疟病脉证并治第四 第5条

中西医融合观

【原文】
　　疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。
　　蜀漆散方：
　　蜀漆（洗去腥）　　云母（烧二日夜）　　龙骨等分
　　上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。
【释义】
　　牝疟多由素体阳虚，阳气难以外达，或素有痰饮，阳为饮邪所阻；故临床以寒多热少为特征，蜀漆散乃祛痰止疟之剂，方中蜀漆（即常山苗），功能祛痰截疟为主药，配云母、龙骨以助阳扶正，镇逆安神为佐药，浆水和胃，且酸收敛阴，助蜀漆祛痰。然治疟疗效与服药时间有关，故方后曰：“临发时服”，很有实践意义。凡服常山、蜀漆一类方剂，必须在未发前一至二小时服药，过早过迟，均难获效。《素问•刺疟篇》王注谓：“先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治；过时则真邪相合，攻之则反伤正气，故曰失时。”这是用本方治疟疾首应注意的问题。
【中心思想】
　　本条论述牝疟的证治。
【参考】
　　[按语]：本条方后所谓：“温疟加蜀漆半分”，有些注家认为，当系“湿疟”之误，张路玉曰：“……蜀漆性专逐湿追痰，稍增半分于本方之中，则可以治太阴湿疟，湿为阴邪，斜纽其阳，亦必多寒少热，故此方尤为符合，旧本金匮方后误作温疟大谬。详云母、龙骨纯阳之性决非温疟所宜。以牝为牡，将湿作温，千古未剖之疑团，一旦豁然贯通矣。”（引自《疟疾专辑》）此说颇有见地，可作参考。

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       诊断依据
1．好发于岭南及海南岛，以夏秋之季为多见。
2．急起寒战，壮热持续不退，烦躁不安，或剧烈头痛，呕吐，颈项强直，昏迷，或四肢厥逆、抽搐，或身目黄染，小便色黑如酱油样。
3．白细胞正常或减少，大单核细胞增多。贫血。血液涂片可查到疟原虫。
4．脑脊液压力增高，白细胞数略高，蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。
5．骨髓穿刺涂片可查到疟原虫。

      

1．好发于岭南及海南岛，以夏秋之季为多见。

         瘴气，是指在某一个地区的一种致病因素，多发生在南方诸如四川、云贵、岭南及海南岛、东南亚的密林地区。动物、植物腐烂之后产生的沼气之类，或者病原体引起的疾病。

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       瘴疟（西医病名：恶性疟疾） 因感受山岚瘴气而发的一种疟疾。临床表现有寒多热少，或热多寒少，每日发作或间日发作，烦闷身重、昏沉不语。或狂言谵语。类於恶性疟疾。 瘴疟之名出《诸病源候论·疟病诸候·山瘴疟候》。 瘴疟指发无固定时日，有神志昏迷，或黄疸等病情严重之疟疾。 本病相当于西医学所说的恶性疟疾。
        辨证论治
1．热毒内陷证(热瘴)；寒战壮热，烦躁口渴，面红目赤，头痛呕吐，颈项强直，神昏谵语，或四肢抽搐，或皮肤黄染，小便短赤或色黑，舌绛苔焦黑，脉洪或弦数。清热解毒截疟。 治疗秘方：A-826号。 2．寒毒内闭证(冷瘴)：寒战较甚而热微，嗜睡，胸闷呕吐，或神昏不语，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白厚，脉沉细。温阳散寒、辟秽化浊。 治疗秘方：A-121号。

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    瘴疟 辨证要点
1．辨瘴疟与一般疟疾的不同一般的疟疾症状比较典型，休止之时，可如常人；定时而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区发病。
2．辨寒热之偏盛《景岳全书·疟疾》说：“治疟当辨寒热，寒胜者即为阴证，热胜者即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者，则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。
3．辨正气之盛衰 疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。

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       疟疾是一种严重危害人民健康的传染病，我国大部分地区均有流行，以南方各省发病较多。中医药对疟疾的治疗积累了丰富的经验，具有良好的疗效，尤其是现代研究成功的青蒿素，对疟疾更具有卓效，受到世界的重视。
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨文中已有“疟”字的记载。传染病在古代医籍中记载最详者首推疟疾。早在《素问》就有《疟论》《刺疟论》等专篇，对疟疾的病因、病机、症状、针灸治法等作了系统而详细的讨论。《神农本草经》明确记载常山有治疟的功效。《金匮要略·疟疾脉证并治》篇以蜀漆治疟，并在《内经》的基础上补充了疟母这一病症。其治疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸，沿用至今。《肘后备急方·治寒热诸疟方》首先提出了瘴疟的名称，并最先采用青蒿治疟。《诸病源候论·间日疟候》明确提出间白疟的病证名称，在《劳疟候》里补充了劳疟这一证候。《千金要方》除制订以常山、蜀漆为主的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明了疫疟的特点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。《脉因症治·疟》提出了传染的概念。《证治要诀》将疟疾与其他表现往来寒热的疾病作了鉴别。《证治准绳·疟》对疟疾的易感性、免疫力及南北地域的差异，有所记载。《景岳全书·疟疾》进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，并非痰、食引起。《症因脉治·疟疾总论》对瘴疟的症状及病机作了较全面的论述，并将间二日而发之疟疾称为三日疟。《疟疾论》将三日疟称为三阴疟，指出其特点是患病时间较长，病情相对较轻，“无骤死之理”。
疟疾的概念自《内经》即很明确，即疟疾是指由感受疟邪引起的，以恶寒壮热，发有定时，多发于夏秋季为特征的一种传染性疾病。中西医学对疟疾的认识基本相同，即西医学的疟疾属于本病范畴。

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      “凡热病皆伤寒之类也”。疟疾这样明显发热的疾病为什么不归入《伤寒论》，反纳入“杂病”，是什么原因？张仲景对于疾病的分类的思路是什么？

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牝：雌性，阴，溪谷。读音：PIN

牡牝
[ mǔ pìn ]

基本解释

1.雄性和雌性。

2.引申指胜负、高低。

详细解释                                                                           

                        1.雄性和雌性。  《墨子·辞过》：“则曰牡牝雄雌也。”《史记·大宛列传》：“ 汉 军取其善马数十匹，中马以下牡牝三千餘匹。” 明 沉鲸 《双珠记·因诗赐配》：“物类洪纤知牡牝，自怜当永废婚姻。”                                                

                                                                           

                        2.引申指胜负、高低。   明 方孝孺 《奉怀太史公用尽字韵》：“英雄逞割据，未暇分牡牝。”

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疟疾中医分为邪郁少阳型、暑热内郁、暑湿内蕴、疫毒侵袭、正虚邪恋等五型，并根据不同的类型采取不同的治疗方法。
    1．邪郁少阳
    寒战壮热，汗出热退，休作有时，伴有头痛面赤，恶心呕吐，口苦。舌苔薄白或黄腻，脉弦或弦数。
    [治法]  和解少阳，祛邪截疟。
    [方药]  小柴胡汤加减：柴胡12克，黄芩12克，半夏12克，常山(酒炒)7克，草果7克，甘草7克，生姜3片，大枣3枚。若表实恶寒甚而汗少者，加桂枝，羌活，防风各7克，口渴甚者，加葛根，石斛，天花粉各12克，湿盛胸脘痞闷，加青皮、苍术，厚朴各7克．
    2．暑热内郁
    热多寒少，或但热不寒。汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮。舌质红苔黄，脉弦数。
    [治法]  清热解毒，益气生津。
    [方药]  白虎加桂枝汤加减：生石膏35克(先煎)，知母12克，甘草s克，粳米35克，桂枝12克。若但热不寒，伴胸中烦闷气短，改用白虎加人参汤，人参16克，病延日久，阴液大亏，舌尖绛而干，加青蒿鳖甲汤：鳖甲25克(先煎)，青蒿12克，生地16克，丹皮12克，亦可加入常山、草果、柴胡等截疟之品。
    3．暑湿内蕴
    寒多热少，或但寒不热。头痛身楚，口不渴，胸胁满闷，神倦乏力．舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
    [治法]  辛温达邪，散寒除湿。
    [方药]  柴胡桂姜汤加减：柴胡12克，桂枝7克，干姜7克，黄芩12克，栝萎根16克，牡蛎16克，甘草7克．苔白腻甚者，加草果7克，厚朴12克：胸腹痞闷加槟榔7克，陈皮12克，汗出不畅去牡蛎；恶寒较重，或泛吐痰延，加附子7克，半夏12克。
    4．疫毒侵袭
    发病急，病情重，热型不一。
    (1)热瘴：热甚寒微，或壮热不寒，头痛面赤，烦渴饮冷，甚则神昏谵语，惊厥，舌红少绛苔黑垢，脉洪数。
    [治法]  辟秽除瘴，清热保津．
    [方药]  清瘴汤：黄芩12克，黄连7克，知母12克，柴胡12克，常山7克，青蒿12克，半夏12克，陈皮12克，茯苓12克，竹茹12克，枳实12克，生甘草7克，滑石16克，朱砂1克(研末冲服)。热盛者加生石膏35克，大青叶16克，舌质深绛少津加生地12克，玄参16克，石斛12克，玉竹16克，大便干结加生大黄12克，元明粉12克。
    (2)冷瘴：寒甚热微或但寒不热，渴不欲饮，或呕吐泄泻，或神昏不语，舌苔白腻，脉弦。
    [治法]  芳香化浊，辟秽理气．
    [方药]  加味不换金正气散：苍术10克，厚朴12克，陈皮12克，甘草6克，蕾香12克，半夏12克，佩兰12克，荷叶12克，槟梅12克，苹果7克，菖蒲7克。若痰湿蒙闭心窍，神志昏迷，合用苏合香丸。
    5．正虚邪恋
    遇劳即发，反复发作，寒热不清。胁下痞块，神倦乏力，面黄肌瘦，懒言气短，自汗心悸。舌淡、苔少、脉细弱。   
    [治法]  益气养血，调和营卫。
    [方药]  何人饮加减：人参16克，当归12克，何首乌25克，陈皮12克，干姜7克，甘草6克。若胁下积有痞块，合用鳖甲煎丸。

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对常山抗疟的研究
常山根水浸膏对疟疾有显著疗效，常山叶(蜀漆)抗疟效价为根的5倍，但不能防止复发。常山全碱的抗疟效价约为奎宁的26倍[中药大辞典1977；2101)。据重庆市第一中医院临床观察，常山与等量的半夏配伍，可减轻常山致吐的副作用[中医杂志1956；(9)：466)。