风发”，“饮食消息止之”是指以甘寒饮食调理治疗。      【中心思想】   　　本条从脉象论述疟病的病机和治则。

疟病具有寒热往来，按时发作的特异性临床表现，与现代西医的疟疾病等同。

附方（附《外台秘要》方）

    牡蛎汤：治牝疟。
　　牡蛎四两（熬） 　 麻黄四两（去节） 　甘草二两 　蜀漆三两
　　上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。
　　【方解】　本方具有化痰截疟散邪之功。蜀漆配麻黄开阴邪之固闭，配牡蛎咸寒软坚散结消痰；一敛一收，邪去而正不伤；甘草甘缓调和诸药之阴阳，阴阳调和则寒邪自去，疟发自止。

     柴胡去半夏加栝蒌根汤：治疟病发渴者，亦治劳疟。

　　柴胡八两　 人参 　 黄芩 　 甘草各三两 　 栝蒌根四两 　 生姜二两 　 大枣十二枚。
　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。
　　【词解】　劳疟：久疟不愈，反复发作，以致气血虚弱，故称为劳疟。
　　【方解】　《伤寒论》寒热往来为邪在少阳。疟疾亦往来寒热，邪在半表半里，所以用小柴胡汤和解少阳，以去表里之邪。渴为内热渐重，津液渐伤，故去半夏之辛燥，加栝蒌根之甘寒清热生津解渴。如久疟不愈，正虚邪实者，亦可用本方治疗。

     柴胡桂姜汤：治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。

　　柴胡半斤 　桂枝三两（去皮） 　干姜二两 　 栝蒌根四两 　黄芩三两 　牡蛎三两（熬） 　甘草二两（炙）
　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
　　【方解】　本方虽为治疗寒多微有热，或但寒不热的疟病，但从方中药物的配伍来说，实为寒热平调的方剂。方用柴胡为主和解少阳，桂枝、干姜温散寒邪，黄芩、栝蒌根兼清热邪，牡蛎散少阳之结，甘草调和诸药，合为和解少阳，平调阴阳寒热之剂。

中西医融合观

       疟病具有寒热往来，按时发作的特异性临床表现，与现代西医的疟疾病等同。

临床表现

1.潜伏期

从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃），称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。潜伏期临床表现：不规则发热、全身不适的非特异性症状。

2.发冷期

畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。

3.发热期

冷感消失以后，面色转红，发绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛、顽固呕吐。患者面赤、气促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲冷饮。持续2～6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。

4.出汗期

高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。

持续时间为30分钟至1小时。各种疟疾的两次发作之间都有一定的间歇期。间日疟和卵形疟48小时，三日疟72小时，恶性疟36～48小时。疟疾的典型症状：突发性寒战、高热和大量出汗。随后体温迅速上升，通常可达40℃以上，伴头痛、全身酸痛、乏力，但神志清醒。随后开始大量出汗，体温骤降。脑型疟是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间日疟。主要表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。脑型疟的病情凶险，病死率较高。恶性疟病人于短期内发生肾损害，甚至引起急性肾衰竭。

复发是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟。

疟原虫在肝细胞内增殖，肝细胞破裂后，小小的疟原虫逸出而进入血液，侵入红细胞内。但也有一些从破裂的肝细胞逸出的疟原虫，又侵入到好的肝细胞内，潜伏下来、等待时机。一旦人的机体抵抗力下降，它们就又蠢蠢欲动，开始偷偷的壮大自己的队伍，待肝细胞内的疟原虫到达一定的数量时，肝细胞承受不住而破裂。疟原虫又进入血液侵入红细胞内，红细胞再被增殖很多的疟原虫撑破时，就是疟疾患者再次发作之时。这就是常说的疟疾的复发。

　除了复发，疟疾还容易出现再燃。什么是再燃呢？疟疾在多次发作后，机体可以产生一些免疫力，疟原虫逐渐减少，发作可自行停止。也就是说没有症状了，患者自以为病愈。其实疟原虫是进入了隐匿期，而不容易被人们发现。残存在红细胞内的疟原虫，可因抗原的变异，重新大量繁殖，再度发作。这就是我们所说的“再燃”。

　恶性疟易出现再燃而无复发；间日疟、三日疟及卵形疟如未彻底治疗，也可出现再燃。间日疟及三日疟除再燃外还易出现复发，多数在半年内发生，一般很少超过一年。从初发到复发的时间差别很大，会因疟原虫的虫株及人体免疫力强弱而有所不同。一般经过多次复发，人体免疫力不断增强，复发的间隔期会逐渐延长，最后疟原虫完全被消灭而痊愈。再无新的感染情况下，间日疟的复发多数出现在1年以内，很少超过2年；三日疟的复发多数出现在2年内，很少超过3年。

中西医融合观

     现代治疗疟疾已经有了特效药，他直接针对疟原虫。古代没有特效药，运用辨证论治的方法创造了许多方剂，在当时已经是非常进步了。我们现在研究这些方剂可以知道各方剂的药理作用是什么，他纠正的是什么病理状态，有助于综合治疗。