《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第27条

中西医融合观

第27条
【原文】
　　太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
　　一物瓜蒂汤方：
　　瓜蒂二十个
　　上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。
【词解】
　　伤冷水：贪凉饮冷。
　　水行皮中：水溢肌肤。
【中心思想】
　　本条论述伤暑挟湿的证治。
【释义】
　　伤暑则身热，挟湿则疼重，暑湿伤阳，故脉微弱。其因由于夏月贪凉饮冷，或汗出入水，水行皮中，阳气被遏所致。治宜一物瓜蒂汤去湿散水。瓜蒂，《本经》主大水，身面四肢浮肿。本条以身体疼重为主症，疼重由于湿胜，用瓜蒂以散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。《金鉴》主用香薷饮或大顺散发汗，可以取法。
【参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阴虚多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重。故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水气，水去而暑无所依，将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。”

中西医融合观

         暍 音叶。
     中暍，即伤暑，又名中热。三者同属一类疾病，属于西医的中暑。这是一类疾病而不是一个疾病，25条所列的临床表现不是一个病人必须同时具备的，而是不同的临床类型只综合。26条、27条就是两种不同的临床类型。
       温病中的暑湿、暑热等卫分证都不属于中暍范畴，属于夏季夏秋季传染病中的前驱期。但是，其中的方剂可以用于治疗轻度中暑或者先兆中暑。
       

　    中医

       暑为六淫之一，病从太阳开始，故有发热恶寒的见症；但暑多挟湿，故又见身重而疼痛。由于暑月天气炎热，容易出汗，所以伤暑多呈气阴两伤的病证。

       西医：

       中暑是在暑热季节、高温和（或）高湿环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多而引起的以中枢神经和(或)心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。热射病是最严重的中暑类型。

        解读：中医的暑邪与西医的中暑具有高度重叠：1 夏季高温；2 湿度大；3 出大汗，引起水电解质紊乱，或者湿度太大，汗出不畅，体温急剧上升。

中西医融合观

      名称：香薷饮
组成：香薷四两，厚朴（制）、扁豆（姜制）各二两
用法：上锉。加乌梅水煎，临熟入生姜汁温服
       香薷散与新加香薷饮，两者均以辛温之香薷、厚朴祛暑解表，散寒化湿。但香薷散药性偏温，主治暑令感寒夹湿之证，必见恶寒无汗者；而新加香薷饮则药性偏凉，主治暑温兼湿，虽亦恶寒无汗，但有口渴面赤。是当有别。
     方剂组成
      香薷6克（二钱），银花9克（三钱），鲜扁豆花9克（三钱），厚朴6克（二钱），连翘6克（二钱）。

中西医融合观

       暑湿卫分证，可用香需饮、新加香需饮。

中西医融合观

      暑为阳邪，心属离火，故暑先入心，从其类也，已月六阳，尽出於地上，此气之浮也，经曰，夏气在经络，长夏气在肌肉，表实者里必虚，又热则气泄，故经曰，脉虚身热，得之伤暑，外证头痛口乾，面垢自汗，呕逆泄泻，少气倦怠，其大较也，有余证者，皆后传变也，伤暑有兼伤风者，有兼伤寒者，有兼伤湿者，有兼伤食者，有冒暑饮酒，引暑入内者，有纳凉巨室，暑不得泄，反中入内者，有手足搐搦，名暑风者，有手足逆冷，名暑厥者，有昏不知人，为中暑者，洁古曰，中热为阳证，为有余，中暑为阴证，为不足，盖肺主气，夏月火盛灼金，则肺受伤而气虚，故多不足，凡中暑者，不可作中风治。
        解读：这一大段话是泛指夏季的所有疾病，包括西医的：1  各种原因引起的夏季感冒（

伤暑有兼伤风者，有兼伤寒者，有兼伤湿者，有兼伤食者，有冒暑饮酒，引暑入内者，有纳凉巨室，暑不得泄，反中入内者）；2 夏季传染病的前驱期（暑湿、湿温的卫分证）；3 西医的中暑。

　　2四味香薷饮〔散暑和脾〕
　　治一切感冒暑气，皮肤蒸热，头痛头重，自汗肢倦，或烦渴，或吐泻。｛暑为阳邪故蒸热，暑必兼湿故自汗，暑湿於心则烦，於肺则渴，於脾则吐利，上蒸於头则重而痛，暑能伤气，故倦怠。｝
      香薷〔一两〕、厚朴〔薑汁炒〕、扁豆〔炒五钱〕、黄连〔薑炒三钱〕、冷服｛香薷辛热，必冷服者，经所谓治温以清凉而行之也，热服作泻。｝            此手少阴手足太阴足阳明药也，香薷辛温香散，能入脾肺气分，发越阳气，以散皮肤之蒸热，厚朴苦温，除湿散满，以解心腹之凝结，扁豆甘淡，能消脾胃之暑湿，降浊而升清，黄连苦寒，能入心脾清热而除烦也。｛李时珍曰，有处高堂大厦而中暑者，因纳凉太过，饮冷太多，阳气为阴邪所遏，反中入内，故见头痛恶寒之证，用香薷以发越阳气，散水和脾则愈，王履曰，此非中暑，盖亦伤寒之类耳，玉机微义曰，东垣论暑证，同冬月伤寒传变，为证不一，彼为寒邪伤形，此则暑热伤气，若元气虚甚，有一时不救者，与伤寒阳毒顷刻害人实同，启是病例，大开后人聋聩，活人书云，脉虚身热，谓之中暑，乃不足之证，头痛恶寒，形面拘垢，宜用温散之剂，脉盛身热，谓之中热，乃有余之证，头痛壮热，大渴引饮，宜用清凉之剂，薛氏曰，中暍乃阴寒之证，当补阳气为主，少佐以解暑，先哲用乾薑附子，此推内经舍时从证之法也，喝音谒，即暑也，香薷饮乃散阳气导真阴之剂，若元气虚犯房劳而用之者，适所以招暑也，李士材曰，香薷乃夏月发汗之药，其性温热，只宜于中暑之人，若中热之人误服之，反成大害，李时珍曰，香薷乃夏月解表之药，犹冬月之用麻黄，气虚者尤不可多服，今人谓能解暑，概用代茶，误矣，张兼善曰，风寒湿皆地之气，系浊邪，所以俱中足经，暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经，其证多与伤寒相似，但伤寒初病未至烦渴，暑初病即渴，伤寒脉必浮盛，暑脉虚弱为不同耳，昂按张氏之辨证是也，如风亦阳邪，属天气，尝中於头，未可言浊，又伤寒中足六经，虽系内经原文，然麻黄桂枝皆肺药，泻心数汤皆心药，未可执言伤足不伤手也，暑有冒有伤有伏有中四者轻重之分。｝
        本方除扁豆，名黄连香薷饮，治中暑热盛，口渴心烦，或下鲜血，本方除黄连，名三物香薷饮，治伤暑呕逆泄泻，再加茯苓甘草，名五物香薷饮，驱暑和中，再加木瓜，名六味香薷饮，治中暑湿盛。｛热盛则加黄连以泻心火，湿盛则加茯苓木瓜以去脾湿。｝再加人参、黄耆、白朮、陈皮、名十味香薷饮，治暑湿内伤，头重吐利，身倦神昏。｛加参耆者，所以补肺益气，加苓朮陈草者，所以助脾调中，木瓜酸温利湿收脱，能于土中泻木，平肝而和脾，此外感而兼内伤之证，故用香薷清湿解表，而以诸药专调中宫也。｝三物香薷饮加羌活防风，治中暑兼中风，僵仆搐搦，或再加黄耆芍药。｛暑月得病，手足搐搦，如惊风状，名暑风。｝三物香薷饮加乾葛，名香薷葛根汤，治暑月伤风欬嗽。｛昂按此方当治伤暑泄泻。｝本方加茯神，治瘅疟。｛独热不寒曰瘅疟，当责之暑邪，暑先入心，故加茯神以宁心。｝本方用香薷、扁豆、厚朴、木瓜、甘草，加香附、陈皮、苍朮、紫苏、名二香散。｛盖合香薷饮香苏饮为一方也。｝治外感内伤，身热腹胀。
       清暑益气汤〔清暑益气，东垣〕治长夏湿热炎蒸，四肢困倦，精神减少，胸满气促，身热心烦，口渴恶食，自汗身重，肢体疼痛，小便赤濇，大便溏黄而脉虚者。｛暑湿蒸人，脾土受伤，故肢倦便溏，暑热伤肺，故气促心烦，口渴便赤，浊气在上，则生瞋胀，故胸满恶食，暑先入心，汗为心液，故自汗湿盛，故身痛身重，寒伤形，表邪外盛，故脉大而有余，暑伤气，元气耗伤，故脉虚而不足。｝黄耆、人参、白朮〔炒〕、苍朮、神麴〔炒〕、

青皮〔麸炒〕、陈皮〔留白〕、甘草〔炙〕、麦冬、五味、当归〔酒炒〕、黄蘗〔酒炒〕、泽泻、升麻、葛根、薑枣煎。此手足太阴足阳明药也，热伤气，参耆益气而固表，湿伤脾，二朮燥湿而强脾，火盛则金病而水衰，故用麦冬五味以保肺而生津。｛肺为水之上源，火旺剋金，则金不能生水，麦味合人参生脉生津。｝用黄蘗以泻热而湿水，青皮平肝而破滞，当归养血而和阴，神麴化食而消积，升葛解肌热而升清。｛清气上升，能生津液，又风能胜湿。｝泽泻泻湿热而降浊，陈皮理气，甘草和中，合之以益气强脾，除湿清热也。｛李东垣曰，脾虚肺气先绝，故用黄耆闭腠理，止汗益气，脾胃既虚，阴火伤其生发之气，营卫大亏，血虚以人参补之，阳旺自能生阴血也，更加当归和血，又加黄蘗以救肾水，盖甘寒为火，火灭则心气得平而安也，心火乘脾，故用炙草泻火而补脾，少用恐滋满也，中满者去之，若腹中急痛急缩者，却宜多用，欬者去人参，为清浊相干，故以陈皮理之，长夏湿胜，故加二朮泽泻，上下分消其湿热也，湿胜则食不化，炒麴辛甘，青皮辛温，消食快气，五味麦冬人参，酸甘微寒，泻火热而益肺气，救庚金也，庚金大肠也，主津，医贯曰，有伤暑吐衄者，暑伤心，心虚不能生血，不宜过用寒凉以泻心，宜清暑益气，加丹皮生地犀角之类，盖暑伤心亦伤气，其脉必虚，以参耆补气，使能摄血，斯无弊也。｝本方除青皮泽泻乾葛，名黄耆人参汤。｛东垣｝治暑伤元气，长夏倦怠，胸满自汗，时作头痛。｛时痛时止，为内伤证。｝本方除白朮青皮麦冬五味，加茯苓、猪苓、柴胡、防风、羌活、连翘、知母，名补肝汤。｛东垣｝治阴汗如水，阴冷如冰，脚痿无力。
       生脉散〔保肺生脉，千金〕治热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而欬。｛肺主气，火热伤肺，故气短，金为火制，不能生水，故口渴，气少，故倦怠，肺主皮毛，虚故汗出，虚火乘肺故欬，李东垣曰，津者庚，大肠所生，三伏之时，为庚金受困，若亡津液，汗太泄，湿热亢甚，燥金受困，风木无制，故风湿相搏，骨节烦痛，一身尽痛也。｝人参、麦冬〔五分〕、五味子〔七粒〕此手太阴阴药也，肺主气，肺气旺则四脏之气皆旺，虚故脉绝短气也，人参甘温，大补肺气为君，麦冬止汗，润肺滋水清心泻热为臣，五味酸温敛肺，生津收耗散之气为佐，盖心主脉，肺朝百脉，〔百脉皆朝于肺。〕补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也，〔人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。〕夏月炎暑，火旺剋金当以保肺为主，清晨服此，能益气而祛暑也。｛李东垣曰，手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃，大肠主津，小肠主液，大肠小肠，受胃之阳气，乃能行津液於上焦，灌溉皮毛，充实腠理，若饮食不节，胃气不充，大肠小肠，无所禀气，故津液涸竭焉，又曰，脉者元气也，人参之甘，补元气，泻火热，麦冬之苦寒，补水源而清燥金，五味之酸以泻火，补庚大肠与肺金，又曰夏月加黄耆甘草服之，令人气力涌出，经疏曰，麦冬实足阳明胃经之正药。｝本方加陈皮、炙甘草、名五味子汤，蒸饼为丸，名补气丸，治肺虚少气，欬嗽自汗，本方加黄耆为君，甘草桔梗为佐，名补气汤，治气虚自汗怔忡，再加茯神、远志、木通、名茯神汤，治脉虚欬则心痛，喉中介介或肿。
         六一散〔利水泻火，河间，一名天水散〕治伤寒中暑，表里俱热，烦躁口渴，小便不通，泻痢热疟，霍乱吐泻，下乳滑胎，解酒食毒，偏主石淋。｛暑热皆阳邪，在表则发热，在里则泻痢，霍乱发疟，在上则烦渴，在下则便秘，或热泻，火气煎灼，精结成石，则为石淋。｝滑石〔六两〕、甘草〔一两〕为末，冷水或灯心汤调下。〔丹溪曰，泄泻及呕吐生薑汤下。〕中寒者，加硫黄少许。此足太阳手太阴药也，滑石气轻能解肌，质重能清降，寒能泻热，滑能通窍，淡能行水，使肺气降而下通膀胱，〔火退则肺气下降，故能生水而利小便。〕故能祛暑住泻，止烦渴而行小便也，〔小便利则大便实，而泻自止。〕加甘草者和其中气，又以缓滑石之寒滑也，加辰砂者，以镇心神，而泻丙丁之邪热，〔小肠为丙火，心为丁火。〕其数六一者，取天一生水地六成之之义也。｛故又名天水散，刘河间曰，统冶上下表里诸病，盖取其能通除上下三焦湿热也，然惟体盛湿多之人，宜服之以解暑利水，使湿热从小便出，若无热之人而多服此，则反耗其津液而转渴甚矣，又当服生脉散。｝本方加辰砂少许，〔清心〕名益元散，加薄荷少许，〔清肺〕名鸡苏散，加青黛少许，〔清肝〕名碧玉散，治同，本方加红麴五钱，名清六丸，治赤痢，〔赤属热，伤血分，红麴能调六腑之血。〕加乾薑五钱，名温六丸，治白痢，〔白属热伤气分，乾薑能散湿热之气。〕本方加生柏叶、生车前、生藕节、名三生益元散，治血淋，本方加牛黄治虚烦不得眠，本方除甘草加吴茱萸一两，名茱萸六一散，治湿热吞酸，本方除滑石，加黄耆六两，大枣煎，热服，名黄耆六一散，治诸虚不足，盗汗消渴。｛凡渴证防发痈疽，宜黄耆六一散，吞忍冬丸。｝

　　缩脾饮〔理脾清暑〕
　　清暑气，除烦渴，止吐泻霍乱，及暑月酒食所伤。砂仁、草果〔煨去皮〕、乌梅、甘草〔炙四两〕、扁豆〔炒研〕、乾葛〔二两〕此足太阴阳明药也，暑必兼湿，而湿属脾土，暑湿合邪，脾胃病矣，故治暑必先去湿，砂仁草果，辛香温散，利气快脾，消酒食而散湿，扁豆专解中宫之暑而渗湿。〔湿盛则津不生而渴。〕葛根能升胃中清阳而生津，〔风药多燥，惟葛根能生津。〕乌梅清热解渴，甘草补土和中。
　　消暑丸〔利湿清暑，海藏〕治伏暑烦渴，发热头痛，脾胃不利。半夏〔一斤醋五斤煮乾〕、茯苓、甘草〔半斤生用〕、薑汁糊丸，勿见生水，热汤下，有痰生薑汤下。此足太阴太阳药也，长夏炎蒸，湿土司令，故暑必兼湿，证见便秘烦渴，或吐或利者，以湿胜则气不得施化也，此方不治其暑而治其湿，用半夏茯苓行水之药，少佐甘草以和其中，半夏用醋煮者，醋能开胃散水，敛热解毒也，使暑气湿气俱从小便下降，则脾胃和而烦渴自止矣，局方取此名消暑丸，意甚深远，伤暑而发热头痛者，服此尤良，本方一两，加黄连二钱，名黄连消暑丸，治伏暑烦渴而多热痰。
　　大顺散〔温中散暑〕
　　治冒暑伏热，引饮过多，脾胃受湿，水穀不分，清浊相干，阴阳气逆，霍乱吐泻，脏腑不调。乾薑、桂、杏仁〔去皮尖〕、甘草、等分，先将甘草用白砂炒，次入薑杏炒过，去砂，合桂为末，每服二钱。此足太阳药也，〔从仲景太阳例药变用。〕夏月过於饮冷簌寒，阳气不得伸越，故气逆而霍乱吐泻也，脾胃者，喜燥而恶湿，喜温而恶寒，乾薑肉桂，散寒燥湿，杏仁甘草，利气调脾，皆辛甘发散之药，升伏阳於阴中，亦从治之法也，如伤暑无寒证者，不可执泥。｛中伤暑毒，阳外阴内，故治之多用暖剂，如大顺散，香薷饮之类，大蒜辛热通窍，故亦治之，然有阴阳二证，寒热不同，治当审慎，吴鹤臬曰，此方非治暑，乃治暑月饮冷受伤之脾胃耳。｝
　　五苓散〔暑湿相搏，方见利湿门〕治暑毒入心，发热大渴，小便不利，及暑湿相搏，自汗身重，渴者去桂加黄连。｛朱丹溪，滑伯仁，每疑暑病不当发汗，盖暑伤心，热伤气，汗为心液，汗多必致亡阳，惟用香薷饮，五苓散，利水之药，使暑气从小肠膀胱下降，则病易愈，而元气无损矣。｝
　　人参白虎汤〔太阳中暑，方见泻火门〕治太阳中暍，身热汗出，足冷恶寒，脉微而渴。
　　竹叶石膏汤〔伤暑发渴，方见泻火门〕治伤暑发渴脉虚。


       根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89），中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。
   

   1.先兆中暑　
         在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。

   2.轻症中暑
   

         除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热

，

         或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。

       3.重症中暑
        包括热痉挛、热衰竭和热射病。
        热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），也可以发生在腹部。

肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。

热痉挛也可为热射病的早期表现。
        热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多，常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，其征象为：大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心呕吐，体温高，可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。
      

         热射病是一种致命性急症，

         根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性热射病。劳力性者主要是在高温环境下内源性产热过多，多见于健康年轻疼，常见重体力劳动、体育运动（如炎热天气中长距离的跑步者）或军训时发病。高热、抽搐、昏迷、多汗或无汗、心率快，它可以迅速发生。其非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少（如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人），它可以在数天之内发生。其征象为：高热（直肠温度≥41℃）、皮肤干燥（早期可以湿润），意识模糊、惊厥、甚至无反应，周围循环衰竭或休克。此外，劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。