[原创]感染病中的水电解质紊乱与外感热病中相应证的融合

中西医融合观

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/08/30 00:38pm 第 1 次编辑]


        感染病中的水电解质紊乱与外感热病中相应证的融合
      摘 要：通过对感染病中水电解质紊乱与中医外感热病中误用汗、吐、下、火劫诸法及呕吐、腹泻所引起的诸阳虚证，诸四逆汤证的比较，认为水电解质丢失的早期、轻症与诸阳虚证一致；休克期与诸四逆汤证一致；真武汤证、苓桂术甘汤证与中度失盐失水伴低血钾，低血钠（排水障碍型低血钠状态）一致。
     主题词：感染  水电解质失调 中医学术发掘
     水电解质紊乱是感染病中经常发生的病理过程，感染发热、出汗、呕吐、腹泻、使用发汗剂以及第三腔隙积液是常见原因。中医外感热病学，特别是《伤寒论》中关于发热、出汗、呕吐、下利（腹泻）以及误用汗、吐、下、火劫诸法引起的变证、坏病等疾病过程中也必然包含着水电解质紊乱，只是没有象西医那样把水电解质紊乱抽出来专门论述，因此增加了相互融合的困难。在《伤寒论》中许多条文描述了汗、吐、下之后出现的临床表现与水电解质紊乱的临床表现相一致，演变过程相一致，现代临床治疗研究及药理研究证实相应方剂具有调节、纠正水电解质紊乱的作用，为中、西医在水电解质紊乱方面的融合提供了依据。
剧烈呕吐、腹泻可使大量胃肠液丢失，导致有效循环量的不足以及钠、钾等电解质丢失和酸碱平衡紊乱；高热、出汗、使用发汗剂同样会引起失盐失水，以上原因都会引起低血容量状态。当循环量锐减时，通过神经反射及一系列调整作用，使交感神经兴奋、外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾、胃肠等）小血管收缩、缺血，临床上表现为心率加快，脉搏尚有力，尿量锐减，皮肤苍白、发绀，四肢发凉恶寒，四肢肌肉运动不利、拘急，胸、腹部不适、烦燥等症状，这是休克代偿期的表现。《伤寒论》中由于误用汗、吐、下或呕吐、下利之后出现的诸阳虚证，如20条，其人恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸；21条、22条，脉促、胸满、微恶寒；29条，心烦，微恶寒，脚挛急，61条，昼日烦躁，不得眠，夜而安静等都符合低血容量休克代偿期的表现。
     当低血容量状态伴高血钠时，主要表现为口渴及“三少一高”：唾液少（烦渴、口干）、汗少（皮肤干燥）、尿少和尿比重高。严重者表现出精神症状及高热、昏迷（脑细胞缺水）。《伤寒论》中71、72、73、156、385诸条所描述的汗后及下利后出现的脉浮、小便不利、汗出而渴、烦渴等五苓散证；26、118、169、222诸条，大汗出后大烦，渴不解，脉洪大，舌上干燥而烦，身热而渴、渴欲饮水数升，口干舌燥等白虎加人参汤证都包含低血容量高血钠状态。
     低血容量状态往往与低血钠，低血钾相伴发生，其临床表现依发病快慢及严重程度而异。急性钾、钠、钙、氯化物的丧失可引起肌肉痉挛，多见于腓肠肌和腹直肌。急性失钾会引起心率紊乱，如期前收缩、心动过速、传导阻滞等。严重者可引起肌肉无力，一般从下肢股四头肌开始，表现为站立不稳，无力易跌倒，直至瘫痪。若同时血容量减少10%~25%时可出现体位性低血压。《伤寒论》中29条述脚挛急（腓肠肌痉挛）用芍药甘草汤；64条，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者（心率紊乱）用桂枝甘草汤；65条，其人脐下悸（腹直肌痉挛、跳动）欲作奔豚的苓桂甘枣汤证；66条，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇的苓桂术甘汤证（中度失水，体位性低血压，低血钠，低血钾状态）；160条，眩冒，经脉动惕者，久而成痿（低血钾性瘫痪）都与不同程度的低血容量低血钾低血钠状态相一致。低血容量低钠状态不仅见于呕吐、腹泻、发汗之后，也见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等，两者同属排水障碍型低钠血症血容量过低状态。排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。
      除了以上临床类型外，失盐失水还会引起胸闷、胸痛、烦燥、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等神经系统及消化系统非器质性病变，与《伤寒论》中76~81条诸栀子豉汤证所描述的虚烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，烦热，胸中窒，心中结痛、心烦腹满、卧起不安等描述相一致。
     当血容量进一步减少则会出现休克，《伤寒论》中诸四逆汤证具有休克早期向休克期进展的典型表现，如29、353、354、358诸条所描述的内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶塞，大下利而厥冷，发热、恶寒、四肢拘急，手足逆冷的四逆汤证；385条，“恶寒脉微而复利，利止亡血也”的人参四逆汤证，其临床表现与冷休克一致。314、315、317诸条所述的里寒外热、手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，下利脉微，利不止，厥逆无脉等符合暖休克的临床表现。390条吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者通脉四逆加猪胆汁汤主之，符合暖休克发展为冷休克的表现。其他如“利止脉不出”，汗止而发热等都是机体严重脱水，胃肠道消化腺及汗腺停止分泌的结果，符合休克难治期的临床表现。中医也认为“今利自止，非属阳复，是利无可利而利止”，“吐已下断，并非阳复佳兆，乃无物可吐而自己，无物可下而自断，是为阳气阴液俱竭的危俣”。
水电解质紊乱的治疗：中西医的原则是一致的、中医没有输液技术，在降温等病因治疗（如白虎加人参汤）的同时只能采用经胃肠道补液的方式，其他如对症治疗及抗休克均有相应方剂。
      轻度脱水，一般采用消化道补充。如71条，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。59条大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。温病条辨12条所述的雪梨浆、五汁饮等相当于水果汁、葡萄糖水等。这些原则及方法与现代医学一致。
中度脱水往往伴有低血钠、低血钾，即排水障碍型低钠血症低血容量状态，所用方剂如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。以真武汤为例，现代药理研究证实，真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。白术、生姜能增加胃液分泌。附子具有强心作用，配白术增加血液循环。白芍（赤芍）也具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。五苓散对水电解质代谢有调整作用[5]。说明这一类温阳化水的方剂是通过加强消化系统的吸收功能，增加血液循环的运转功能及利尿作用共同完成对水电解质平衡的调整，这与现代医学中利尿剂的作用机理不同。这类方剂既能通过加强消化吸收功能，促进水盐吸收并通过增加循环及利尿功能治疗低血钠、失水状态，又能使第三腔隙的积液吸收并通过增加循环及利尿功能使第三腔隙的水液消退。所以这类方剂能够治疗排水障碍型低钠血症低血容量状态。
     另外，中药均经煎煮服汤，有时加有糯米或米汤，在肠药的同时每日可经消化道补充500~1000ml液体。五苓散用法中尚有以白饮（米汤）和服，多饮暖水的记载，这都是经消化道补盐补水的方法。
     当休克发生时用诸四逆汤，复方研究表明四逆汤有如下作用：强心作用……抗休克作用，诸四逆汤的抗休克作用报道甚多，不赘述。
    其他对症治疗如芍药甘草汤“对中枢性或末梢性肌肉痉挛及因痉挛引起的疼痛均有效果”，栀子豉汤，现代药理研究证明：本方药物的解热、镇静、抗菌、发汗以及健胃助消化作用为本方治疗身热懊憹、胸脘痞满，以及虚烦不得眠诸证的药理学基础。

         

印东杰

........ok......中西医的原则是一致的

胡来元

加油。。

中西医融合观

思绪万千

胡来元

思